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2017 - Analyses de causes racines : pas aussi efficace que prévu

17/03/2017

Kellogg K. M., Hettinger Z., Shah M., Wears R., Sellers C., Squires M., Fairbanks R.. Our Current Approach to Root Cause Analysis: Is It Contributing to Our Failure to Improve Patient Safety? BMJ Qual Saf, February 2, 2017, bmjqs-2016-005991.

Résumé

Etude multicentrique évaluant le bénéfice de 302 analyses de causes racines (Root Cause Analysis, RCA) réalisées sur une période de 8 ans. Les effets indésirables (EI) en cause étaient divers. Sur ces 302 analyses, 106 ont donné lieu à 731 propositions de solutions (à noter que dans 38,6% des cas où avaient été proposées  des solutions, ces solutions étaient en rapport avec un décès): Parmi les solutions,  on retrouvait  la formation (20 %), des modifications de procédures (19,6 %), ou des renforcements des règles (15,2 %).

Les auteurs constatent que plusieurs types d’EI se sont répétés malgré ces préconisations. Les auteurs  concluent à la nécessité d’améliorer les analyses de causes racines.

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