Revue de presse - octobre 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : évaluer les hôpitaux sur Facebook, alertes et messages automatiques générés par nos ordinateurs, comparaison de la qualité efficacité de consultations de médecine générale par téléphone...

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 30/09/2019

Evaluer les hôpitaux sur Facebook : l’expérience norvégienne

Les autorités norvégiennes étudient la possibilité d’utiliser une combinaison de résultats officiels et non officiels provenant du réseau Facebook, particulièrement des commentaires et notes attribués par les patients, pour évaluer la qualité de leurs hôpitaux.

Tous les hôpitaux sont inclus dans cette analyse conduite en 2015. Les évaluations récupérées sur Facebook sont comparées aux résultats plus officiels des questionnaires PREMS (Patient-Reported Experience Measurement), des PRIMS (Patient-Reported Incident Measurement), des indicateurs de mortalité et de réhospitalisation à 30j, et de la taille de l’hôpital.

Les commentaires Facebook finalement analysés en détail dans l’étude concernent un panel de 20 hôpitaux tirés au sort. Ces commentaires Facebook s’avèrent en forte corrélation avec les PREMS et PRIMS, particulièrement pour l’organisation des soins et la qualité du service infirmier. Ils sont aussi bien corrélés à la taille de l’hôpital et la mortalité à 30j.

Petit bémol, 84,7 % de ces commentaires /jugements publiés sur Facebook ne donnent pas d’exemple concret ou de description d’expérience vécue à l’appui de l’évaluation.

Les autorités norvégiennes imaginent quand même rapidement officialiser l’utilisation de ce matériel en complément des autres approches déjà existantes pour l’évaluation de la qualité hospitalière.

Bjertnaes O, Iversen HH, Skyrud KD, et al The value of Facebook in nation-wide hospital quality assessment: a national mixed-methods study in Norway BMJ Quality & Safety  Published Online First: 24 August 2019. doi: 10.1136/bmjqs-2019-009456

https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/early/2019/08/24/bmjqs-2019-009456.full.pdf

Alertes et messages automatiques générés par nos ordinateurs : une angoisse supplémentaire pour les généralistes

Merci la technique. Nos ordinateurs professionnels ont maintenant des logiciels intelligents, communicants, qui peuvent nous remonter automatiquement des messages d’alerte sur tel ou tel résultat, date butée, et plein d’autres informations estimées potentiellement utiles.

Oui, mais… ce flux de messages généré automatiquement, de plus en plus important, a aussi son contre-effet en matière de surcroît de stress pour le médecin, et de participation paradoxale à son burn-out.

L’étude, conduite en médecine générale aux USA, révèle qu’un médecin généraliste équipé de ces nouveaux ordinateurs bien connectés et intelligents, reçoit en moyenne 243 messages par semaine à traiter, dont 113 sont générés automatiquement par l’ordinateur lui-même pour alerter sur tel ou tel problème.

En termes de comparaison, un médecin sans connectivité aussi étendu traite en moyenne 53 messages par semaine, et un patient de l’ordre de 30.

Dans une étude corollaire, 36 % des médecins montraient des signes de burn-out, et 29 % étaient tentés de réduire leur activité dans l’année à venir.

Le fait d’être hyper-connecté avec des logiciels intelligents augmente encore ce risque de burn-out de 40 % et la volonté de lever le pied professionnellement de 38 %. Ce risque s’avère encore plus grand pour les médecins femmes

Tai-Seale, M., Dillon, E. C., Yang, Y., Nordgren, R., Steinberg, R. L., Nauenberg, T., ... & Frosch, D. L. (2019). Physicians’ Well-Being Linked To In-Basket Messages Generated By Algorithms In Electronic Health Records. Health Affairs38(7), 1073-1078.

https://doi.org/10.1377/hlthaff.2018.05509

Comparaison de la Qualité-Efficacité de consultations de médecine générale par téléphone, par vidéo, et en face-à-face

Les autorités du Royaume-Uni poussent la médecine générale, contrainte par les réalités du terrain (accessibilité, pénuries de médecins), à adopter la téléconsultation à une échelle bien plus grande à l’avenir. Cette étude compare la qualité et le jugement des patients de trois modes de consultations :  par téléphone, par vidéo, et en face à face.

Les médecins participants ont été équipés pour ces différents modes (smartphone, tablette, caméra). Ce sont les patients qui choisissaient le mode. Toutes les consultations étaient enregistrées pour le besoin de l’analyse, et les questionnaires de satisfaction patients remplis après consultation, quel que soit le mode.

Au total, 149 consultations (sur 163 réalisées) sont analysées.

D’un point de vue des traces objectives, les patients ayant choisi la vidéo sont plus jeunes et assez expérimentés dans ces techniques de communication. Les consultations en face-à-face sont plus longues que les consultations vidéo (+ 3,7 minutes en moyenne) et téléphoniques (+ 4,7 minutes).

Le jugement des patients montre qu’ils ont abordé moins de problèmes avec la vidéo qu’en face-à-face et ont aussi bénéficié de moins d’informations en retour qu’en face-à-face. Globalement les consultations en face-à-face sont mieux évaluées en termes de qualité par les patients.

Les auteurs concluent que les consultations en vidéo et au téléphone sont bien adaptées à des cas simples, qui ne nécessitent pas d’examen physique. Il n’y a pas non plus de différence bien nette entre utiliser la vidéo ou se limiter au téléphone.

Enfin, les difficultés techniques sont encore trop fréquentes pour une généralisation réussie. Cette question technique doit devenir une vraie priorité pour les pouvoirs publics.

Hammersley, V., Donaghy, E., Parker, R., McNeilly, H., Atherton, H., Bikker, A., ... & McKinstry, B. (2019). Comparing the content and quality of video, telephone, and face-to-face consultations: a non-randomised, quasi-experimental, exploratory study in UK primary care. British Journal of General Practice, bjgp19X704573.

 DOI: 10.3399/bjgp19X704573 

https://bjgp.org/content/bjgp/69/686/e595.full.pdf

https://bjgp.org/content/bjgp/early/2019/07/01/bjgp19X704573.full.pdf

Revue de littérature et méta-analyse sur la prévalence, le type, et la sévérité des évènements indésirables associés aux soins

Inclusion de toutes les études publiées entre 2000 et 2019 mesurant fréquence, prévalence, types et sévérité des évènements indésirables évitables associés aux soins (EIAS) survenus dans différents lieux de santé.

7 713 études incluses au départ, 70 incluses dans la méta-analyse impliquant 337 025 patients.

Le taux d’EIAS évitable s’élève en moyenne à 6 % (5-7). 12 % (9-15) de ces EIAS sont sévères ou mortels. Les EIAS associés aux médicaments sont les plus nombreux (25 %, 16-34) suivis de près par les EIAS plus globalement associés aux traitements (24 %, 21-30)

Les accidents sont plus fréquents dans les hôpitaux généraux (mais ce sont les plus nombreux dans les études)  et dans ces hôpitaux, dans les services aigus (réa, chirurgie).

Les auteurs rappellent qu’un patient sur 20 en moyenne subit un EIAS, mais que la partie évitable (un tiers) n’a pas vraiment changé au fil du temps.

Panagioti, M., Khan, K., Keers, R. N., Abuzour, A., Phipps, D., Kontopantelis, E., ... & Ashcroft, D. M. (2019). Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis. bmj366, l4185.

https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4185.full

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l4185

Fragmentation et organisation déficiente de la gestion de la sécurité du patient par le NHS anglais

Recherche documentaire ouverte sur toutes les publications et documents administratifs en lien avec la sécurité du patient émises par le NHS et les organisations ayant une influence réglementaire sur le NHS. 

La recherche ramène 126 organisations qui exercent une certaine forme d’influence réglementaire sur le NHS, en plus des 211 commissions cliniques (Clinical Commissioning Group) qui relèvent de l’organisation nationale des hôpitaux et ont prérogative sur le choix des activités locales et la gestion des risques.

La plupart de ces organismes disposent d’autonomie, collectent des données et conduisent des analyses d’EIAS (évènements indésirables associés aux soins), ce qui conduit de facto à de nombreuses duplications, chevauchements de fonctions, et à terme sans aucune intégration sur l’aspect des conséquences réglementaires des recommandations des uns et des autres.

Cette fragmentation rend bien difficile la tâche des régulateurs en matière de qualité et de sécurité.

Oikonomou E, Carthey J, Macrae C, et al. Patient safety regulation in the NHS: mapping the regulatory landscape of healthcare. BMJ Open 2019;9:e028663. doi:10.1136/ bmjopen-2018-028663 http:// dx.doi.org/10.1136/bmjopen- 2018-

https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/9/7/e028663.full.pdf

L’avis des patients et des médecins anglais sur les consultations vidéo

Entretiens semi-directifs en médecine générale au Royaume-Uni pour explorer le bénéfice perçu de l’utilisation des vidéo consultations.

Inclusion de 21 entretiens avec des patients et 13 avec des médecins généralistes qui ont consulté par vidéo.

Dans l’ensemble, les participants rapportent un niveau de satisfaction positif, et notent que les consultations vidéo ont été particulièrement utiles dans des situations de faible disponibilité des patients (travailleurs) et avec des patients présentant des problèmes psychologiques.

La consultation vidéo a été jugée supérieure à la consultation téléphonique dans sa capacité de réassurance, et de confiance réciproque. Malheureusement, les difficultés techniques impromptues ont été fréquentes, et ont gâché en partie les avis positifs.

Donaghy, E., Atherton, H., Hammersley, V., McNeilly, H., Bikker, A., Robbins, L., ... & McKinstry, B. (2019). Acceptability, benefits, and challenges of video consulting: a qualitative study in primary care. British Journal of General Practice, bjgp19X704141. DOI: 10.3399/bjgp19X704141

https://bjgp.org/content/bjgp/early/2019/06/24/bjgp19X704141.full.pdf

Le défi des personnes aidantes aux soins à la maison : comment les faire venir à ces nouveaux métiers et comment les former ?

Les personnels aidants à domicile sont des ressources clés de l’évolution du système médical. Le besoin est grand en nombre et en qualité, mais le recrutement et la formation de ces personnes est un vrai défi, d’autant qu’on manque de référentiel. Dans la réalité, des personnels sont peu formés, peu payés, et mal considérés en rapport de leur utilité stratégique. Il en résulte un turnover énorme, sans parler d’un taux d’accident du travail élevé.

Il faut d’urgence combler ces écueils, mettre en place des formations, revaloriser ces métiers et imaginer des carrières qui font sens.

Spetz, J., Stone, R. I., Chapman, S. A., & Bryant, N. (2019). Home And Community-Based Workforce For Patients With Serious Illness Requires Support To Meet Growing Needs. Health Affairs38(6), 902-909.

https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.2019.00021

Le rôle clé des infirmiers et des travailleurs sociaux pour l’aide aux personnes âgées

L’intégration et la coordination des soins passent par la continuité des soins particulièrement pour les patients fragiles. Plusieurs modèles de soins suggèrent le besoin d’inclure dans ces coordinations des infirmiers libéraux et des aidants.

En 2018, une étude nationale a porté sur 410 cliniciens travaillant dans 363 cabinets de médecine générale et de gériatrie. Presque 40 % de ces cabinets n’avaient aucun réseau d’aidants sociaux et d’infirmiers libéraux associés. Pour les cas où ces réseaux existaient, les médecins reconnaissaient surtout l’utilité du réseau d’aidants pour gérer les problèmes d’intendance à la maison, et celui des infirmiers pour la coordination médicale. Quand ces réseaux marchaient bien, un résultat paradoxal était la moindre implication progressive des médecins dans la coordination des soins, laissant aux réseaux la conduite et la demande des actions de coordination.

Donelan, K., Chang, Y., Berrett-Abebe, J., Spetz, J., Auerbach, D. I., Norman, L., & Buerhaus, P. I. (2019). Care Management For Older Adults: The Roles Of Nurses, Social Workers, And Physicians. Health Affairs38(6), 941-949.

https://www.healthaffairs.org/doi/pdf/10.1377/hlthaff.2019.00030

Les erreurs de diagnostic en médecine générale et aux urgences : Les chiffres suédois

Les erreurs de diagnostic sont la source essentielle du risque en soins primaires et aux urgences. Ces erreurs recouvrent l’erreur proprement dite, et les retards de diagnostics.

Analyse rétrospective d’une cohorte nationale de patients suédois entre 2011 et 2016 ayant subi des erreurs de diagnostics évitables.

4830 cas inclus. 2208 (46 %) étant des erreurs de diagnostic avérées. Les cancers (colon, peau) représentent les cas les plus fréquents (37 % et 23 %), suivi des maladies cardiaques et des problèmes de tendons (ruptures). Aux urgences, les erreurs les plus fréquentes de diagnostic portent sur les fractures (24 %, main, poignet surtout) et les les traumas tendineux (19 %).

Rita Fernholm, Karin Pukk Härenstam, Caroline Wachtler, Gunnar H. Nilsson, Martin J. Holzmann & Axel C. Carlsson (2019) Diagnostic errors reported in primary healthcare and emergency departments: A retrospective and descriptive cohort study of 4830 reported cases of preventable harm in Sweden, European Journal of General Practice, 25:3, 128-135, DOI: 10.1080/13814788.2019.1625886

Une réflexion australienne sur la pertinence ou pas de mettre en place des malus financiers pour les hôpitaux présentant un sur-risque infectieux

Comme dans beaucoup de pays, les coûts médicaux s’échappent en Australie, ce qui a conduit les autorités à considérer des malus pour limiter les abus et contraindre à plus de qualité les hôpitaux à sur-risques notamment infectieux. Des pénalités ont notamment été instaurées en 2018 pour la survenue de complications infectieuses évitables.

Cette logique s’inscrit dans le vaste mouvement de bascule entre une logique de prix fixe versus un paiement à la qualité (value paiement) et au résultat (patient outcome).

Mais, même si le principe fait sens, les preuves des résultats sont modestement au rendez-vous dans les autres pays, particulièrement aux USA et au RU.

Pendant longtemps, et pour la raison du manque de preuve dans les autres pays, l'Australie a hésité à s’engager.

Le pas est maintenant fait au niveau politique, mais sans plus de preuve d’efficacité. Les résultats seront évidemment très surveillés dans les années à venir et nous les espérons efficaces sur le moyen-long terme.

Magid B., Murphy C., Lankiewicz J., Lawandi N., Poulton A.Pricing for safety and quality in healthcare: A discussion paper, Infection, Disease & Health

Volume 23, Issue 1, March 2018, Pages 49-53

https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S2468045117301025?token=AB68CF2406DEEA5954A81AB6BCF4BE903E8106051F1DB2AE9EB4B59C76134FE4C2706101F5B826505175D0179F239302

L’expérience US : faible effet des malus hospitaliers pour taux excessif de ré-hospitalisation à 30 jours

Les autorités des USA ont pensé en 2010 et instauré en 2013 un malus financier pour les hôpitaux qui ont un taux excessif de ré-hospitalisation à 30j dans les parcours chirurgicaux, spécifiques, particulièrement prothèses de hanche et de genou.

L’étude évalue l’efficacité chez les patients Medicare ayant subi ces interventions de ce programme de réduction des réadmissions (Hospital Readmission Reduction Program). On mesure en plus le risque ajusté, le paiement global effectué et la durée de séjour.

Le risque ajusté de réadmission a baissé pour les réadmissions de prothèses de genou et hanche en passant de 7,6 % en 2008 à 5,5 % en 2016 ; mais le taux a commencé à baisser bien avant la mise en place des malus, et particulièrement à partir de l’annonce de 2010 de l’arrivée prochaine des malus. En fait, il a peu évolué depuis. Par contre, la durée de séjour a continué à baisser, ainsi que la moyenne du coût de ces parcours de soins, ce qui pourrait laisser penser qu’on a sélectionné les patients et exclu les plus lourds pour s’éviter les malus.

On peut aussi considérer qu’on atteint des plafonds difficiles à franchir en matière de bonne pratique, et qu’il ne faut vouloir forcer ces plafonds car le risque d’effet contradictoire est assez présent avec plus d’inconvénients que d’avantages.

Chhabra, K. R., Ibrahim, A. M., Thumma, J. R., Ryan, A. M., & Dimick, J. B. (2019). Impact Of Medicare Readmissions Penalties On Targeted Surgical Conditions. Health Affairs38(7), 1207-1215.

https://www.healthaffairs.orgdoi/abs/10.1377/hlthaff.2019.00096

 

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