Revue de presse - Février 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : la saturation des urgences, le lien entre clips vidéos de musique Hip-Hop et consommation de drogues, la réduction de tâches en unité de soins, l’indicateur de réhospitalisation à 30 jours...

Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 08/01/2019

Urgences saturées : revue de littérature sur les causes, conséquences et solutions

La saturation des urgences est un problème majeur de santé publique partout dans le monde. Cette revue de littérature (2000-2018) analyse et résume les causes, conséquences et solutions d’amélioration proposées.

4131 études analysées, 102 finalement incluses. La plupart sont des études rétrospectives, avec 51% proposant des solutions, 14 études analysant les causes, et 40 les conséquences.
Globalement, les causes et conséquences sont bien établies. Les solutions font encore en débat.

Les deux causes principales sont le recrutement croissant de patients de médecine générale mêlés aux vraies urgences, et une mauvaise organisation des circuits internes de urgences et de l’hôpital ralentissant les flux et créant des risques surajoutés inutiles.

La conséquence essentielle de la saturation, outre l’épuisement des professionnels, est un risque additionnel pour les patients d’évènements indésirables, avec des écarts croissants aux recommandations de bonnes pratiques devenus multiples, routiniers, et mêmes quasi nouveaux standards de pratiques même quand la situation ne l’impose pas.
Les solutions sont d’abord systémiques, avec une réorganisation des soins de médecine générale et des horaires étendus de consultation. L’autre volet des solutions concerne l’évolution sociologique des patients, particulièrement les solutions d’accueil des personnes âgées fragiles, et les réorganisations internes hospitalières. Sur ces derniers points, il n’y a pas encore de consensus ni de preuve de bonnes solutions. La recherche est encore nécessaire.

Morley, C., Unwin, M., Peterson, G. M., Stankovich, J., & Kinsman, L. (2018). Emergency department crowding: A systematic review of causes, consequences and solutions. PloS one, 13(8), e0203316,

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C’est la fête… le très sérieux JAMA s’interroge sur les liens entre clips vidéos de musique Hip-Hop et consommation de drogues

L’étude, très sérieuse, analyse le contenu de 50  clips vidéos de promotion parmi les 796 principaux titres de musique HipPop sortis entre 2013 et 2017 à la recherche de contenus explicites d’incitation à la consommation de cigarettes électroniques et autres drogues fumées.

Ce type de musique est la musique préférée des adolescents et jeunes adultes aux USA. Montrer dans les clips de ces chansons des personnes fumant ces cigarettes électroniques, tabac roulé, cigares, marijuana ou autres drogues, est évidemment une publicité déguisée avec une forte capacité d’identification des jeunes aux pratiques ainsi mises en avant.

L’étude utilise 5 critères de jugement : présence d’un objet fumé, vision évocatrice de fumée inhalée, incitation directe à la pipe et cigarette électronique, identification de marque, référence sous une forme artistique ou culturelle au tabac.

Les résultats montrent qu’au moins un de ces éléments de publicité pour le tabac était présent dans 40,2% des clips de chansons pop en 2015, et que ce chiffre est monté à 50,7% en 2016. L’image la plus fréquente est celle de tabac / produit roulé. La vision directe de logo de marque de cigarette était de 0% en 2013, mais est monté à 9,9% en 2017, et celle qui montre des outils génériques (cigarette électronique) était de 25% en 2013 et est monté à 87,5% en 2017 !

On a pu établir que la prévalence nationale de la consommation de Marijuana et tabac aux USA a augmenté en relation directe avec les visionnages de ces clips : La prévalence concerne seulement 41,2% du quartile de jeunes qui regardent le moins ces clips et elle se monte à 49,7% pour le quartile de jeunes les plus fervents spectateurs de ces clips.

Au total, c’est un vrai  problème de santé publique et de lobby très efficace des cigaretiers, qui justifie cette publication dans JAMA Internal Medecine au moment des fêtes.

Knutzen, K. E., Moran, M. B., & Soneji, S. (2018). Combustible and Electronic Tobacco and Marijuana Products in Hip-Hop Music Videos, 2013-2017. JAMA internal medicine, 178(12), 1608-1615,

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Réduire les interruptions de tâches en unité de soins, l’expérience du CHU de Nantes

Le CHU de Nantes a mis en place une intervention pour réduire les interruptions sources d’erreur dans les unités de soins. Des audits observationnels ont été conduits dans cinq services. Les actions d’amélioration étaient proposées par les équipes au cours du débriefing organisé dans chaque service. Un deuxième audit observationnel était réalisé à distance après la mise en place des actions.

181 interruptions de travail (IT) ont été observées au cours des deux journées d’observation, 63% d’entre elles étant observées au cours de l’étape de préparation des médicaments. Les interruptions des professionnels entre eux représentaient la principale source d’IT (61%). Des actions de sensibilisation, des outils et de nouvelles organisations ont été mis en place. Hélas, le deuxième audit à distance n’a pas permis de mettre en évidence une réduction pérenne de ce volume d’interruption.  La modification des comportements individuels et collectifs nécessite une prise de conscience qui rend indispensable un important travail de sensibilisation des professionnels. Ce projet de réduction des interruptions de travail constitue une thématique innovante, particulièrement appréciée des équipes médicales et paramédicales du CHU. La mise à disposition d’une boîte à outils permet l’engagement de nouveaux services dans cette démarche.

Lannes M., Pécot C., Vergnaud S., Moret L. Abbey H. Comment limiter les interruptions de tâches au cours de la prise en charge médicamenteuse ? Audits observationnels et mise en place d’actions au CHU de Nantes Risques & Qualité 2018; 4: 140-146,

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USA : gros biais sur l’indicateur de réhospitalisation à 30 jours

Les USA ont mis en place un système de pénalités financières incitant les hôpitaux à une meilleure Qualité des soins. Un indicateur important et objet de malus financier est un taux de réadmission à 30 jours ‘supérieur aux attentes’ pour certaines pathologies chez les plus de 65 ans bénéficiant de Medicare (pneumonie, infarctus, insuffisance cardiaque). L’analyse est fondée sur un calcul statistique à la fois auto référencé et comparé aux chiffres régionaux et nationaux.

Cette analyse « Avant » (2005-10)-« Après » (2010-15) la mise en place de la mesure constate des effets secondaires paradoxalement négatifs sur la sécurité du patient de cette stratégie mise en place pour améliorer la Qualité des soins.  

L’analyse porte sur le taux de mortalité observé sur cette période sur 8,3 millions d’hospitalisations dont 7,9 millions sortis vivants.

La mise en route du programme de pénalité s’est associée à une augmentation du taux de décès à 30 jours pour l’insuffisance cardiaque et les pneumonies, un taux qui a même continué à croître dans le temps constamment (moins de 6% en 2007 à plus de 7% en 2015), alors même que la courbe des réadmissions est restée en plateau (donc évitant tout malus pour les hôpitaux). A noter que cette augmentation de mortalité n’existe pas pour l’infarctus.

On peut évidemment interpréter ces statistiques comme l’effet d’un probable biais de refus ou retard de ré-hospitalisation de ces patients atteints de pneumonies et d’insuffisance cardiaque par les hôpitaux pour éviter les malus sur l’indicateur choisi pour le paiement à la performance.

Toutefois, le calcul de mortalité à 45 jours (et non à 30), tous patients confondus -restés à l’hôpital ou déchargés à leur domicile-, ne montre pas de différence significative avant-après mise en place de la mesure, ce qui justifie des études complémentaires pour bien comprendre le phénomène.

Hospital Readmission Penalties and Postdischarge Mortality JAMA. 2018;320(24):2499-2501. doi:10.1001/jama.2017.12691,

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Gupta, A., Allen, L. A., Bhatt, D. L., Cox, M., DeVore, A. D., Heidenreich, P. A., ... & Fonarow, G. C. (2018). Association of the Hospital Readmissions Reduction Program implementation with readmission and mortality outcomes in heart failure. JAMA cardiology, 3(1), 44-53

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Le challenge du NHS anglais : prescrire mieux pour le besoin réel du patient

Les auteurs partent du constat qu’il serait facile de consommer tout le budget santé de la nation par la pratique d’une médecine qui s’éloignerait des preuves. Les USA en sont un parfait exemple. L’autre constat est qu’un budget, aussi grand soit-il, est forcément limité, et demande donc des évaluations et des arbitrages éclairés.  Toute la difficulté est de savoir régler ces évaluations et arbitrages.

En Angleterre, un programme de pratiques basées sur les preuves a été mis en place avec les médecins généralistes dans un esprit de valeur ajoutée pour le patient, mais avec le biais bien connu de l’analyse de valeur qui a tendance à orienter l’arbitrage au moindre coût, et pas toujours au meilleur bénéfice pour le patient. On pense par exemple à la recommandation UK qui demande de ne pas traiter des migraines ou des acnés « modérés », un terme flou qui peut laisser des interprétations très différentes au détriment du patient.

Comment améliorer le futur/ il faut d’abord se méfier des solutions ‘magiques’ du futur.

Par exemple, les big data sont supposés venir en aide aux médecins pour prescrire en personnalisant au mieux à chaque patient, mais leur efficacité suppose d’abord une numérisation de toutes les notes / informations / dossiers médicaux anciens de chaque patient, et pire, que ces notes aient été bien remplies. Au-delà de ce point, loin d’être mineur, les big data ne seront que des aides, et pas un processus de décision qui devra prendre en compte bien d’autres aspects, sociaux notamment.

Autre ligne d’action, la pression à plus de pertinence gagne du terrain. Mais là encore les excès guettent. Les Autorités anglaises viennent par exemple de terminer une étude sur la (non) pertinence des amygdalectomies, qui montrent un excès considérable d’indications par les généralistes, et une ignorance des chirurgiens sur les bonnes pratiques en réalisant souvent ce geste plus pour faire plaisir et calmer les parents que pour être utile à l’enfant. Pourtant, le risque complication dépasse largement le bénéfice de l’intervention.

Autre point, les autorités elles-mêmes sont souvent coupables d’incohérence. Par exemple, récemment, alors que les NHS recommande avec insistance une grande modération sur la prévention du cancer de la prostate, particulièrement avec la pratique excessive des PSA et des biopsies, le journal du NHS a accepté une publicité pleine page d’une fondation médicale qui encourageait le dépistage intensif du cancer de la prostate, contre toute logique de recommandation nationale.

Enfin, on parle beaucoup de décision partagée, mais on ne le fait pas encore vraiment, et les professionnels continuent à pratiquer une rétention d’information très importante vis-à-vis de leur patient, en partie par défaut culturel, et en partie pour garder la main sur le traitement.

L’article se termine par deux citations. Celle de LLich (1978) qui disait que ‘dans la dernière décennie, la pratique des professionnels est devenue la plus grande menace pour les patients’ et celle de Voltaire qui disait au 18° siècle : ‘L’art de la médecine consiste à amuser le patient pendant que dame nature traite la maladie’.

Mc Cartney M., Finnikin S. Evidence and values in the NHS: choosing treatments and interventions well, Br J Gen Pract 2019; 69 (678): 4-5. DOI: 10.3399/bjgp19X700313

Améliorer le professionnalisme…oui… mais par quelles incitations ?

Les USA continuent de souffrir d’une immense difficulté à contrôler leurs coûts de santé -de très loin les plus élevés du monde et en plus sans bénéfice réel pour la Qualité des soins. Le manque de pertinence des prescriptions médicales est souvent invoqué comme une des explications principales de ce surcoût.

La solution massivement choisie pour palier à ce manque de pertinence est le paiement à la performance, afin d’amener les confrères à adopter des stratégies de soins dites « pertinentes », tout en étant compensés financièrement.

Pourtant, le résultat global n’est pas à la hauteur des espérances, sans effet significatif sur la réduction des coûts, et avec même des effets pervers, notamment en concentrant les efforts médicaux sur quelques points fortement rémunérés comme le le jugement positif des patients (PROMS/ PREMS), et l’optimisation de la valeur médico économique et du service rendu. Ce faisant, le système de santé US finit par négliger des pans entiers de points bien plus importants pour la santé nationale, particulièrement l’exercice au profit des populations défavorisés et en zones de pauvreté (où il est presque impossible pour un médecin de récupérer les bénéfices du paiement à la performance) et l’exercice au profit des patients complexes ou socialement en détresse.

Les auteurs relèvent au top des fausses idées qui fondent ces démarches actuelles celle qui affirme que les médecins manquent de professionnalisme parce qu’ils sont démotivés et ne veulent pas s’aligner sur les recommandations, ne les connaissent pas et ne font pas d’effort de mise à jour, ou font semblant de les ignorer. C’est oublier que cette population médicale base depuis toujours son professionnalisme justement sur l’autonomie, la maîtrise des risques et des objectifs centrés sur le patient et non sur le système.

Bref, le débat est de plus en plus vif aux USA entre les teneurs, souvent très impliqués dans la santé publique, d’une logique médico-économique des soins très inspirée des travaux sur la valeur de Porter, et une frange croissante de professionnels qui se rebelle et conteste le bien-fondé de cette approche.

On imagine quelques échos à cette discussion en France où l’analyse de la valeur commence à prendre ses lettres de noblesse…

Khullar D., Wolfson D., Casalino L. Professionalism, Performance, and the Future of Physician Incentives- JAMA. 2018;320(23):2419-2420. doi:10.1001/jama.2018.17719,

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Méthodologie : remise en question des essais randomisés pour juger du bien ou mal fondé des innovations

Les essais randomisés sont considérés comme le nec plus ultra de la preuve scientifique ; pourtant, ces techniques sont sérieusement mises en défauts avec l’évaluation des innovations (Matériels, dispositifs médicaux & Médicaments), soit que les groupes comparés ne soient pas vraiment appareillés et équilibrés par défaut de formation suffisante et homogène sur la nouvelle technique (par exemple le rejet  récent d’une technique de robotique sur le cancer du rectum, qui s’avère finalement profitable) ou l’inverse avec des preuves favorables l’innovation qui sont biaisées par le fait que l’innovation est déjà tellement diffusée et installée comme une routine que le bras ‘sans innovation’ est biaisé négativement, et ce d’autant plus si l’acquisition du matériel innovant demande un amortissement comptable pour être rentable (qui n’encouragera pas à le rejeter). En quelque sorte, le moment de l’évaluation de l’évaluation de l’innovation et la courbe d’apprentissage de cette innovation comptent plus que la méthode de randomisation.

Ceci s’applique aussi bien aux médicaments qu’aux matériels.

La question n’est pas mineure vu la fréquence et les enjeux financiers et industriels considérables du flot d’innovations déversé sur le marché médical.

Dans bien des cas, les autorités sont encore plus en difficultés, car elles finissent par reconnaître la technique nouvelle sans même un essai randomisé ; C’est le cas par exemple des laparoscopies qui se sont tellement vite répandues sans autorisation particulière dans le monde chirurgical, à tel point qu’il était vain de vouloir réguler et tester après coup la valeur ajoutée. Dans bien des cas, faute « d’inventeur identifié » c’est aux états de mener la validation via leurs agences, ce qui n’est pas vraiment leur rôle, ni leur compétence.

On comprend de ce qui précède que les difficultés des essais randomisés sur ces innovations sont multiples : quel médecin/équipe impliquer sachant que l’expertise peut être très différente sur l’innovation à tester, quels patients et quels volumes de patients inclure, et même quel hôpital solliciter, avec quel territoire de santé derrière. On imagine qu’une bonne procédure devrait être forcément collaborative entre industriels, usagers, et les payeurs.

Les pistes alternatives aux essais randomisés sont les registres, les plateformes d’essais, et les designs évolutifs et adaptatifs aux résultats obtenus. On peut imaginer aussi que par ces outils appliqués en continus (registres, essais adaptatifs successifs en fonction des résultats de registre), on pourrait s’écarter d’une recherche de généralisation extensive à tous les patients qui sous-tend les autorisations actuelles, et cerner mieux et plus rapidement les niches de patients hautement bénéficiaires de l’innovation, et celles peu ou pas bénéficiaires.

Wallis, C. J., Detsky, A. S., & Fan, E. (2018). Establishing the Effectiveness of Procedural Interventions: The Limited Role of Randomized Trials. Jama.
JAMA. 2018;320(23):2421-2422. doi:10.1001/jama.2018.16329

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Le jugement sur la qualité de vie décorrélé du temps de survie associé au traitement anticancéreux

Revue de question sur le lien entre :

  • La durée de stabilisation de l’évolution clinique du cancer sous traitement – temps de survie-– Progression-Free Survival -PFS en anglais
  • Et la qualité de vie jugée par les patients (Health Related Quality of Life-HRQol, (nda La mesure de la qualité de vie est un PROMS-PREMS -Patient Reported Outcome Measurements ; Patient Reported Experience Measurements)

L’idée à priori est qu’il existe un lien fort entre ces deux concepts : tout gain objectif de durée de vie associé à des anticancéreux améliore forcément le jugement des patients sur leur qualité de vie (HRQol).

La revue porte sur 52 études incluses publiées de 2000 à 2016, dont 38 randomisées concernant l’efficacité thérapeutique d’essais chimiothérapiques intra-péritoneaux, intra pleural, intraveineux et de traitements biologiques.

L’étude se centre sur la relation entre la longueur et la qualité de stabilisation de l’état clinique sous traitement, et l’évolution du jugement des patients sur leur qualité de vie (par la mesure répétée  (de 0 à 100) d’un score de  Qualité de vie  physique, psychique et émotionnelle).

Au total les 38 études randomisées rendent comptent d’un corpus de résultats acquis avec 13.979 patients atteints de 12 cancers différents, dont la qualité de vie a été mesurée par 6 questionnaires différents (mais voisins sur le fond).

Le principal résultat est négatif : il n’existe pas de relations significatives entre la durée de stabilisation de la pathologie sous traitement, imputée au bénéfice de ce traitement, et une quelconque amélioration de la qualité de vie jugée par les patients. IL faut donc abandonner l’idée simpliste que mesurer toute ‘prolongation’ de vie liée à des anticancéreux serait source de profit et de qualité de vie pour le patient.

Une mesure séparée de la qualité de vie devient encore plus importante à réaliser des les essais, de sorte à pondérer si nécessaire un enthousiasme qui ne serait que  purement clinique.

Kovic, B., Jin, X., Kennedy, S. A., Hylands, M., Pędziwiatr, M., Kuriyama, A., ... & Hong, B. Y. (2018). Evaluating Progression-Free Survival as a Surrogate Outcome for Health-Related Quality of Life in Oncology: A Systematic Review and Quantitative Analysis. JAMA internal medicine, 178(12), 1586-1596, 

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Des volontaires sociaux pour aider à la prise en charge des patients en grande pauvreté par les généralistes

Étude randomisée de l’intervention d’une aide personnalisée de travailleurs sociaux dans la prise en charge de pathologies chroniques chez des patients pauvres (intervention appelée IMPACT -Individualized management for Patient-Centred targets). Ces travailleurs sociaux sont des volontaires, ayant un niveau supérieur d’éducation, formés au moins un mois à cet accompagnement personnalisé, et qui vont faire pendant 6 mois le ‘traducteur et le facilitateur particulier’ entre un patient et son généraliste en questionnant d’un côté ce patient sur ses difficultés sociales pour suivre les traitements et d’un autre côté en orientant la prise en charge médicale proposée par le généraliste pour qu’elle ait du sens et qu’elle soit acceptable par le patient dans son contexte social.

L’intervention est randomisée et effectuée en simple aveugle, dans trois centres de soins primaires de Philadelphie entre janvier 2015 et mars 2016 ; les trois centres sont situés en zones de grande pauvreté, avec des patients non assurés ou au mieux assurés par l’état. Tous les patients inclus sont porteurs de deux maladies chroniques ou plus, et sont randomisés sur l’un des trois bras de l’intervention (2 expérimentaux et un témoin). Les contrôles étaient réalisés 6 et 9 mois après intervention.

Les résultats sont évalués par le patient (vécu mental, cause éventuelle d’hospitalisation, jugement sur l’expérience des soins).

Sur les 592 patients inclus, on trouve 370 femmes et un âge moyen de 52,6 ans.

Les patients dans chaque bras randomisé sont en tous points comparables avec la même auto-évaluation de santé au départ.

Les patients du groupe intervention, bénéficiant de l’aide des travailleurs sociaux, jugent leur qualité de soins meilleure, ont passé moins de jours à l’hôpital dans les 6 et 9 mois suivant le début de l’intervention que le groupe témoin, à la fois du fait du plus faible nombre d’hospitalisations, et de la plus courte durée des hospitalisations réalisées.
Kangovi, S., Mitra, N., Norton, L., Harte, R., Zhao, X., Carter, T., ... & Long, J. A. (2018). Effect of community health worker support on clinical outcomes of low-income patients across primary care facilities: a randomized clinical trial. JAMA internal medicine, 178(12), 1635-1643, https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2707949

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Comment mieux impliquer les médecins dans la réduction des risques

L’université de Pennsylvanie a mis en place une stratégie de réduction des risques associés aux mauvaises pratiques. La clé de l’intervention (RRI -Risk Reduction Initiative) consiste en une approche venant de la base, où les médecins des services identifient -eux-mêmes et par un travail collectif- leurs mauvaises pratiques, les risques associés pour le patient, et s’engagent à les réduire. Chaque département, chaque service de l’université doit faire ce travail d’auto évaluation sur ses pratiques à risques, et mettre en place un plan réduction consensuelle de ces risques.

Le résultat est prometteur avec une amélioration quasi-systématique de la pertinence des pratiques, et une baisse sensible des plaintes patients ; à noter  que ces améliorations (qui ont généré de la qualité et du moindre coût) ont été récompensées financièrement par l’administration qui a reversé aux services près de 14 millions de dollars supplémentaires.

Diraviam, S. P., Sullivan, P. G., Sestito, J. A., Nepps, M. E., Clapp, J. T., & Fleisher, L. A. (2018). Physician Engagement in Malpractice Risk Reduction: A UPHS Case Study. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 44(10), 605-612,

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Maîtriser les prescriptions thérapeutiques à orientation sociale en médecine générale: une réalité et un besoin croissant

Les prescriptions à orientation sociales constituent de nouvelles options ouvertes aux généralistes pour répondre plus personnellement aux besoins des patients. Même si les chiffres ne sont pas totalement validés, il semble bien que plus de 20% des patients anglais consultent leur généraliste pour un problème physique ou mental qui tire son origine de la vie sociale, que ce soit des patients âgés fragiles ou des patients actifs en difficulté sociale au travail ou à domicile.

Les généralistes Anglais sont souvent en difficulté pour répondre à ces demandes. Ils ont besoin de l’aide des communautés sociales, mais ils ont aussi besoin de mieux comprendre ce que veut dire une ‘prescription sociale’.

L’article propose différentes visions de ce concept. Le plus souvent, il s’agit de se concentrer sur une pathologie, chronique la plupart du temps, et de voir comment on peut en limiter l’aggravation par une intervention qui combine une aide sociale d’accompagnement par la communauté ou les réseaux sociaux visant une action sur le mode de vie (alimentation, sport).

Husk K. Elston J., Gradinger F., Callaghan L., Asthana S., Social prescribing: where is the evidence? Br J Gen Pract 2019;  69 (678): 6-7

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Quels effets pour les patients du programme de Paiement à la Performance accordé aux généralistes anglais : meilleur service ? Meilleure réputation ?

L’Angleterre a mis en place en 2004 un ambitieux programme d’amélioration de la qualité des soins en médecine générale basé sur les résultats obtenus (Quality and Outcome Framework), largement soutenu et orienté par du paiement à la performance sur des critères précis de prise en charge des patients (Pay for Performance, P4P).

L’article s’attache à mesurer le résultat de ce programme en termes de gains financiers et d’impact sur la réputation des généralistes. L’analyse porte sur la période 2004-2013.

Les auteurs ont calculé le revenu additionnel lié au P4P et le gain de réputation mesuré en points gagnés pour chaque patient supplémentaire pris en charge pour chaque indicateur rémunéré par le P4P.

Les deux éléments (revenu additionnel et réputation additionnelle) ont un faible mais significatif lien statistique avec le P4P, avec tout de même un lien plus fort pour l’aspect revenu.

L’impact sur la réputation semble aujourd’hui plus préoccuper les médecins anglais.

Allen, T., Whittaker, W., Kontopantelis, E., & Sutton, M. (2018). Influence of financial and reputational incentives on primary care performance: a longitudinal study. Br J Gen Pract, 68(677), e811-e818

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