Revue de presse - Décembre 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : la formation d'équipes (le ratio coût-bénéfice de la pratique du CRM Santé), les enfants anglais de moins de 18 ans qui donnent des soins à domicile au profit d'une autre personne, la situation pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.

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Auteur : Pr René AMALBERTI / MAJ : 21/11/2019

La formation d’équipe : super ratio coût-bénéfice de la pratique du CRM santé dans les hôpitaux

La formation au Crew-Resource Management (CRM) se pratique de plus en plus dans les hôpitaux pour améliorer la Qualité et la Sécurité des soins en équipe.
Cet article présente le retour sur investissement d’un programme américain ayant institué le CRM en routine. Le coût inclus la formation elle-même, les immobilisations du personnel rémunérées, y compris le temps des facilitateurs et leaders.

Le bénéfice est estimé en termes de réduction de la fréquence des EIG évitables, et de leurs coûts.

L’analyse porte sur la période juillet 2010-Juillet 2013, avec 3000 professionnels formés dans 12 structures, avec un coût total estimé à 3,6 millions de $. La réduction du nombre d’EIG évitable est estimée à 25,7%, ce qui correspond à un coût évité entre 12,6 et 28 millions de $. Les auteurs concluent à un ratio coût-bénéfice très rentable de ces formations CRM.

Moffatt-Bruce, S. D., Hefner, J. L., Mekhjian, H., McAlearney, J. S., Latimer, T. R. M., Ellison, C., & Scheck, A. M. (2019). What Is the Return on Investment for Implementation of a Crew Resource Management Program at an Academic Medical Center?. American journal of medical quality 34(5), 502-508.

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7% des enfants anglais de moins de 18 ans donnent les soins à la maison au profit d'une autre personne

Un jeune soignant est défini par le code anglais des enfants et famille (loi 2014, Section 96) comme une personne de moins de 18 ans (5ans-17 ans) qui réalise des soins médicaux au profit d’une autre personne, par contrat ou bénévolement. Une revue de situation datée de 2018 avait demandé à un panel représentatif de 925 enfants anglais s’ils donnaient des soins, et si oui, lesquels et à qui.

Le résultat montre qu’environ 7% de ces enfants ont répondu oui, donnant des soins significatifs à la maison à un parent.

Sur les 177 enfants ayant accepté de répondre dans le détail, 32% délivrent des soins d’un niveau technique exigeant, et 9% donnant même des soins très techniques et complexes. Les résultats montrent que la personne bénéficiant des soins est le plus souvent la mère (46%), et c’est le plus souvent pour des pathologies invalidantes physiques (35%) suivies de près des pathologies mentales

Philip Darling, Neil Jackson, Chris Manning Young carers: unknown and underserved  British Journal of General Practice 2019; 69 (688): 532 533. DOI: 10.3399/bjgp19X706121

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La simulation pour améliorer la qualité et la sécurité des soins : du potentiel, mais un résultat encore discutable

On lit çà et là des résultats très en faveur de la simulation pour améliorer la qualité des soins. Mais dans la réalité, la plupart de ces publications sont pleines de biais (pas de groupe contrôle, une attribution du bénéfice clinique de l’amélioration à la seule simulation souvent excessive, centrée sur la mesure de la formation plus que sur celui du résultat clinique à distance dans le service, etc.)

Alors, que faire pour mieux prouver l’efficacité de l’outil simulation que chacun s’accorde à juger très valable : sans doute concevoir des programmes qui se concentrent sur des vraies priorités de domaines à améliorer en qualité, qui débordent la simulation et sont vraiment guidés par les cibles d’amélioration du fonctionnement de l’équipe en situation réelle (dans le service), et des cibles cliniques qui ne se limitent pas au plus évident, au plus immédiat, et au plus directement mesurable. Pour le dire autrement, on ne peut pas prétendre évaluer correctement le bénéfice de la simulation sans l’intégrer dans un processus beaucoup plus élargi dans l‘espace, le temps, et le contenu.

Brazil V, Purdy EI, Bajaj K Connecting simulation and quality improvement: how can healthcare simulation really improve patient care? BMJ Quality & Safety 2019;28:862-865.

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Consultations injustifiées aux urgences : dimensions économiques et géographiques en France

Un article dans le BMJ écrit par une équipe Française sur les accès injustifiés aux urgences qui sont estimés entre 20 et 40% du total des demandes.

L’analyse a été faite sur la base nationale des consultations aux urgences en juin 2013 en prenant en compte la région, les caractéristiques patients, et celles des urgences.

48711 patients inclus (>15 ans) dans 734 services d’urgences. Les consultations ont été évaluées par trois mesures : la prise en charge pour les soins, l’appréciation du médecin sur la justification de la consultation, et le jugement du médecin sur le fait que le patient aurait pu, ou pas, être pris en charge en médecine générale.

29407 patients finalement évalués, avec entre 13,5 et 27,4% de consultations inappropriées.  Le caractère approprié augmente avec l’âge du patient et sa distance entre lieu de vie et urgences (>10kms). Le caractère inapproprié est surtout associé à l’absence de mutuelle, aux patients CMU, et aux patients ayant des symptômes déjà présents depuis plusieurs jours. Il n’y a par contre aucun lien avec la région géographique.

On a donc un lien assez fort de ces consultations inappropriées avec les dimensions socio-économiques des patients. Mais du coup, on peut aussi se demander s’il s’agit de conditions vraiment inappropriées…puisqu’il n’y a peut-être pas d’autre choix d’accès aux soins pour ces patients.

Naouri D, Ranchon G, Vuagnat A, Schmidt J., El Khoury C., Yordanov Y.l Factors associated with inappropriate use of emergency departments: findings from a cross-sectional national study in France BMJ Quality & Safety  Published Online First: 30 October 2019. doi: 10.1136/bmjqs-2019-009396

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Le mauvais slogan du ‘Zéro EIG’ est une source paradoxale de risques pour les patients

Un article qui prolonge directement l’article d’Amalberti & Vincent présenté le mois dernier, sur le risque de rester trop naïf et de faire croire que le seul graal de la sécurité médicale est le zéro erreur, zéro EIG.

L’auteur américain très connu critique ouvertement les slogans du type « zéro défaut, zéro erreur, zéro EIG » qui sont souvent poussés par les nations, en montrant toute leur toxicité paradoxale pour une vraie politique de sécurité. Ces slogans sont irréalistes et mélangent différents types de réduction du risque actions ponctuelles, actions organisationnelles et systémiques, certains risques ne pouvant simplement pas être supprimés. L’auteur propose d’ailleurs une taxinomie des risques et des espoirs que l’on peut avoir de réduction sur chacune des classes de risques.

La complexité des systèmes et la nécessité de prendre des risques (pour les patients) rend le zéro EIG illusoire, mais peut effectivement donner lieu à optimisation à condition que les professionnels ne se sentent pas piégés par la seule possibilité offerte par ces slogans : pas de risque, pas d’EIG. Il peut en effet en résulter au minimum de ne plus déclarer (ce qui est souvent le cas), et au maximum de choisir ses patients pour ne plus avoir de risques. L’auteur insiste sur le message de transparence qu’il faut adresser d’urgence aux patients, et sur les progrès forcément différents mais réels à réaliser sur les différentes sources de risques.

Thomas EJ The harms of promoting ‘Zero Harm’ BMJ Quality & Safety  Published Online First: 09 October 2019. doi: 10.1136/bmjqs-2019-009703

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Mieux écouter les patients dans les décisions médicales : l’exemple australien

Le dispositif de planification des soins australiens (Advance care planning, ACP) identifie les buts, souhaits médicaux, préférences sociales des patients dans un document remis au médecin pour guider la décision clinique.
La réalité semble moins idéale ; l’article fait le point sur le dispositif. La méthodologie repose sur des interviews semi-structurés de médecins de différentes spécialités d’un CHU de Melbourne qui sont invités à prendre des décisions sur trois cas cliniques présentés sous forme de vignettes.

Quatre thèmes sont identifiés  comme des défis à encore améliorer: (1) aligner la décision avec les préférences du patient (éviter les soins inutiles, (2) prioriser l’autonomie, anticiper les oppositions personnelles et familiales), (3) plaider pour les meilleures solutions auprès du patient (définir les actions inefficaces, rappeler la médecine des preuves, rappeler les décisions non raisonnables), (4) établir la validité de la décision (expliquer et faire comprendre quitte à chercher des éléments complémentaires) et traduire les préférences du patient dans la décision prise.

Les auteurs soulignent les efforts déjà déployés, mais aussi les efforts encore à faire, notamment mieux former les médecins aux aspects éthiques et médico-légaux associés à une décision faisant une place plus grande à la préférence des patients.

Moore N, Detering KM, Low T, et al Doctors’ perspectives on adhering to advance care directives when making medical decisions for patients: an Australian interview study BMJ Open 2019;9:e032638. doi:10.1136/bmjopen-2019-032638

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Revue de question sur l’efficacité des formations par la simulation au travail en équipe en obstétrique

Les accouchements sont un domaine où le travail en équipe est très sollicité. La revue de question analyse l’efficacité des interventions, particulièrement de formation.

Revue systématique de la littérature, 9 articles retenus avec des essais randomisés effectués le plus souvent en faisant appel à un protocole de formation en simulation (7 études /9 et 3047 professionnels inclus). Les deux autres études étaient basées sur des check-lists et un système d’aide à la décision.

Les formations au travail d’équipe en simulateur donnent toutes (100%)  des résultats favorables sur la performance collective et sont aussi efficaces dans 75% sur les résultats cliniques (complications). On ne note cependant aucune réduction prouvée de la mortalité dans toutes les études considérées. Ces études ont aussi été jugées plutôt de Qualité basse à modérée, avec des limitations méthodologiques significatives. A ces deux réserves près, les résultats sont donc plutôt favorables à la formation au travail collectif par la simulation en obstétrique.

Wu M, Tang J, Etherington N, et al Interventions for improving teamwork in intrapartem care: a systematic review of randomised controlled trials, BMJ Quality & Safety  Published Online First: 10 October 2019. doi: 10.1136/bmjqs-2019-009689

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L’expérience suisse : une formation efficace au travail collectif en maternité par la méthode Team-Stepp

Un article suisse sur la formation au travail collectif avec la méthode de formation au travail collectif Team-Stepp, méthode bien connue développée par l’agence nationale de la Qualité Américaine (AHRQ), ici appliquée à deux services de maternité du même hôpital multi-sites.

On mesure par un score la progression collective sur différentes dimensions (avec groupe intervention et contrôle).

Les résultats montrent une augmentation importante des scores dans 3 dimensions de la culture de sécurité : engagement du personnel et des managers dans la sécurité (passée de 4 48.7% en 2015 à 70.8% en 2016 (P < 0.005); meilleure coopération entre unités (passée de 35.5% en 2015 à 54.5% en 2016 (P < 0.005); et réponse non punitive à l’erreur (6.7% en 2015 à 32.3% en 2016 (P < 0.005).

Staines, A., Lécureux, E., Rubin, P., Baralon, C., & Farin, A. (2019). Impact of TeamSTEPPS on patient safety culture in a Swiss maternity ward. International Journal for Quality in Health Care.

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Le salaire des généralistes anglais baisse, comme leur motivation

Une analyse économique de l’évolution des salaires des généralistes anglais et de leur charge de travail depuis 2008.

Analyse par questionnaire postal et mail répétés en 2008, 2010, 2012, 2015 et 2017 avec à chaque fois un panel de 1000 à 1300 généralistes et des taux de réponse variant de 25 à 44%.

La moyenne des entrées salariales toutes sources incluses des généralistes anglais a augmenté de 1,1% entre 2008 et 2017 pour les généralistes installés en semi-libéral-avec le statut de ‘Parner GP ‘  (nda  statut qui leur permet de choisir le lieu de travail, les partenaires et d’en changer, mais qui ne donne pas de vacances rémunérées ni d’avantages sociaux (£99 437 > £98 373), et de 4,4% pour ceux salariés qui sont plus contraints dans leurs choix, mais bénéficient des avantages sociaux  (£49 061 > £51 208).

Sur la même période les vacations hebdomadaires se sont réduites de 7,7 à 7,0 pour les semi-libéraux et de 5,6 à 5,3 pour les salariés.

Si l’on corrige avec l’inflation, le salaire par vacation a baissé de 10% pour les semi-libéraux (partner-GP) et de 7% pour les salariés.

Les auteurs font un rapprochement avec la crise de démotivation qui touche la profession.

Atkins, R., Gibson, J., Sutton, M., Spooner, S., & Checkland, K. (2019). Trends in GP incomes in England, 2008–2017: a retrospective analysis of repeated postal surveys. British Journal of General Practice, bjgp19X706073

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Prescription informatique, détection des EIG médicamenteux et sécurisation du parcours de l’opéré

La détection manuelle systématique des EIG médicamenteux reste très exigeante en temps (revue de chaque dossier…) et pas forcément performante.

Cette équipe propose une méthode plus efficace, basée sur un logiciel prédictif associé à la prescription informatisée dans le parcours de l’opéré (médicamenteuse, mais aussi des examens complémentaires, labos, radios, etc.).

L’étude a inclus 21775 patients chirurgicaux opérés entre juillet 2007 et Août 2017 dans l’Utah (USA) (45,6% de femmes, Moyenne d’âge 51,7 ans). Les variables mesurées sont les ré-hospitalisations à 30 jours, les infections (locales, urinaires, pulmonaires, chocs septiques), les phlébites et embolies.

Le programme utilise les caractéristiques des patients et de la situation de prescription pour alerter sur le risque de complication et sa nature. Au total, la prévalence des complications post opératoires reste basse allant de 0,2% pour des embolies, à 2,6% pour des problèmes infectieux. Le logiciel détecte 74,8% (95% CI, 71.1%-78.4%) du volume total de ces complications avec une exactitude sur la nature de la complication de 86,8% (95% CI, 85.5%-88.3%). La performance de prédiction positive (il y aura complication de telle nature) est de 33,8% (95% CI, 31.2%-36.4%), mais plus intéressant, la performance de prédiction négative (il n’y aura pas de complication) de 97,5%. Ce logiciel épargne ainsi un long travail manuel de révision des dossiers pour l’analyse des EI ; il est estimé épargner entre 50 et 90% du temps nécessaire de révision manuelle des dossiers, et permet de se concentrer sur les quelques cas vraiment à risque.

Bucher, B. T., Ferraro, J. P., Finlayson, S. R., Chapman, W. W., & Gundlapalli, A. V. (2019). Use of Computerized Provider Order Entry Events for Postoperative Complication Surveillance. JAMA surgery154(4), 311-318.

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Peut-on réduire les dépenses (pharaoniques) de santé aux USA ?

Les dépenses de santé représentent 18% du budget américain (nda de très loin le plus cher du monde). Les études déjà anciennes et répétées ont toutes montré que les dépenses inappropriées représentent environ 30% de ce budget.

Tous les efforts sont pourtant restés vains pour réduire ce budget et être plus pertinent.

L’étude propose de regarder les gains potentiels dans 6 secteurs en partant d’une revue de littérature (Janvier 2012-mai 2019) sur 6 domaines cibles identifiés par l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) et qui ont servi à construire l’Obamacare : réduire les défauts d’accès aux soins, le manque de coordination, les sur-traitements divers, les prix excessifs, et dépassements de tous ordres, les fraudes et abus, et la complexité administrative.

71 estimations de gains ont été extraits de 54 publications, articles, rapports, et littérature grise. L’estimation de la ventilation des excès est la suivante : 102 à 165 millions de $ pour l’accès aux soins, 27 à 78 millions de $ pour la coordination, 75 à 102 millions pour les sur-traitements, 230 à 240 millions pour les facturations excessives, 58 à 83 millions pour les fraudes et 265 millions pour la complexité administrative ; le coût total des excès s’élève ainsi entre 760 et 935 millions de $ et concerne tous les domaines. Les interventions proposées concernent tous les domaines sauf celui de la complexité administrative qui n’est jamais abordée et évaluée ; au total elles pourraient sauver rapidement entre 191 et 282 millions de $.

Shrank WH, Rogstad TL, Parekh N. Waste in the US Health Care System: Estimated Costs and Potential for Savings. JAMA. Published online October 07, 2019322(15):1501–1509. doi:10.1001/jama.2019.13978

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Les internes en chirurgie, particulièrement les femmes, surexposées au burnout.

L’analyse porte sur les internes en chirurgie en 2018 aux USA

Sur un total de 7409 internes des 263 programmes de formation chirurgicaux, 31,9% relatent des harcèlements, 16,6% des discriminations raciales, 30% rapportent des agressions physiques ou verbales et 10,3% des harcèlements à caractère sexuel. Ces taux sont bien plus importants pour les internes femmes puisque 65,1% de ces internes féminins rapportent des discriminations en général et 19,9% des attitudes incorrectes associées au sexe.

Paradoxalement, ce sont les patients et les familles qui sont les plus souvent sujets à discriminer le sexe des internes (43,6% selon les internes), même si ce sont les chirurgiens plus séniors qui sont la source des harcèlements sexuels les plus graves et encore plus des passages à l’acte (51,9 % des agressions caractérisées). On note aussi que la proportion de résidents rapportant des mauvais traitements varie considérablement selon les programmes de formation et les lieux.

Les internes qui rapportent des contextes d’harcèlement ont un risque brut nettement plus élevé de burnout (42.4% vs. 35.9%; odds ratio, 1.33; 95% CI, 1.20 to 1.48), mais ce résultat est moins évident après ajustement des données.

Hu, Y. Y., Ellis, R. J., Hewitt, D. B., Yang, A. D., Cheung, E. O., Moskowitz, J. T., ... & Bilimoria, K. Y. (2019). Discrimination, Abuse, Harassment, and Burnout in Surgical Residency Training. New England Journal of Medicine.

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