AVC et absence de renouvellement d’un antiplaquettaire

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AVC et absence de renouvellement d’un antiplaquettaire

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  • Ordonnance KARDEGIC médecin

En 2011, un homme, âgé de 54 ans, ex militaire de carrière devenu chauffeur routier international est hospitalisé pour un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) en centre hospitalier général, puis transféré en unité neurovasculaire en CHU. 

  • Médecin
Auteur : Catherine LETOUZEY, médecin interniste / MAJ : 28/12/2016

Cas clinique

  • En 2011, un homme, âgé de 54 ans, ex militaire de carrière devenu chauffeur routier international est hospitalisé pour un AVC en centre hospitalier général, puis transféré en unité neuro vasculaire en CHU. Ce patient avait présenté à l’âge de 34 ans (1993), un premier infarctus du myocarde traité par angioplastie et stent de la coronaire droite. Secondairement, à l’âge de 42 ans (2001), il présentait une récidive d’un syndrome coronarien aigu. La coronarographie montrait alors une occlusion de la coronaire droite stentée en 1993 et une sténose serrée de l’artère circonflexe qui sera également stentée.
  • Depuis cette date, il recevait un traitement par KARGEGIC 300, CELIPROLOL 200 et statines (ELISOR puis CRESTOR). Ce traitement était renouvelé pendant dix ans à chaque contrôle cardiologique.
  • Ce patient présente des facteurs de risque vasculaire : tabac (18 paquets/année), hypercholestérolémie. Hypertension notée, apparemment équilibrée avec le béta bloquant. Poids moyen de 75 kg pour 1 m 70. Il n’est pas signalé de diabète.
  • Ce patient est passionné de radiomodélisme, participe à des compétitions dans ce cadre et consacre également une partie de ses loisirs à la pratique régulière du cyclisme (VTT) avec des amis. Ses antécédents chirurgicaux concernent un traumatisme de l’épaule et des plaies par arme blanche.
  • Les comptes rendus du cardiologue, depuis 2001, font mention d’une cicatrice limitée de nécrose inférieure, d’une épreuve d’effort négative en 2004. Fin janvier 2011, six mois avant son AVC, il est mentionné un tabagisme non sevré. Il n’y a aucune plainte subjective. L’ECG est en rythme sinusal, avec bloc de branche incomplet et séquelles de nécrose inférieure. La fraction d’éjection ventriculaire est à 60%. Un « nouveau » cardiologue suggère la poursuite du traitement habituel incluant le KARDEGIC.
  • Début mai 2011, son Médecin Généraliste (MG) traitant rédige une nouvelle ordonnance, dans des circonstances précises non connues (HTA et stress). Dans cette ordonnance, le KARDEGIC ne figure pas, le CELIPROLOL non plus ; Cette ordonnance comporte du CORAREG 160 et aussi du STRESAM (anxiolytique) et du CRESTOR. Le COTAREG sera remplacé par de l’HYPERIUM en août 2011.
  • Quelques jours après cette dernière consultation, le patient présente une hémiparésie gauche qui justifie immédiatement la décision du transfert au centre hospitalier général puis vers une unité Neuro Vasculaire au CHU.
  • Le compte rendu décrit : « Vers 7 H, survient une hémiparésie gauche avec dysarthrie d’environ 20 minutes avec récupération totale. Vers 8 H, la récidive de cet épisode intermittent conduit le patient aux urgences. A 9 H 30, un bref épisode est également constaté aux urgences là encore sans séquelles. Le scanner cérébral injecté ne montre pas de signe précoce d’accident vasculaire cérébral ischémique ni d’hémorragie ; l’échographie des troncs supra aortiques retrouve un athérome modéré sans sténose ni plaque emboligène. Aucune modification de l’ECG ni trouble du rythme. Il est transféré dans notre service.
  • A l’entrée, (vers 13 h), hémiparésie gauche aux trois étages avec paralysie faciale, main creuse et chute du membre inférieur gauche, Babinski gauche, pas de trouble sensitif, pas d’anomalie des paires crâniennes ni de trouble oculomoteur. L’IRM cérébrale montre un infarctus antérolatéral du bulbe. Le patient sort à J11 vers un centre de rééducation… ».
  • Le patient retourne à domicile au bout de 2 mois, certes en progrès mais nécessitant toujours l’aide d’une tierce personne pour les gestes de la vie courante (s’habiller, couper sa viande, prendre une douche, aller aux toilettes…). Il marche avec une attelle de jambe et des cannes.
  • Deux ans plus tard, il a retrouvé une autonomie pour ses repas, marche sans cannes pendant près d’une heure et essaie de reconduire en présence de sa compagne. Il est particulièrement motivé et persévérant dans ses efforts de rééducation. Mais il est bien forcé de constater qu’il ne peut reprendre ses activités antérieures (profession, loisirs) et déclare ne plus vouloir fréquenter ses amis car il ne veut pas donner l’image de quelqu’un qui est diminué.

Le patient reproche à son médecin traitant « d’avoir arrêté le KARDEGIC ».

Expertise judiciaire ( 2013 )

L’expert est cardiologue. Pour différentes raisons, cette expertise a eu lieu en l’absence du médecin généraliste et de son conseil médical. Seul un avocat le représentait.
L’expertise est peu détaillée sur les commémoratifs.
Après un récapitulatif de l’histoire clinique, l’expert en vient rapidement à sa conclusion : les faits reprochés sont certains, soit l’absence de renouvellement du KARDEGIC « pour des raisons actuellement non précisées » lors des deux dernières ordonnances du MG traitant plus de trois mois et six/sept mois après la dernière consultation en cardiologie.
C’est essentiellement cet « oubli » qui est mis en avant par le patient en tant que grief.
Dans un courrier annexé à sa mise en cause, le MG décrivait ce patient comme « peu observant », déclarait qu’il tardait à acheter ses médicaments selon les relevés de la CPAM, que le sevrage tabagique n’avait pas été complétement obtenu. Ce MG n’invoquait pas de raison précise à cet « oubli », possiblement volontaire si l’on en juge par la tonalité de son courrier. Il mentionnait que le cardiologue conseillait les prescriptions et qu’il les complétait. Faute de la présence du MG lors de l’expertise, ces points de discussion n’ont pu être abordés contradictoirement. On ignore la raison exacte de la suppression du bêta bloquant.
La copie du dernier courrier du cardiologue ne figure pas en annexe du rapport mais les deux parties sont en accord quant aux consignes thérapeutiques données par le cardiologue en janvier 2011.
L’examen clinique, fait par l’expert, confirme une spasticité gauche séquellaire. La TA est à 170/90 (stress ?). L’électrocardiogramme montre une séquelle d’infarctus ancien, l’échographie cardiaque une bonne cinétique ventriculaire gauche et l’échographie carotidienne une surcharge des bifurcations sans sténose.
L’expert conclut que le traitement médical, suivi depuis la survenue de son deuxième infarctus, et comportant du KARDEGIC était justifié et que « la prescription était recommandée par toutes les Sociétés savantes de cardiologie dont la Société Européenne de Cardiologie. (Recommandation 2008, p 99). Il s’agit d’une recommandation de niveau I c’est-à-dire qui repose sur un consensus professionnel général et/ou des preuves que l’administration de ce médicament est utile pour les patients. Dans le cas de l’Aspirine, le niveau de preuve de son utilité est affecté du coefficient A c’est-à-dire que l’on possède des preuves concordantes de son utilité tirées d’essais cliniques et/ou de méta analyses considérées comme étant solides et valides. Ainsi, sauf contre-indication avérée, l’aspirine doit être prescrite indéfiniment.
Le bénéfice clinique de la prescription d’aspirine après un infarctus du myocarde a été évalué dans de nombreux essais cliniques. Ainsi une méta analyse publiée en 2002 dans le BMJ par un groupe de pharmacologues cliniciens (Antithrombotic Trialists Collaboration), à partir de l’analyse de 287 études portant sur un collectif de 135 000 patients, a établi que, chez des patients à haut risque vasculaire, la prescription d’aspirine s’accompagnait d’une diminution du risque de 25 % de faire un accident vasculaire cérébral.
Ainsi la non prescription de KARGEGIC sauf raison valable est en désaccord avec l’état de l’art. Elle a entrainé pour le patient une perte de chance de 25 % d’éviter un accident vasculaire cérébral ».
En réponse à une question posée après le dépôt du pré rapport sur l’absence de décision de fibrinolyse, l’expert répond : « en l’absence de l’intégralité du dossier du CHU, la question peut se poser. A noter que dans ce dossier, l’appel au CHU est noté à 11 h, que le traitement a d’abord constitué en administration d’ASPEGIC et d’HEPARINE à la seringue électrique, ce dernier traitement ayant été rapidement stoppé sur les conseils du CHU.
La réponse est contenue dans le compte rendu de sortie qui comporte une description détaillée de l’état clinique à l’admission. Les symptômes n’étaient pas suffisamment graves pour courir le risque notamment hémorragique d’une fibrinolyse.
L’évaluation clinique de l’opportunité d’une fibrinolyse est faite au moyen du score NIHSS et la décision est posée lorsque ce sore est compris entre 5 et 22. En reprenant les signes cliniques décrits, on aboutit à un score de 3 (paralysie faciale, chute d’un membre inférieur sans toucher le lit) qui justifie l’abstention du traitement de fibrinolyse.

Jugement (2011)

La responsabilité et la perte de chance ne sont pas contestées par les deux parties.
La discussion est seulement centrée sur le montant de l’indemnisation en fonction de l’évaluation des préjudices.
L’indemnisation totale est de l’ordre de 87 000 €.

Références Bibliographiques

1- Collaborative Meta analysis of randomized Trials of antiplatelet Therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002-324/71.
2- HAS ANSM (2012): Bon usage des antiplaquettaires. ….Au chapitre de la prévention secondaire “La prescription d’aspirine 75-160 mg au long cours est recommandée près pose de stent nu (grade A)"...


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