Revue de presse - Mai 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : liens entre densité médicale des généralistes et mortalité de la population, entre admission peu justifiée à l'hôpital et risque accru de complications, les changements de pratiques des médecins suite aux plaintes des patients...

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 30/04/2019

Liens entre densité médicale des généralistes et mortalité de la population

Etude épidémiologique menée de 2005 à 2015 aux US sur le lien entre densité médicale et mortalité de la population, effectuée sur des données de 3142 territoires recouvrant 7144 généralistes et 306 hôpitaux locaux.

Le nombre total de généralistes s’est accru de 196.014 en 2005 à 204 419 en 2015. La densité moyenne de médecins pour 100.000 habitants s’est pourtant abaissée de 46,6/100,000 à 41,4/100,000 compte tenu à la fois d’une moins bonne couverture des territoires (certains étant quasi-abandonnés par les généralistes) et de l’augmentation significative et générale de la population.

Selon l’étude, 10 médecins supplémentaires pour 100.000 habitants seraient associés à un allongement moyen de la durée de vie de 51,9 jours de la population concernée, et 10 spécialistes supplémentaires /100,000 sont associés à 19,2 jours d’allongement de vie en moyenne avec 0,9 à 1,4% de réduction de la mortalité liée aux cancers et problèmes cardiorespiratoires.

Basu S., Berkowitz S., Phillips R., Bitton A., Landon B., Phillips R. Association of Primary Care Physician Supply With Population Mortality in the United States, 2005-2015, JAMA Intern Med. 2019;179(4):506-514. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7624

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Liens entre admission peu justifiée et risque accru de complications à l’hôpital

Etude de 9330 admissions dites de basse valeur (low value), pour des indications qui font débat (interventions peu justifiées notamment sur le rachis, pour des arthroscopies injustifiées de genou, colonoscopies pour constipation, endoscopies hautes chez des sujets dyspnéiques de moins de 55 ans, endartériectomie sur patient asymptomatique, angiographie rénale sur patient à haut risque (au total 7 motifs d’hospitalisation en débat).

Les résultats portent sur 222 hôpitaux australiens et sur ces 9330 admissions pour les 7 actes cités entre juillet 2014 et juin 2017.

Entre 0,2 et 15% selon les pathologies de ces patients dont l’admission est discutable, ont développé des complications acquises à l’hôpital suivi par l’étude, la plus commune étant une infection associée aux soins. La comparaison du taux de complications n’est pas significative avec des interventions mineures similaires conformes aux bonnes pratiques, mais elle le devient avec des interventions plus lourdes. La durée de séjour de ces patients a été en moyenne deux fois plus longue que les cas prescrits avec une bonne indication médicale.

Badgery-Parker T., Pearson S., Dunn S., Elshaug G. Measuring Hospital-Acquired Complications Associated With Low-Value Care, JAMA Intern Med. 2019;179(4):499-505. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7464

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Médecins : quels changements de pratiques suite aux plaintes des patients ?

Les médecins qui accumulent les plaintes et reconnus responsables peuvent représenter un nouveau risque pour leurs patients; on ne sait en effet pas grand-chose sur leur changement progressif de pratique au fil des plaintes.

L’étude (US) porte sur une cohorte de médecins âgés de 35 à 65 ans observés dans leurs activités entre 2003 et 2015. On étudie plus particulièrement l’association entre plaintes ayant donné lieu à compensation financière du patient, et abandon du métier, changement de lieu (déménagement du cabinet) ou de forme de pratique (en groupe, seul, salarié, etc.).

Au total, 480.894 médecins inclus dans la cohorte et 68,956 plaintes compensées financièrement entre 2003 et 2015. 89% des médecins de la cohorte n’ont eu aucune plainte pendant la période, 8,8% en ont eu une, et les 2,3% restant deux plaintes ou plus (ces derniers 2,3% représentant 38,9% du total des plaintes).

Le nombre de plaintes est significativement associé à des cessations d’activités de ces médecins dans les suites de la plainte (OR 1,09), et de recherche de plus petites équipes pour travailler voire d’installation en solo (l’exercice en solo est 5 fois fréquent plus chez les médecins multi sinistrés), mais il n’est pas associé à des changements géographiques de pratique.

Studdert, D. M., Spittal, M. J., Zhang, Y., Wilkinson, D. S., Singh, H., & Mello, M. M. (2019). Changes in Practice among Physicians with Malpractice Claims. New England Journal of Medicine380(13), 1247-1255.
DOI:10.1056/NEJMsa1809981

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Remplaçants infirmiers : une cause aggravante de réduction de la qualité des soins et des interactions avec les patients

On sait depuis longtemps que le manque d’infirmier(s) pénalise la qualité et la sécurité des soins dans les Hôpitaux (lire le dossier complet publié récemment sur le site).

Les auteurs de cet article considèrent un autre effet délétère associé, moins étudié, en analysant les effets de détérioration de la relation patient associés à l’emploi intensif, particulièrement dans les hôpitaux anglais, de personnels remplaçants moins qualifiés qui masquent en partie les sous-effectifs.

Méthode : 6 services anglais inclus dans l’étude, 238 heures de soins observées, évaluation de la relation au patient par la mesure du nombre et de la qualité des interactions patients-soignants, en fonction des ratios de présence et des types d’employés (titulaires ou remplaçants).

Résultats : 10% des 3076 interactions patients-soignants observées sur la période ont été notées négatives sur le fond et la forme. Le risque d’interaction négative s’accroit avec le ratio du nombre de patient par infirmier présent (p=0.035, OR 2.82 for ≥8 patients/Infirmier par rapport à un ratio inférieur à 6). La qualité d’interaction se réduit de façon non significative avec les personnels remplaçants (p=0.056) quand les effectifs sont maintenus (avec les remplaçants) mais s’abaisse par contre significativement avec les remplaçants quand les effectifs totaux du service ne sont pas maintenus.

Bridges J, Griffiths P, Oliver E, et al Hospital nurse staffing and staff–patient interactions: an observational study BMJ Qual Saf  Published Online First: 27 March 2019. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008948

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La mesure du climat de sécurité des soignants dans 7 régions françaises

Initiative de la FORAP datée de 2015 pour une mesure du climat de sécurité des soignants dans les établissements de santé. La version française du questionnaire « Hospital Survey on Patient Safety Culture », explorant 10 dimensions du climat de sécurité, a été utilisée dans 166 établissements de santé de 7 régions françaises, adhérents à une structure régionale d’appui.  Parmi les 44 104 soignants inclus, 11 418 (25,8%) ont répondu au questionnaire. Le climat de sécurité des soignants était globalement peu développé. La dimension la plus développée était le travail en équipe (76% de réponses favorables). Cinq dimensions avaient un score inférieur à 50% : la perception globale de la sécurité, la réponse non punitive à l’erreur, les ressources humaines, le soutien du management, et le travail d’équipe entre les services de l’établissement. Le soutien des managers pour la sécurité des soins était perçu comme insuffisant par les soignants. Plusieurs actions et outils d’amélioration ont été identifiés, discutés et proposés aux établissements (comme les visites managériales de sécurité).

Quenon JL, Dhihaud A., Bouget M., Dutoit L., Thomet H., Daucourt V., Terrien N., Veillard D., Chabloz C. Mesure du climat de sécurité des soignants dans les établissements de santé de sept régions françaises – Principaux résultats et priorités pour la sécurité des patients Risques & Qualité – Volume XVI – n°1 – Mars 2019

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Aparté à voix haute au bloc, risque de discussion générale perturbante

Les interruptions verbales en cours d’intervention au bloc sont monnaie courante. Cette étude se concentre sur les prises de paroles isolées qui sont le fait de personnes présentes dans le bloc et leurs liens de déclencheur d’épisode plus groupé et plus perturbant de discussions générales entre plusieurs acteurs du bloc.

L’observation filmée porte sur 28 interventions en Caroline du Sud aux USA.

Les paroles isolées qui se terminent en discussion générale mobilisant des personnes qui ne sont pas directement concernées, sont souvent liées aux questions sur le matériel ou ce qui est vu sur le matériel. Le personnel d’anesthésie est la source de la majorité de ces propos initiateurs de grandes discussions.

Sans surprise toute augmentation de la fréquence des prises de paroles isolées conduit à une augmentation des épisodes de discussions généralisées avec des personnes non directement concernées, et produit des effets délétères et dangereux surtout sur ces dernières, notamment des positions inadéquates pour le travail, avec du personnel qui se retourne, et s’interrompt dans ses activités pour entrer dans la discussion. La cacophonie peut alors s’éterniser en se focalisant par rebond sur les multiples effets délétères de la discussion initiale.

Les auteurs plaident pour une conception des salles d’opération qui limitent ces discussions générales perturbantes, et pour contenir les discussions dans chaque zone/métier quand il s’agit de discussion technique locale (anesthésie, chirurgie, etc.)

Joseph A, Khoshkenar A, Taaffe KM RIPCHD.OR study group, et al Minor flow disruptions, traffic-related factors and their effect on major flow disruptions in the operating room BMJ Qual Saf 2019;28:276-283.

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Accès direct aux spécialistes Vs accès régulé par les généralistes : une revue de littérature

Les généralistes sont utilisés dans beaucoup de pays pour contrôler l’accès des patients aux spécialistes ("gate keeper"). Cette revue de littérature essaie d’évaluer le bénéfice d’un tel dispositif par rapport à un accès direct et non régulé des patients aux spécialistes. 4899 articles sélectionnés, 25 finalement retenus. Ce rôle de filtrage est évalué positif pour la qualité des soins par une majorité d’études avec moins d’hospitalisation, un meilleur suivi coordonné dans le temps, et évidement en contrepartie plus de visites aux généralistes ; une étude pointe cependant un rôle négatif pour les patients atteints de cancers et finalement retardés par cette régulation dans leur accès aux soins pertinents. Côté patient, l’opinion sur ces systèmes de régulation d’accès aux généralistes reste négative, une majorité de patients préférant une plus grande autonomie et liberté.

Sripa P., Hayhoe B., Garg P., Majeed A., Greenfield G. Impact of GP gatekeeping on quality of care, and health outcomes, use, and expenditure: a systematic review, Br J Gen Pract 25 March 2019;  bjgp19X702209. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp19X702209 

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La vision de l’Europe sur l’évaluation des soins primaires et des généralistes

En 2017, la commission Européenne a décrété prioritaire l’établissement d’une directive sur l’évaluation des soins primaires dans tous les pays de la communauté. Un travail d’orientation a été confié à un groupe d’experts.

Ce panel d’experts a réalisé une revue de littérature, procédé à plusieurs itérations/ réunions d’experts, une consultation publique, interagit avec la commission santé, et suggéré in fine un contenu pour la future directive.

10 domaines d’attention sont proposés à l’évaluation des structures nationales de soins primaires : la qualité de l’accès, l’intégration des soins, le caractère centré patient, une logique globale compréhensive appuyée sur les associations et les communautés locales, une compétence d’équipe suffisante pour prendre en charge la majorité des problèmes médicaux de la population, un partenariat renforcé entre patients et soignants, une coordination efficace, une organisation des soins primaires effective, et des ressources en personnels suffisantes. Ces points ne demandent plus qu’à être ratifiés pour devenir les éléments d’évaluation retenus pour les 27 pays Européens.

Kringos D., Nuti S. , Anastasy C., Barry M., Murauskiene L., Siciliani,  Maeseneer  Y. (2019) Re-thinking performance assessment for primary care: Opinion of the expert panel on effective ways of investing in health, European Journal of General Practice, 25:1, 55-61, DOI: 10.1080/13814788.2018.1546284

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Insuffisance des infos données aux patients venant en externe pour des examens d’imagerie dans les hôpitaux australiens

Quelle information est donnée aux patients dans les examens d’imagerie médicale pratiqués en externe dans les centres hospitaliers Australiens (IRM et scanner, tomographies) ?

L’étude porte sur 217 patients éligibles à ces examens externes ; 280 ont accepté de participer à l’étude. Seulement 8 % disent avoir reçu toute l’information désirée. Les informations les plus souvent absentes s’élèvent à 18 sur une liste de tout ce qui serait désirable. On note notamment l’absence d’info sur la gestion de l’anxiété post examen (74%), pendant l’examen, notamment le scanner (69%). Inversement, le rappel du motif de l’examen (85%), et comment trouver le lieu de la radio (74%) sont le plus souvent présents dans les éléments donnés aux patients.

Hyde, L. L., J Mackenzie, L., Boyes, A. W., Symonds, M., Brown, S., & Sanson-Fisher, R. (2018). Medical Imaging Outpatients' Experiences With Receiving Information Required for Informed Consent and Preparation: A Cross-Sectional Study. Journal of patient experience5(4), 296-302.

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Moindre intelligence émotionnelle du médecin, risque accru de plainte du patient

Aux USA, environ 8% des médecins reçoivent au moins une plainte de leur patient chaque année. Beaucoup de ces plaintes sont en relation avec un évènement indésirable, sans lien nécessairement avec une erreur. Mais beaucoup de ces plaintes sont aussi en lien avec la mauvaise relation médecin-patient. Cet article reprend la littérature et montre que ce risque est associé à un problème d’intelligence émotionnelle du praticien, une capacité insuffisante à réguler ses émotions et celles du patient.

L’article étudie les traits contributifs. Sexe, âge, niveau d’expérience, spécialité sont très contributifs. La relation passée avec le patient, sa satisfaction, sont d’autres éléments également contributifs. L’identification de ces points est accessible facilement de nos jours (le bilan de l’intelligence émotionnelle de chacun) et les formations existent pour s’améliorer quand c’est utile.

Shoulded D., Beni C., Manguso N., Ishak A., Gewertz B. Association of Emotional Intelligence With Malpractice Claims A Review, JAMA Surg. 2019;154(3):250-256. doi:10.1001/jamasurg.2018.5065

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