Revue de presse - Novembre 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Revue de presse - Novembre 2019

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : comment annoncer à un patient sa durée de vie lié à sa maladie, que peut faire un médecin face à une plainte sur les réseaux sociaux, les mauvaises attitudes des chirurgiens avec leurs équipes. 

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 24/10/2019

Que doit faire un médecin face à une plainte patient sur les réseaux sociaux ?

Dans un article, un juriste américain donne quelques précieux conseils de comportements pour tout médecin objet d'une plainte ou d'une critique sur les réseaux sociaux et les sites internet ouverts pour les patients.

Maintenez la confidentialité du patient tout en répondant en disant merci au patient pour son commentaire, se dire désolé de le voir mécontent sans donner de détail sur la pathologie. Si le commentaire patient est offensant et peut nuire à votre réputation, demandez au modérateur du site d’agir. Si vous avez identifié le patient, vous pouvez lui écrire par la poste, en restant très prudent.

Restez toujours professionnel, ne révélez rien de confidentiel ou de spécifique à ce patient même inconnu. Si vous répondez sur le réseau social, rappelez votre devoir de confidentialité.

Vous n’êtes pas seul et pas le seul à être critiqué. Parlez-en à vos collègues, demandez de l’aide autour de vous, soyez aussi honnête avec ce que vous avez réellement fait, essayez de bien vous en rappeler et le noter dans un coin ; cela pourra être utile si l’affaire va plus loin

Le ton est important, il doit à la fois être empathique, professionnel, calme, avec une volonté de s’améliorer et de prendre en compte la remarque du patient.

Rimmer Abi. A patient has complained about me online. What should I do?  BMJ  2019;  366 :l5705

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Comment mieux utiliser le potentiel de l’informatique de santé pour sécuriser le médicament ?

Tout le monde s’accorde à dire que l’informatique de santé, et particulièrement le dossier médical informatisé, est un outil précieux pour sécuriser le circuit du médicament de son stockage à sa prescription et délivrance. Mais les résultats ne sont toujours pas au niveau espéré. Une analyse récente réalisée sur 1 527 hôpitaux américains montre que ces dossiers informatiques de patients laissent exister/ne permettent pas d’éviter plus de 30 % des erreurs médicamenteuses sérieuses, ce qui est bien loin des études expérimentales réalisées çà et là.

Pourquoi : sans doute parce que les expérimentations utilisent des médecins /pharmaciens plus engagés qui ont optimisé eux-mêmes les options de dossiers médicaux informatiques sur lesquels ils travaillent (paramétrages personnalisés), ce qui n’est pas le cas le plus habituel des produits achetés sur étagères pour lesquels les médecins ne s’engagent pas dans le paramétrage, et subissent plus qu’ils ne conduisent.

Les auteurs recommandent  une meilleure appropriation des programmes par les utilisateurs, insistent sur l’amélioration interne de ces programmes pour détecter les erreurs (nouveaux indicateurs, travail sur un élargissement de la fenêtre temporelle pour lire des effets décalés), plaident pour des interventions expérimentales plus complexes et plus réalistes, et pour un système de signalement des EIG médicamenteux mal bloqués par le dossier électronique, de sorte à mieux comprendre les failles des logiciels et les faire progresser et devenir des standards recommandables pour toutes les offres logiciels du marché.

Sheikh A Realising the potential of health information technology to enhance medication safety BMJ Quality & Safety  Published Online First: 13 September 2019. doi: 10.1136/bmjqs-2019-010018

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Les mauvaises attitudes des chirurgiens avec leurs équipes : plus de complications

L’étude originale s’intéresse aux chirurgiens qui se comportent mal en équipe, qui ont déjà fait l’objet de rapports oraux ou écrits de plaintes par leurs collègues et équipes, en essayant de faire le lien avec un sur-risque de complications et d’erreurs médicales.

Etude rétrospective, avec des données provenant de deux centres hospitaliers américains et portant sur la période 2012-2016. Les patients inclus devaient avoir 18 ans, et les chirurgiens devaient avoir 36 mois minimum d’ancienneté dans leur poste. L’étude recueillait les plaintes, rapports, signalements des équipes sur des attitudes non professionnelles des chirurgiens dans les 36 mois précédent l’intervention, et les complications post opératoires des patients à 30 j.

Résultats : 13653 patients inclus, 54 % de femmes, moyenne d’âge 57 ans, et 202 chirurgiens  (70,8 % d’hommes). 1583 (11,6 %) patients ont subi un EIG, dont 825 était clairement en lien avec la technique chirurgicale (6%) et 1070 des complications médicales (7,8 %). Les patients de chirurgiens caractériels, auteurs chroniques de mauvaises attitudes avec leurs collègues et équipes, présentent un sur risque de complications (Pas de rapports ou signalement, 516 complications sur 8916 patients [5.8 %] Vs plus de 4 signalements, 159 complications pour 2087 patients, 7.6 %]; P < .01. Les données corrigées et ajustées sont encore plus parlantes : le taux de complications s’élève à 14,3 % pour les chirurgiens ayant été l’objet de plusieurs rapports P = .05).

Cooper WO, Spain DA, Guillamondegui O, et al. Association of Coworker Reports About Unprofessional Behavior by Surgeons With Surgical Complications in Their Patients. JAMA Surg. Published online June 19, 2019154(9):828–834. doi:10.1001/jamasurg.2019.1738

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Fatigue en fin de journée chez les généralistes : moins de prescriptions pertinentes et d’examens de dépistage

Cette étude américaine s’intéresse particulièrement à la prescription des examens de recherches de cancer en fonction de la journée de travail du généraliste.

L’étude porte sur 33 cabinets de médecine générale en Pennsylvanie et le New Jersey effectuée entre septembre 2014 et août 2016. Elle inclut tous les patients éligibles à une recherche préventive de cancer du sein ou de cancer rectal.

On mesure l’heure de consultation et le contenu des prescriptions d’examen complémentaire en lien avec la prévention de ces cancers pour les patients éligibles. On mesure aussi la réalisation du test par le patient.

Sur les 19253 patientes éligibles pour la prévention du cancer du sein, la moyenne d’âge est de 60,2 (écart type 6,9); Les prescriptions de dépistage sont plus fréquentes à 8h (63,7 %), puis décroissent tout au long de la journée (48 % à 11h, remontent à 6,2 % à midi, et re-décroissent à 17h pour atteindre 47,8 %.  P < .001). La réalisation du test de dépistage par le patient suit presque paradoxalement la même courbe : 33,2 % à 8h, descendant à 17,8 % à 17h, P < .001) (nda : ces très bas chiffres de réalisation des examens par les patients sont typiques du système US où le reste à charge pour les patients est très élevé, voire total, et en fait renoncer beaucoup).

Sur les 33468 patients éligibles pour la prévention du cancer colorectal, la moyenne d’âge est de 59,6 (écart type 7,4). Les prescriptions d’examens de dépistage à 8h du matin pour les patients éligibles sont de 36,5 % et chutent à 23,4 % à 17h du soir (P < .001). La réalisation du test par le patient suit la même courbe : 28 % à 8h, et 17,8 % à 17h (P < .001). 

Les auteurs concluent à un effet direct de la fatigue accumulée.

Hsiang EY, Mehta SJ, Small DS, et al. Association of Primary Care Clinic Appointment Time With Clinician Ordering and Patient Completion of Breast and Colorectal Cancer Screening. JAMA Netw Open.Published online May 10, 20192(5):e193403. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.3403

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Fatigue des généralistes en fin de journée et risque de mauvaise prescription : comment faire pour réduire les erreurs ?

L’étude précédente, publiée dans le JAMA open montre que les généralistes du New Jersey et de Pennsylvanie prescrivent moins de tests de recherche de cancer en fin de journée de travail. Les demandes de mammographie chutent par exemple de 16% et les tests colorectaux de 14 % entre le matin et le soir.

D’autres études montrent que la même logique s’applique aux prescriptions d’antibiotiques, d’opioïdes, et au traitement pertinent des grippes, notamment la prescription de vaccins.

On comprend ces changements comme résultant de la fatigue croissante dans la journée. Des essais à Philadelphie proposent au docteur une aide visuelle électronique de prescription, en fonction d’une analyse du dossier électronique. Les résultats s’améliorent mais une différence reste entre matin et soir. D’autres travaux montrent aussi un rôle des patients, ceux du soir sont souvent plus pressés et ont tendance à décliner les discussions.

Au total, on a un vrai problème largement démontré, mais pas encore traité avec des analyses scientifiques et des solutions ad hoc.

Miriam Shuchman Does time of day matter in clinical practice? CMAJ 2019 September 23;191:E1063. doi: 10.1503/cmaj.1095777

 

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Le ressenti des médecins et des équipes françaises de la pratique des RMMs et Crex

Les résultats reposent sur une étude française qualitative basée sur des entretiens semi-directifs auprès de 14 professionnels de santé exerçant dans des services hospitaliers disposant de RMM (Revues de Morbidité Mortalité) et de Crex (Comités de retour d’expérience).  Les deux outils s’avèrent appréciés par les soignants et perçus comme complémentaires. Les Crex sont perçus comme favorisant la pluridisciplinarité et encourageant la pratique de l’analyse systémique des évènements indésirables, permettant d’améliorer l’organisation des équipes. Les RMM, plutôt tournées vers les médecins et à la méthodologie moins standardisée, semblent plus centrées sur l’évaluation des pratiques professionnelles, encourageant la formation continue des professionnels. Il y a peu de transfert méthodologique d’un outil à l’autre. Les soignants décrivent aussi des faiblesses similaires pour les deux outils (manque de temps, de valorisation et de communication autour des outils et des actions menées). 

Kamalanavin K., François P., Boussat B. Gestion de la sécurité du patient en équipe : que pensent les professionnels des revues de morbidité et mortalité et des comités de retour d’expérience ? Risques & Qualité 2019;(16)3;139-144. DOI: 10.25329/rq_xvi_3-1

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Remise en cause du bien-fondé des pénalités pour réadmissions excessives aux USA (Medicare)

Les réadmissions à moins de 30 jours ont été l’objet de pénalisations financières dans le programme américain Medicare quand elles sont excessives.

L’analyse porte sur l’évolution du taux de réadmission pendant les trois ans qui ont suivi une pénalité liée à un taux excessif en 2012. Elle inclut tous les patients pris en charge gratuitement par Medicare au-delà de 65 ans (c’est la loi d’application de Medicare aux Etats-Unis) et atteints d’une ou plusieurs des 3 affections pénalisées par les réadmissions : insuffisance cardiaque/ infarctus, pneumonie et BPCO. Il s’agit de patients sortis vivants de l’hôpital entre 2006 et 2014.

Le score d’excès de réadmission (Excess Readmission Ratio, ERR) est mesuré par rapport à des profils de patients similaires qui seraient pris en charge dans des hôpitaux similaires. Les hôpitaux qui ont un ERR supérieur à 1 sont pénalisés par Medicare.

L’étude inclut les résultats de 3 258 hôpitaux. Si on regarde l’évolution du taux de réadmission de tous ces hôpitaux, on voit que ceux qui n’étaient pas au seuil de pénalité ont vu leur taux grandir, tandis que ceux qui avaient été pénalisés, ont abaissé leur taux de réadmission.  Par exemple, pour les insuffisants cardiaques, le taux à trois ans a baissé de 1.086 à 1.038 pour les hôpitaux pénalisés (−0.048; 95 % CI, −0.053 to −0.043; P < .001) et il est monté de 0.917 à 0.957 (0.040; 95 % CI, 0.036-0.044; P < .001) pour les hôpitaux non pénalisés.

Par une série de calculs statistiques comparatifs, bien expliqués dans le texte, les auteurs concluent que la convergence des chiffres entre pénalisés et non pénalisés tient plus au hasard de la variation statistique spontanée des grandes séries (régression spontanée à la moyenne -RTM-Regression to the mean) qu’à un effort particulier des hôpitaux dans un sens ou dans un autre.

Ils en concluent que si on laissait encore plus de temps, les hôpitaux convergeraient de plus en plus par le hasard au point que le sens même de la pénalisation de l’indicateur en serait affecté, ce qui remet du coup en doute la vraie efficacité de ces dispositifs.

Joshi S, Nuckols T, Escarce J, Huckfeldt P, Popescu I, Sood N. Regression to the Mean in the Medicare Hospital Readmissions Reduction Program. JAMA Intern Med. Published online June 26, 2019179(9):1167–1173. doi:10.1001/jamainternmed.2019.1004

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Les EIG chez les personnes âgées de retour en maison de retraite après un séjour hospitalier

Le retour en EHPAD des personnes âgées après un séjour hospitalier est une période à haut risque.

Ces auteurs américains ont réalisé une étude prospective (mars 2016 - décembre 2017) sur 555 patients âgés représentants 762 sorties d’hôpital, avec pour chacune un suivi pendant 45 jours à leur retour en maison de retraite après la sortie.

Résultats : 365 des 555 patients étaient de sexe féminin (65,6 %), et l’âge moyen était de 82,2 ans. On compte 379 EIG dans les 45 jours qui ont suivi les 762 sorties d’hôpital. 197 (52 %) de ces EIG sont en lien avec les soins, notamment des escarres évoluées et des chutes avec blessures. Les autres EIG étaient moins sévères. On note que 145 EIG (sur les 197) étaient vraiment sévères (38,3 %) dont 28 engageant le pronostic vital (7,4 %), et 8 conduisant à un décès (2,1 %). Les EIG peu sévères ont été considérés un peu plus évitables que les EIG graves dans une proportion toujours supérieure à 70 %. Au total, c’est donc 4 sorties sur 10 qui se soldent par un EIG à 45 jours, un chiffre qui souligne l’importance de la prévention et du suivi des sorties chez ces sujets fragiles.

Kapoor A, Field T, Handler S, et al. Adverse Events in Long-term Care Résidents Transitioning From Hospital Back to Nursing Home. JAMA Intern Med. Published
online July 22, 2019179(9):1254–1261. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2005

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Bien parler à un patient de son risque prochain de décès lié à sa maladie…un vrai défi

Pronostiquer un horizon temporel de décès est toujours un défi dans une science comme la médecine. En général, les professionnels tendent à surestimer la durée de vie, même dans des phases terminales, en intégrant le potentiel de toutes les solutions médicales restant à leur disposition. Pourtant, près de la moitié des patients en fin de vie ne souhaitent pas prolonger leur vie ; c’est peu dire que le déficit d’écoute est encore grand ; les médecins continuent à massivement hésiter à lancer des discussions avec le patient sur cette fin de vie.

Pour les aider, des outils prédictifs du temps de survie commencent à voir le jour, basés sur la connaissance approfondie des facteurs de mortalité. Un nouveau score de risque de mortalité à 1 an (One Year Mortality score) a été mis à disposition aux USA, basé sur un calcul informatique sur un modèle de l’évolution clinique en cancérologie, mais aussi gériatrique ; il pourrait être calculé et partagé avec le patient et orienter l’admission en soins palliatifs. Mais les limites d’un tel modèle, outre sa nécessaire optimisation qui nécessite de grandes cohortes, restent la disponibilité des données patients sur une longue période et le bon moment dans son usage clinique utile pour un patient donné.

Major VJ, Aphinyanaphongs Y Challenges in translating mortality risk to the point of care

BMJ Quality & Safety Published Online First: 03 September 2019. doi: 10.1136/bmjqs-2019-009858

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Barrières et aides dans la remontée automatique des alertes sur les dossiers médicaux informatiques

Les dossiers informatiques des patients utilisent souvent une "intelligence" interne pour générer des alertes sur des dates et actions à prendre en compte et sur des résultats anormaux ; toutes ces alertes, de plus en plus nombreuses, surtout si on n'en tient pas compte à la paramétrisation des seuils, remontent sur l’ordinateur du médecin dans une ou plusieurs fenêtres en pop-up de l’ordinateur.

Reste alors à les consulter et à les traiter. L’ergonomie de ces logiciels d’alerte est souvent critiquable, à commencer par leur fréquence et seuils de déclenchement qui peuvent totalement saturer le médecin et être cause de défaut de prise en compte faute de temps, ou pire de burnout (voir par exemple l’article de Tai-Seale et al présenté dans la revue de presse le mois dernier). Mais l’ergonomie concerne aussi la forme du message, son explication, la raison de son émission, etc...

Cette étude qualitative effectuée entre mai 2015 et septembre 2016 porte sur 25 médecins (17 généralistes et 8 spécialistes) répartis en 6 cabinets de groupe et utilisant 4 systèmes de dossiers patients informatiques différents. Elle a demandé à ces praticiens de repérer les barrières et facilitations existant dans l’usage de ces boites d’alertes électroniques.

L’analyse fait remonter 60 barrières, 32 facteurs facilitants et 28 suggestions d’amélioration.

5 thèmes dominent ces retours :

  • la complexité du système,
  • la conception ergonomique proprement dite de la boite d’alerte,
  • la charge de travail et le temps nécessaire à traiter les messages remontant automatiquement,
  • le partage des résultats d’alerte dans l’équipe,
  • le contenu proprement dit des alertes, notamment leur pertinence ou pas.

Sur le plan ergonomique, le nombre de clics pour accéder à l’information, ou la traiter, avec des différences substantielles de qualité d’un logiciel à un autre.

Murphy DR, Giardina TD, Satterly T, Sittig DF, Singh H. An Exploration of Barriers, Facilitators, and Suggestions for Improving Electronic Health Record Inbox-Related Usability: A Qualitative Analysis. JAMA Netw Open. Published online October 04, 20192(10):e1912638. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.12638

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Comment les pharmaciens pourraient mieux aider les soins primaires ?

On parle souvent du rôle accru que doivent prendre les pharmaciens de ville dans les soins primaires. Au-delà de l’idée générale vertueuse, les modalités, la satisfaction des pharmaciens et des patients, et l’impact sur le parcours de soins de ces interventions accrues des pharmaciens de ville restent moins clairs.

Cette revue de littérature (incluant les articles jusqu’à juin 2018) essaie de faire un point sur les acquis de ces pratiques.

Au total, 3 058 études ont été publiées sur les mots clés retenus, mais seulement 28 ont satisfait aux critères de qualité d’inclusion (études randomisées, etc...). La plupart des autres études ont été rejetées par le fait de leur faiblesse méthodologique.

Dans les études retenues, on montre que l’intervention des pharmaciens réduit le nombre de consultations en médecine générale, réduit les passages aux urgences, mais augmente globalement le poids des soins primaires. Il n’y a pas d’effet sur les hospitalisations mais une tendance globale à faire baisser le coût des parcours de soins, particulièrement pour la partie médicamenteuse.

Les auteurs mettent en avant surtout le résultat prometteur de baisse de sollicitation des généralistes et des urgences, par ailleurs souvent saturés et bénéficiaires de ce relais.

Hayhoe B.,  Cespedes J.,  Foley K.,  Majeed A.,  Ruzangi J.,  Greenfield G. Impact of integrating pharmacists into primary care teams on health systems indicators: a systematic review British Journal of General Practice 2019; 69 (687): e665-e674. DOI: 10.3399/bjgp19X705461

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