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2008 - Reconsidérer les procédures après 2 erreurs de sites sur des blocs

20/08/2015

Stanton M., Tong Ngok S., Liguori G., Edmonds , A New Approach to Preanesthetic Site Verification After 2 Cases of Wrong Site Peripheral Nerve Blocks, Reg Anesth Pain Med 2008;33:174-177

Résumé

Le papier discute le bénéfice d’une vérification du site plus formelle après la survenue de 2 cas successifs de blocs de mauvais côté dans le même service en 2003.  Deux causes semblaient récurrentes : un vérification superficielle du côté, et un délai trop long entre la vérification du côté et le début du bloc. Ces deux causes ont conduit à redéfinir les procédures pour atténuer le risque, en diminuant le temps entre vérification du côté  et bloc et aussi en intégrant mieux le marquage du site par le chirurgien.

Mon avis

Une forme de RMM appliquée à un service. Informations limitées.