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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

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2015 - Analyse facteurs humains des never-events chirurgicaux

28/10/2015

Thiels, C., Mohan Lal T., Nienow J., Pasupathy K., Blocker R., Aho J., Morgenthaler T., Cima R., Hallbeck S., Bingener J.  Surgical Never Events and Contributing Human Factors. Surgery 158, no 2 (1 août 2015): 515 21.

Résumé

Aux USA, medicare-medicaid  ne rembourse plus depuis 2009 une série ‘d’erreurs qui n’auraient jamais dû arriver” (never-events). L’étude considère un volume d’1,5 million de procédures chirurgicales réalisées depuis l’introduction de ce non remboursement par l’état (2009-2014). 69 EIG  ont été repérés dans la base Medicare  et analysés en termes  de facteurs humains contributifs à leur survenue en utilisant une classification inspirée des travaux de Jim Reason (Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). L’analyse liste au total 628 éléments facteurs humains contributifs. Sur ces 628, la moitié correspondait à des facteurs cognitifs individuels, 36 étant dus à des biais de confirmation et 36 à des manques de compréhension. Les facteurs cognitifs et la gestion d’équipes pourraient être améliorés.

Mon avis

Mon avis : anecdotique sur la méthode, mais une évidence de plus de la fréquence ridicule de ces never events en comparaison d’autres problèmes bien plus importants de sécurité (69 pour 1,500 000 actes, soit 1 pour 21300 actes, en sachant que les corps étrangers oubliés représentent plus de la moitié de cette cohorte et ont un niveau de sévérité (très) bas.