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Méthodes de cartographie / gestion des risques

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2009 - L'exemple de l'analyse de deux incidents.

03/09/2015

Roussel P, Moll MC, Lassale B., Ragni J.   Analyse d’un incident de la chaine transfusionnelle et gestion du retour d’expérience Transfusion Clinique et Biologique  16.4, 2009, 407-422

Résumé

L’analyse des incidents ou accidents fait partie de la pratique médicale, tant l’enjeu est important en termes de retour d’expérience et d’amélioration de la sécurité des soins. La mise en œuvre intégrée de cette pratique repose sur un système à quatre dimensions, stratégique (politique institutionnelle), culturelle (culture de sécurité), structurelle (organisation et ressources dédiées) et technique (méthodes et outils). Une illustration est apportée par deux cas pratiques en montrant l’enchaînement des séquences allant de la sélection de l’événement  à analyser à la conception du plan d’action. Au-delà de la cause apparente et immédiate, les méthodes d’analyse présentées (Alarm, arbre des causes) favorisent une analyse approfondie et l’identification des divers facteurs contributifs (causes profondes) expliquant les événements. La place et les modalités du retour d’expérience sont évoquées.

Mon avis

Pédagogique pour guider ceux qui se mettent à l’analyse des incidents.