Revue de presse novembre 2017

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Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : révolution numérique en psychiatrie, mesurer le coût des mesures de la Qualité, demander aux patients dévaluer les résultats médicaux, les résultats de la première enquête sur le taux d'EIG en Suisse...

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 16/10/2017

Révolution numérique en psychiatrie : les comportements analysés à partir de l’usage du mobile

Décidément, la révolution digitale envahit la médecine. Le très sérieux journal JAMA publie un article scientifique sur la rapide montée en puissance aux USA du suivi psychiatrique de patients souffrant notamment de troubles de l’humeur par le monitoring autonome et intelligent de l’usage de leur téléphone mobile, de leurs interactions clavier, et de l’analyse de leur voix, avec des capacités d’alertes automatiques en temps réels des médecins traitants et des urgences. Cette nouvelle approche s’appelle « phénotype digital ». Les patients sont évidemment volontaires. Les résultats décrits sont très prometteurs. Par contre, rien n’est dit sur la mesure Qualité et Sécurité nécessaire à l’évaluation de ces nouveaux moyens médicaux, ni sur l’éthique et les risques d’usage à mauvais escient.

JAMA. 2017;318(13):1215-1216. doi:10.1001/jama.2017.11295

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Attention aux DIMS ! Le codage de l’activité peut gravement gêner la mesure de la sécurité

Un article du New England JMed par des auteurs d’Harvard pointe sans surprise le risque d’ajustement excessif de la cotation des actes par les médecins DIMS qui recherchent systématiquement l’option de cotation la plus payante pour l’hôpital. Cette tendance est de fait encouragée par l’état lui-même qui préfère une documentation exhaustive des actes pour suivre le remboursement plutôt qu’un codage plus intelligent des prises en charge qui fassent une part lisible et stable aux codages des complications de sorte à améliorer la sécurité du patient avec les données recueillies. Les auteurs font un constat sur le fond qui n’est pas très différent de celui qu’on pourrait faire en France, et proposent des orientations pour adopter un codage qui respecterait mieux les deux objectifs (financiers et sécurité).

Landon, B. Mechanic R. The Paradox of Coding — Policy Concerns Raised by Risk-Based Provider Contracts, N Engl J Med 2017; 377:1211-1213September 28, 2017DOI: 10.1056/NEJMp1708084

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Demander aux patients d’évaluer les résultats médicaux, une façon de rendre heureux médecins et patients

Un article du New England écrit par des auteurs de Harvard sur la montée en puissance des évaluations des résultats médicaux par les patients (en anglais PROMS : Patients Reported Outcome Measures). Les auteurs soulignent que les institutions / médecins (déjà nombreuses aux USA) qui ont mis en place une évaluation systématique du résultat médical par les patients, particulièrement dans le domaine chirurgical, sont les grandes bénéficiaires de cette innovation : ils constatent de plus en plus de retours positifs et valorisants vers les médecins et en relatif de moins en moins de critiques, des améliorations significatives de la relation avec le patient, une amélioration très sensible de la confiance mutuelle et des décisions partagées. Encore plus surprenant, ces évaluations font gagner du temps (mesuré dans plusieurs cabinets de médecine générale et spécialisée), car les patients remplissent en détails leurs antécédents et spécificités et déclarent même des points qu’ils ne déclareraient pas autrement, autant de temps gagné dans les consultations.

Rotenstein L., Huckman R., Wagle N., Making Patients and Doctors Happier — The Potential of Patient-Reported Outcomes, N Engl J Med 2017; 377:1211-1213September 28, 2017DOI: 10.1056/NEJMp1708084

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Et si on mesurait le coût des mesures de la Qualité ?

Les mesures de la Qualité se sont tellement multipliées qu’elles finissent par être contradictoires et contre-productives. Pire, elles oublient la mesure de leur coût de déploiement et de leur coût-bénéfice, ce qui rend en retour aveugle et catastrophique la plupart des sélections de mesures retenues par les hôpitaux. Le coût de recueil de données est particulièrement mal évalué, souvent très élevé, au point qu’il finit par entraîner un recueil à bas coût et mal fait, créant une double peine : être cher au recueil et donner de mauvaises données à l’analyse. Ces auteurs de Harvard concluent sur l’urgence à donner des informations claires sur le coût de mesure de chaque mesure Qualité, et de réguler rapidement l’accumulation ineffective de ces demandes de qualité.

Schuster M., Oronato S., Meltzer D. Measuring the Cost of Quality Measurement
JAMA. 2017;318(13):1219-1220. doi:10.1001/jama.2017.11525

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Première enquête sur le taux d’EIG en Suisse : pas mieux que le reste du monde

Première enquête en Suisse sur l’incidence des EI (événements indésirables) réalisée dans un hôpital de soins aigus. Echantillon stratifié de 400 dossiers chirurgicaux et 600 dossiers médicaux. La proportion des hospitalisations comportant au moins un EI s’élève à 12,3 % (IC à 95 % : 10,4-14,1), le taux global d’incidence à l’hôpital étant de 14,1 % (IC à 95 % : 12,0-16,2). Près de la moitié des EI sont jugés évitables, ce qui correspond à̀ un EI évitable ou plus dans 6,4 % des hospitalisations (IC à 95 %: 5,0-7,8). 60 % des EI se sont traduits par un handicap mineur ou une absence de handicap à la sortie de l’hôpital ; 23 % ont entraîné un handicap grave. Les EI étaient 2 fois plus fréquents chez les patients chirurgicaux. La proportion de séjours comportant un EI augmente avec l’âge et la durée du séjour. L’incidence des EI évitables chez les patients hospitalisés dans un hôpital suisse est donc comparable aux taux déjà connus au niveau mondial depuis 20 ans.

Halfon P., Staines A., Burnand B., Adverse events related to hospital care: a retrospective medical records review in a Swiss hospital International Journal for Quality in Health Care, Volume 29, Issue 4, 1 August 2017, Pages 527 533

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Impact de l'accréditation très limité sur la Qualité des prises en charge au Danemark

Analyse de l’impact de l’accréditation sur les prises en charge (PEC) de patients admis dans les hôpitaux danois pour AVC aigu, insuffisance cardiaque, ulcères, diabète, cancer du sein et du poumon.

Les mesures de la qualité des prises en charge de chaque pathologie sont effectuées pendant 269 semaines, avant, pendant et après l’accréditation. Elles sont basées sur 43 soins différents. Les analyses sont stratifiées en fonction de la maladie, des types de soins (traitement, diagnostics, prévention secondaire et surveillance des patients) et les caractéristiques de l’hôpital (CHU, localisation, taille, expérience de l’accréditation, conformité de l’accréditation).

Résultats : 1 624 518 soins inclus. L’impact de l’accréditation a été différent selon les maladies. Par contre, pas d’effet des caractéristiques de l’hôpital. L’insuffisance cardiaque et le cancer du sein sont peu ou pas impactées par l’accréditation. Beaucoup de mesures ne changent d’ailleurs pratiquement pas avant et après. On note cependant une tendance à l’amélioration après accréditation pour la prise en charge du diabète, quand cette prise en charge était de mauvaise qualité avant accréditation. Dans l’ensemble, les résultats de l’effet de l’accréditation sont décevants.

Bogh S., Falstie-Jensen AM, Hollnagel E., Holst R., Braithwaite J., Raben D., Johnsen S., Predictors of the effectiveness of accreditation on hospital performance: A nationwide stepped-wedge study
International Journal for Quality in Health Care, Volume 29, Issue 4, 1 August 2017, Pages 477–483

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Résultat de l’étude Européenne EUprimeCARE sur la satisfaction des Généralistes

Une grande étude EUprimecare sur la satisfaction d’un panel de 1 331 généralistes a été conduite en 2012 en Allemagne, Finlande, Estonie, Hongrie (par web), Italie et Lituanie (par téléphone) et Espagne (par entretiens). Les variables socio-démographiques, âge, sexe, année et types de diplômes et type d’activité ont été associées à des critères de satisfaction professionnelles.

68,8 % des généralistes se déclarent satisfaits par leur exercice professionnel. Il existe un lien positif entre satisfaction et ancienneté de travail (OR 1,01), satisfaction et travail intégré pluri-professionnel (OR 2,8), satisfaction et patients ayant la possibilité d’accès direct au spécialiste (0R 1,3), et satisfaction et professionnels pouvant disposer d’un retour et d’une évaluation des patients (0R 1,3). La pratique salariée s’associe par contre à une satisfaction moindre que la pratique privée.

Sanchez-Piedra C., Jaruseviciene L., Prado-Galbarro F., Liseckiene I., Sánchez-Alonso F., García-Pérez S., Sarria Santamera A., Factors associated with professional satisfaction in primary care: Results from EUprimecare project, European Journal of General Practice, (2017) 23:1, 114-120, DOI: 10.1080/13814788.2017.1305350

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Les données sur le risque des assurances médicales analysées par des méthodes simples, qui s’avèrent plus pertinentes que les analyses randomisées

Cette équipe d’Harvard rebondit sur les critiques accumulées depuis plusieurs années sur la limite des essais et études randomisées. Ces critiques ont poussé la communauté scientifique à adopter des méthodes plus simples dites « essais pragmatiques » ou « pratiques » (practical/pragmatic trials) ; les méthodes qui servent aux assurances de santé et de responsabilité médicale pour exploiter leurs données de risque en sont d’excellents exemples. Il s’agit de simplifier la récupération des données, de dépasser les contraintes des essais randomisés sur l’inclusion de patients homogènes qui finissent par dénaturer la portée des analyses en masquant la diversité des patients, de réduire les besoins de correction sur les données absentes ou aberrantes en les acceptant comme des réalités ayant du sens, et de permettre les analyses en routine sur de grandes bases ; les auteurs montrent qu’on peut organiser les données des assurances pour aller au-delà de la sinistralité ou du coût et pour faire de véritables études sur presque tous les sujets en lien avec les pratiques médicales, pratiquement à l’égal des études randomisées, et parfois d'ailleurs en utilisant aussi la technique des essais randomisés. Bien sûr, il faut penser aux aspects éthiques et s’inscrire dans une procédure déclarée de chaque assureur, ce qui n’apparaît ni impossible ni complexe. L’idée de coupler ces données des assurances avec des données administratives pourrait être l’étape d’après, et permettre d’aller encore plus loin et d’installer des bases de données incroyablement efficaces pour surveiller l’efficacité et la qualité des prises en charge.

Drazen, J., Harrington D., Mc Murray J., Ware J., Woodcock J., Randomized, Controlled Trials in Health Insurance Systems N Engl J Med 2017;377:957-64. DOI: 10.1056/NEJMra1510058

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Une hotline de déclaration des Evènements indésirables pour les patients

Il n’existe pas de système de déclaration des événements indésirables (EI) ouvert aux patients qui ait prouvé son efficacité dans les hôpitaux, ni en déclaration ni en exploitation.

Ces auteurs US testent une approche basée sur une hotline, la Health Care Safety Hotline, mise en service par téléphone et mail dans deux réseaux de santé US entre février 2014 et juin 2015. L’évaluation porte sur des entretiens avec les responsables du système, les patients déclarants, la mesure du trafic internet et l’analyse des rapports effectués.

Pendant les 17 mois de l’expérimentation, la page d’accueil a comptabilisé 1 530 visiteurs possédant une adresse IP unique. La Hotline a reçu 37 rapports complets incluant 20 erreurs sans dommage et 15 erreurs plus graves. Les problèmes de diagnostic arrivent en premier suivis de demandes de conseil sur des situations inquiétantes.

Les déclarations à la Hotline ont déclenché́ des examens, une intervention éducative et des suivis de patients. Conclusion : bien qu’ayant généré́ des rapports moins nombreux que ce qu’elle est capable de gérer, la Health Care Safety Hotline a démontré́ la faisabilité́ d’un système de déclaration pour la sécurité́ des patients orienté patients. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre comment accroître l’utilisation de ces systèmes par les usagers.

Weingart S., Weissman J., Zimmer K., Giannini R., Quigley D., Hunter L., Ridgely S., Schneider E., Implementation and evaluation of a prototype consumer reporting system for patient safety events International Journal for Quality in Health Care, Volume 29, Issue 4, 1 August 2017, Pages 521–526

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Identifier les EIG à domicile

Les événements indésirables (EI), bénins ou graves, sont fréquents à domicile, mais encore sous-estimés en nombre et nature. Ces auteurs Suédois proposent de les détecter par la méthode dite des « Trigger Tools », bien connue pour la détection des EI à l’hôpital. Les triggers sont des éléments de contexte faciles à extraire, et à identifier ; ce sont des sortes de précurseurs des erreurs, qui, quand ils sont signalés automatiquement ou manuellement, permettent de regarder plus en détail le dossier et de vérifier si l’erreur redoutée a été commise. Après une analyse de littérature et un travail par méthode de consensus avec 10 équipes professionnelles, l’étude a permis d’identifier 38 Triggers spécifiques au risque à domicile. Pour évaluer leur validité, ces triggers sont appliqués à 600 cas cliniques ; on retrouve 4 031 de ces triggers dans 518 de ces 600 cas (moyenne de 6,7 triggers par cas). Ces triggers, quand ils sont présents, sont associés à des EI dans 41,7 % (ce qui est une bonne valeur prédictive) (25,4 % des EIG, et 16,3 % des EI bénins). Les triggers les plus positivement corrélés aux EI sont les appels non prévus au médecin ou aux services infirmiers, un contexte d’anxiété et de soucis importants verbalisé par le patient, une douleur importante physique ou psychique.

Lindblad M., Schildmeijer K., Nilsson L., et al., Development of a trigger tool to identify adverse events and no-harm incidents that affect patients admitted to home healthcare,BMJ Qual Saf Published Online First doi:10.1136/ bmjqs-2017-006755

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Réagir à nos mauvaises pratiques de sur et sous traitement

Ces collègues généralistes anglais bien connus nous avertissent et nous encouragent à réagir au poids croissant de nos mauvaises pratiques médicales de sur et sous traitement. Les raisons de ces mauvaises pratiques sont nombreuses, souvent associées à des marqueurs individuels qui polarisent les généralistes, selon leurs convictions et leur passé, plutôt vers le sur traitement ou le sous traitement systématique.

Trop souvent, les collègues arguent du cas singulier de chaque patient pour remettre en cause à l'excès des recommandations majeures, certes écrites en silo (i/e hyperglycémie, hypertension) au prétexte que ces recommandations ne prendraient pas -ou mal- en compte les comorbidités. Ils se justifient ainsi pour sous ou sur prescrire, mais ce n’est pas sans risques pour le patient. Par exemple, parmi les patients souffrant de fibrillations et ayant eu un AVC, 47 % n’avaient pas reçu d’anticoagulants pourtant largement recommandés pour réduire le risque AVC, avec une variation de mauvaise pratique selon les médecins qui va de 22 à 91 % ; de même, la prise en charge des hypertendus chez les patients ayant une tension supérieure à 150/90 est une norme suivie à 79,6 % en Angleterre, mais ce chiffre cache une variation selon les médecins qui va de 43 % à 100 %. Les auteurs suggèrent qu’un système d’aide plus formel, et plus contraignant, y compris électronique, devrait réduire ces déviances individuelles au moins pour des pratiques où le consensus est total.

Kearney M., Treadwell J., Marshall M., Overtreatment and undertreatment: time to challenge our thinking Br J Gen Pract 2017; 67 (663): 442443.

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