Revue de presse - Janvier 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : 4 initiatives pour reconcevoir les soins avec une approche plus centrée patient, le taux de médecins et internes étrangers aux USA, la nécessité de réviser le modèle de la Qualité et de la Sécurité...                                       

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 31/12/2018

4 belles initiatives pour reconcevoir les soins avec une approche centrée sur le patient

On parle beaucoup de soins centrés sur le patient et de méthodes pour progresser dans ce sens mais la réalité reste hétérogène, voire confuse.

Ces auteurs US proposent, à partir d’exemples, de baliser les points les plus importants.
Ils partent d’abord du constat que l’idée d’être centré sur le patient peut se décliner sur un continuum avec trois paliers, qui vont de (a) simplement optimiser ses pratiques actuelles jusqu’à (b) l’adoption d’innovations facilitantes qui viendraient créer des services en plus de ce qui est fait aujourd’hui et, ultimement, (c) adopter une vraie transformation organisationnelle.

L’article propose quatre exemples de démarches réussies :

  • Un premier exemple de palier 2 : la Clinique Virgina Mason de Kirkland voulait augmenter la réactivité des services offerts pour le patient, le flux de patients, tout en réduisant la charge de travail des médecins généralistes. On est là typiquement dans une démarche de Lean management. Le travail des médecins a été observé pendant 3 jours, leur temps passé à chaque tâche, les interruptions, etc. Le nouveau programme a conclu (a) au bénéfice d’un assistant médical pour gérer le travail annexe du médecin sur les dossiers médicaux,  et au bénéfice d’un lieu et d’une organisation spécifiquement pour la préparation et la gestion post consultation des dossiers des patients de la file d’attente active du jour. Les résultats ont été plébiscités par les médecins et les patients.
  • Un autre exemple vient de l’hôpital de Toronto, qui vient de décider de procéder à 25% de ses soins par télémédecine ou autres solutions à distance. Les soins reversés dans cette modalité sont testés par petits groupes de patients pour ne garder que ceux qui sont fortement soutenus à la fois par les patients et les professionnels. L’approche est forcément itérative, mais là encore couronnée de succès.
  • Un troisième exemple vient de la Mayo clinique qui a fait un pas de plus par rapport aux exemples précédents et essaie de transformer carrément son approche de soins primaires. Le projet a fait appel à des designers, et une analyse du besoin des patients, puis par des essais locaux en zones rurales. Ces premières analyses ont notamment permis de noter que les professionnels de santé travaillent mal en équipe, sont peu coordonnés, et que la demande d’aide des patients est plus sociale que clinique. Le nouveau modèle s’est attaché à construire un partenariat entre associations citoyennes et professionnels de santé, impliquant les professionnels dans ces associations sous l’égide de coordinateurs. La notion même d’équipe médicale a varié dans le temps pour répondre idéalement aux besoins patients.
  • Un quatrième exemple, porté par une assurance privée US (Penn Medicine), part du constat que les patients affiliés à l’assurance venaient excessivement aux urgences pour des ‘babioles’, en pensant contourner ainsi les délais de rdv en médecine générale jugés trop longs, surtout quand ils dépassent 1 jour ouvert. Un nouveau service multi-média (audio, web) ouvert 24/24 très réactif a été installé au profit de la population et des professionnels de santé pour réaliser une écoute préalable du besoin de consultation, et une orientation immédiate vers le bon endroit et le bon professionnel. Là encore les résultats montrent une très grande satisfaction des patients et des professionnels.

Bhattacharyya, O., Blumenthal, D., Stoddard, R., Mansell, L., Mossman, K., & Schneider, E. C. (2018). Redesigning care: adapting new improvement methods to achieve person-centred care. BMJ Qual Saf, bmjqs-2018.
https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/early/2018/09/21/bmjqs-2018-008208.full.pdf

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Près de 20% de médecins et 60% des internes aux USA sont étrangers

Le nombre de médecins de nationalité étrangère exerçant aux USA a augmenté régulièrement et rapidement ces dernières années.

Les médecins étrangers installés ou en poste hospitalier - toutes spécialités confondues- en fin 2016 dépassait 20% du total des médecins exerçant aux USA.

Les internes et chefs de cliniques étrangers en poste aux USA étaient encore plus nombreux puisqu’ils occupaient presque 60% de tous les postes ouverts aux USA en 2016.

Les auteurs n’hésitent pas à dire que le système de santé US s’effondrerait sans cette compétence étrangère.

Ces chiffres peuvent être comparés au contexte français, qui estime la proportion de médecins exerçant en France avec un diplôme non français à 11,5% environ du total des médecins exerçant en France (Source Le Monde 2017). On notera que le calcul du chiffre français n’est pas l’exacte équivalence du calcul du chiffre US puisqu’il inclut certains médecins de nationalité française qui ont un diplôme non national (mais souvent européen et reconnu).

Patel, Y. M., Ly, D. P., Hicks, T., & Jena, A. B. (2018). Proportion of Non–US-Born and Noncitizen Health Care Professionals in the United States in 2016. JAMA, 320(21), 2265-2267.
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2717463

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Le vieillissement massif de la population exige une révision profonde du modèle de la Qualité et de la Sécurité

Deux articles de réflexions sur la réforme du modèle de qualité et sécurité en santé écrits par 4 spécialistes mondiaux du domaine, sous l’égide de l’ISQUA (International Society for Quality in Healhcare).

Le vieillissement massif des populations, ajouté aux stratégies médicales préventives chez les plus jeunes qui en font de nouveaux patients chroniques, résulte dans une augmentation rapide des patients dans les nations (+20% en 15 ans, et cela devrait continuer jusqu’en 2050, atteindre et dépasser +30%). Aucun système de santé n’est prévu pour un tel afflux de patients, ni en termes d’organisation ni en termes de capacité financière. Les solutions sont partout les mêmes : réserver l’hôpital aux stricts passages aigus (qui augmentent par le nombre plus grand de patients), raisonner en parcours, et garder au maximum les patients à domicile avec une couverture territoriale de proximité (y compris par la télémédecine et les outils de la révolution digitale) par les spécialistes hospitaliers pour ce qui concerne les consultations et le suivi chronique.

Cette évolution impacte durablement les modèles de Qualité et de Sécurité (Q&S) développés depuis 100 ans. La réforme de ces modèles doit toucher à trois points de fond : (a) convertir l’hôpital aigu d’un modèle actuel de séjour vers un modèle de flux ; presque tous les standards Q&S sont à revoir dans ce contexte et dans celui des parcours de soins qui supposent des interfaces successifs  entre professionnels (b)  établir un partenariat de soin durable avec les patients, familles et aidants comme co-acteurs de leur santé et de leur sécurité (particulièrement à domicile) et ré-écrire les standards Q&S existants pour être compréhensibles et utilisables par ces non professionnels, (c) revoir l’ensemble de l’évaluation de la Q&S, et particulièrement la certification ; on devra notamment veiller à deux avancées très difficiles  (a) quitter l’évaluation / certification des établissements vus comme des entités isolées, et évaluer plutôt des parcours, et même sans doute des cohérences d’offre de soin et de qualité au niveau des territoires de santé, (b) inclure dans l’écriture des standards Q&S, et leur interprétation, la valeur idéale (comme on le fait aujourd’hui) , mais aussi la valeur minimale acceptable (comme on ne le fait pas). Cette valeur acceptable minimale (barre min) est justement celle que l’évaluation /certification devra prendre en compte, éventuellement avec l’idée de bundles et de pondération réciproque des exigences y compris au niveau des territoires. Mieux vaut des règles claires et simplifiées effectivement démontrables en matière de qualité et sécurité que des règles idéales suivies par très peu d’hôpitaux, tous les autres étant en dérogation floue sur ce qui est acceptable ou non.

Amalberti R., Vincent C., Nicklin W., Braithwaite J.; Coping with more people with more illness. Part 1: the nature of the challenge and the implications for safety and quality, International Journal for Quality in Health Care, mzy235, First published December 2018 https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy235 

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Braithwaite J., Vincent C., Nicklin W., Amalberti R.; Coping with more people with more illness. Part 2: new generation of standards for enabling healthcare system transformation and sustainability, International Journal for Quality in Health Care, mzy236, 2019, First published December 2018  https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy236 

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Un secrétaire pour aider à remplir les dossiers électroniques des patients pendant la consultation de médecine générale

L’adoption massive des dossiers électroniques n’a pas supprimé -loin s’en faut- les temps à dédier pour rentrer de l’information sur ces dossiers, à compléter toutes les rubriques, y compris pendant la consultation. Ce temps est en général doublement au détriment de la communication avec le patient : il ralentit l’échange et se pratique dos tourné sur l’écran.

L’étude US a testé de la mi 2016 à la mi 2017 avec 18 généralistes participants appartenant à deux gros cabinets de médecine générale, l’utilisation d’assistants qui saisiraient l’information pendant que le médecin continue à dialoguer avec le patient.
Chaque médecin était randomisé dans deux groupes, l’un avec assistant, et l’autre sans assistant, et alternait cette posture après 3 mois (chaque médecin était son propre sujet contrôle sur la durée totale de 6 mois). A la fin de chaque période (avec ou sans assistant) le médecin complétait un questionnaire de 6 questions et les patients faisaient de même après chaque consultation avec assistant.

Résultats : Les périodes avec assistants ont réduit très significativement le temps de travail des médecins pour la mise à jour des dossiers médicaux effectués hors heures ouvrables (presque une heure de moins par jour de semaine, et autant le week-end). Le plaisir de travailler a été également jugé plus grand dans cette configuration avec assistant, à la fois pour le médecin et pour les patients (61,2 % de jugements positifs contre 2,6 % de jugements négatifs). Enfin, sans surprise, les notes dans les dossiers étaient plus complètes.
L’étude ne parle pas du coût de la mesure…

Mishra, P., Kiang, J. C., & Grant, R. W. (2018). Association of medical scribes in primary care with physician workflow and patient experience. JAMA internal medicine, 178(11), 1467-1472.

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Prendre en compte les données sociales des patients pour corriger les injustices dans le paiement à la performance des hôpitaux

Étude observationnelle des résultats de Medicare sur le paiement à la performance des hôpitaux américains :

Ce système US de paiement à la performance (par bonus et malus) de la Qualité se base sur des données corrigées par les éléments cliniques des patients (leur pathologie) mais pas sur les caractéristiques sociales de ces patients  (niveau de pauvreté, difficultés sociales associées de plusieurs ordres - emploi, foyer familial, etc... - (nda ; c’est pareil en France).

L’étude a été conduite a posteriori sur les données 2013-2015 et a cherché à quantifier ce facteur social dans les données de réhospitalisations après 30 jours .
Pour mémoire, la réhospitalisation à 30 jours est un critère du paiement à la performance de Medicare qui joue uniquement en malus.

On a alors comparé les résultats obtenus sans prendre en compte ce critère social dans la correction des données (et des paiements)  - ce qui correspond au calcul actuel - avec les résultats si ce critère social était pris en compte.

Résultats : 1.169.014 admissions de patients incluses dans l’étude (2215 hôpitaux), dont 1.003.664 bénéficiant de Medicare ; 41,5 % d’hommes, Moyenne d’âge 79,9 ans.
L’inclusion de critères sociaux abaisse la variabilité entre hôpitaux de 9,6 % (réduit la disparité) et réduit significativement les malus du paiement à la performance imposés aux hôpitaux recevant ces patients.

Le critère de pénalité sociale est même reconnu comme plus important en matière d’effet sur la réhospitalisation que les caractéristiques cliniques propres des patients.
L’étude confirme que les ajustements pour les paiements à la performance sur qualité et sécurité doivent s’attacher à réduire les inégalités des hôpitaux placés dans des bassins de populations socialement très défavorisés.

Roberts, E. T., Zaslavsky, A. M., Barnett, M. L., Landon, B. E., Ding, L., & McWilliams, J. M. (2018). Assessment of the effect of adjustment for patient characteristics on hospital readmission rates: implications for pay for performance. JAMA internal medicine, 178(11), 1498-1507.

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Quels facteurs affectent la confiance des patients dans leur médecin ?

Ces auteurs coréens ont étudié, par questionnaire adressé à un panel représentatif de 1 000 citoyens coréens entre août et septembre 2016, les éléments qui peuvent augmenter ou perturber la confiance du patient dans son médecin.

Les résultats montrent que les avis les plus négatifs en termes de confiance sont le fait des femmes, et sont plus globalement associés à un fort niveau de stress,  des peurs médicales, une faible opinion sur sa propre santé avec des facteurs à risques mal assumés (tabac, etc...), et une opinion négative sur le système de santé qui fait d’ailleurs préférer à beaucoup de coréens la médecine orientale (10 % du volume de toutes les consultations) à la médecine allopathique. Les personnes qui fréquentent le milieu médical (hospitalisation notamment) ont plutôt une plus grande confiance à l’égard des professionnels, mais le fait de ne pas être en mesure d’obtenir un rendez-vous ou une prise en charge ne change pas les résultats. Au bilan, ce sont donc plutôt des perceptions subjectives partagées par la société qui impactent négativement la confiance au médecin, plutôt que l’expérience à proprement parler du système médical.

Kim, A. M., Bae, J., Kang, S., Kim, Y. Y., & Lee, J. S. (2018). Patient factors that affect trust in physicians: a cross-sectional study. BMC family practice, 19(1), 187.

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Revue de littérature sur l’éducation thérapeutique à l’autogestion médicale des patients chroniques

Revue de littérature de tous les articles publiés depuis 2013 à la suite des recommandations émises par la WONCA sur comment aider par l’éducation thérapeutiques les patients chroniques à s’autogérer dans leur prise en charge. 7 533 articles inclus au départ, mais seulement 2 pertinents après lecture. Ces deux articles utilisent une approche randomisée, et ils montrent tous les deux que les patients atteints de diabète et de lombalgies chroniques améliorent leur prise en charge après le suivi d’une éducation thérapeutique. C’est tout de même une littérature très (trop) restreinte pour en tirer des conclusions définitives.

Rochfort, A., Beirne, S., Doran, G., Patton, P., Gensichen, J., Kunnamo, I., ... & Collins, C. (2018). Does patient self-management education of primary care professionals improve patient outcomes: a systematic review. BMC family practice, 19(1), 163.

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Faible pertinence et risque de surdiagnostic associés aux mammographies chez les femmes de 40 à 74 ans

Les autorités canadiennes, comme le reste du monde, reviennent sur les suites à donner aux constats internationaux convergents basés sur des milliers de données qui décrivent une faible pertinence médicale et un sur-risque de faux diagnostic invalidant, associées aux pratiques de mammographies systématiques de surveillance du risque de cancer du sein.

Ce type de surveillance par mammographie systématique s’associe à une modeste réduction de la mortalité des cancers du sein chez les femmes âgées de 40 à 74 ans. Mais ce très faible gain est annulé, et même totalement inversé pour les femmes de moins de 50 ans si l’on prend en compte le risque lié aux faux/sur-diagnostics, aux explorations et thérapeutiques agressives inutiles, et aux séquelles physiques et psychologiques qui sont associées à ces faux positifs. On dispose donc maintenant d’évidences suffisantes pour proposer un choix éclairé aux femmes de moins de 50 ans pour faire - ou ne pas faire - ces examens de dépistage. Et on sait que majoritairement, les femmes informées de moins de 50 ans décident de ne pas le faire. La même information pour les femmes de plus de 50 ans peut conduire à un choix moins tranché, qui dépendra des préférences et des valeurs personnelles de chacune.

Évidemment, ces approches n’ont de sens qu’à la condition de passer du temps avec les patientes dans le processus de décision éclairée et partagée. C’est le cœur de la recommandation canadienne.

Klarenbach S., Sims-Jones N., Lewin G., Singh H., Thériault G., Tonelli M., Doull M.,  Courage S.,  Jaramillo Garcia A., Thombs B.  for the Canadian Task Force on Preventive Health Care Recommendations on screening for breast cancer in women aged 40–74 years who are not at increased risk for breast cancer CMAJ 2018 December 10;190:E1441-51. doi: 10.1503/cmaj.180463

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Jusqu’où laisser l’accès aux patients à des soins non optimaux ? Un dilemme croissant…

Un article qui s’inscrit dans une nouvelle ligne de littérature sur la sécurité des soins qui se veut pragmatique et cherche à composer avec une offre de soins qui n’est pas nécessairement idéale en matière de sécurité.

Le constat part des pays du tiers monde avec des maternités qui ne suivent pas – loin s’en faut - tous les standards de Qualité et Sécurité. Les difficultés sont multiples : manque de personnels qualifiés, manque de matériel médical, absence de suivi d’indicateurs et d’informations pour les patients, et même cloisonnement des dons qui souvent entretiennent un espace de l’hôpital ultra moderne sans possibilité d’échanger avec les autres secteurs collatéraux totalement déprivés.

La question pragmatique qui se pose est de dépasser ce constat si souvent répété, et de délivrer le meilleur soin avec la réalité locale et des ressources limitées existantes sans viser une impossible conformité aux meilleurs standards. C’est vraiment une nouvelle manière d’approcher la question de la Qualité et Sécurité.

L’OMS développe à cet effet un programme de partenariat avec les pays Africains et 20 hôpitaux cibles dans plusieurs pays.

Des orientations et des recherches sont en cours pour améliorer la sécurité, en tout cas ne pas la détériorer, dans ces conditions d’exercices chroniquement dégradés.

On notera ironiquement que ces conditions dégradées chroniques de soins sont aussi, même si c’est sans doute à un degré moindre, les conditions que l’on rencontre de plus en plus en Europe dans nos hôpitaux. Les études peuvent donc se mutualiser au niveau mondial sur ce nouveau registre. Plusieurs pistes sont ouvertes, où la première condition est de regarder la réalité en face, et de dépasser les tabous pour donner les clés d’une formation et d’une médecine qui ne fonctionnerait à un niveau idéal et optimal mais tout de même encore suffisante, suboptimale et sûre pour nos patients.

Wu A. What good is access to unsafe care? A developing dilemma, Journal of Patient Safety and Risk Management, First Published December 7, 2018 Editorial https://doi.org/10.1177/2516043518818330

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