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2007 - Erreurs de site /erreurs de procédures en OPH

20/08/2015

Simon J., Ngo Y. Khan S., Strogatz D., Surgical confusions in Ophtalmology,  Arch.Ophtalmology, 2007, 125 (11) 1515-1522

Résumé

Etude rétrospective sur 106 erreurs de site en OPH enregistrées pour 42 dans les bases assurances, et pour 64 dans la base de signalement de l’état de NY.
La confusion la plus habituelle (67 cas) concerne l’implantation du mauvais implant. L’erreur d’œil concerne 15 cas, erreur d’œil pour l’anesthésie (8), et le mauvais implant cornéen (2°.  L’utilisation d’un protocole universel de check list aurait évité 85% des erreurs.

Mon avis

Un domaine très exposé avec des organes pairs et beaucoup d’implants. Le texte propose une analyse de chaque cas avec identification des causes (la plupart organisationnelles) et descriptions des conséquences pour le patient.