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Taxonomies / classifications des erreurs médicales

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2008 - Signalement des erreurs en médecine générale

28/08/2015

Makeham MA, Stromer S, Bridges-Webb C, Mira M, “et al.” (2008) Patient safety events reported in general practice: a taxonomy, Qual Saf Health Care.17(1): 17-53

Résumé

Constat fait qu’il existe peu d’études et de taxonomies utilisables.

Proposition pour tester une nouvelle taxonomie appelée TAPS Threats to Australian Patient Safety. TAPS utilise une distinction primaire entre les erreurs inhérentes au processus de soin et les erreurs inhérentes à la connaissance/ compétence des acteurs ;

84 généralistes sélectionnés au hasard sur un échantillon de 320, représentatifs de 4666 généralistes travaillant en nouvelles Galles (New South Wales) ;

Méthode : signalement d’évènement volontaire et anonyme dans leur activité journalière pendant  un an ;

Au total 433 erreurs médicales analysées.

Taxonomie proposée avec un raffinement en trois niveaux :

Au premier niveau, on retrouve la distinction entre erreurs liées au système de santé (69,5% !) Vs erreurs  liées aux compétences (30,5%) ;

Au deuxième niveau, on trouve la distinction sur les domaines des erreurs ; par exemple, les 69,5% d’erreurs du système de santé sont répartis en 5 sous classes  (système, communication, médicaments, analyses complémentaires et autres traitements) et les 30,5% d’erreurs de compétence sont répartis en 2 sous classes : diagnostic et gestion du patient ;

Au troisième niveau, on retrouve 35 descripteurs des thèmes précédents ;

Mon avis

Une classification qui reprend les idées sur compétences techniques et compétences non techniques. On retrouve aussi la classique répartition des causes : 33% liées aux compétences, 66% liées au système et à l’organisation. Bon papier.