Une erreur médicamenteuse aux urgences obstétricales

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A 18h35, Mme V enceinte de 7 mois 1/2 se présente aux urgences obstétricales pour rupture prématurée des membranes à 17h30. 

  • Médecin
  • Sage-femme
  • Paramédical
MAJ : 28/11/2016

Le contexte

• A 18h35, Mme V enceinte de 7 mois 1/2 se présente aux urgences obstétricales pour rupture prématurée des membranes à 17h30. Elle est sous Adalate et corticothérapie, prescrit 6 jours plus tôt pour une modification du col de l’utérus. Ses constantes et l’examen obstétrical sont normaux.
• A 19h25, elle est prise en charge par une première sage-femme (SF1) qui confirme le diagnostic de rupture des membranes, lui prélève un bilan sanguin et lui explique la stratégie thérapeutique par antibiothérapie.
• Elle complète ensuite le dossier médical, prépare les antibiotiques en comprimés et après avoir contrôlé la non-allergie de la patiente à ces produits, les lui donne encore conditionnés, en lui précisant qu’il s’agit de Zythromax et Augmentin.
• A 20h20, après les transmissions à l’équipe de nuit, le service de la SF1 prend fin.
• La patiente est alors reprise en charge par la SF de nuit (SF2) qui contrôle le monitoring et la présentation par échographie, et demande confirmation à la patiente de la prise des antibiotiques.
• Cette dernière déclare avoir pris du Zythromax et du Célebrex. La sage-femme constate l’erreur médicamenteuse et recherche alors les blisters laissés dans la poubelle qui confirme que la patiente a pris du Celebrex.
• La patiente est alors informée de l’erreur médicamenteuse.
• L’équipe de garde est alertée et le Centre antipoison ainsi que le centre de référence des agents tératogènes (CRAT) sont contactés.
• Celui-ci confirme que l’utilisation ponctuelle ou chronique de Celecoxib est formellement contre-indiquée à partir du 6ème mois de la grossesse et préconise la surveillance de la fonction rénale.
• Après information et évaluation du risque l’équipe obstétricale décide à 22h20 de pratiquer une césarienne qui donne naissance à un garçon pesant 2515 g, d’Apgar 9/10/10, dont l’adaptation à la vie extra utérine est bonne. Un traitement de charbon activé est donné à la patiente.
• Le bébé est transféré en néonatalogie pour surveillance de la diurèse et de la fonction rénale.
• La patiente est informée par l’obstétricien du dommage lié au soin et de la procédure qui en découle, à savoir la déclaration de cet évènement à l’unité de gestion des risques de l’établissement et à l’agence régionale de santé (ARS).
• Après un séjour sans particularité, la patiente sort avec son enfant à J11.

Conclusion
Intoxication médicamenteuse accidentelle par un anti-inflammatoire non stéroïdien (Celebrex) au cours du troisième trimestre de la grossesse.

Analyse approfondie de l’évènement (Grille protocole ALARM)

Facteurs liés aux patients
La patiente enceinte de 35 SA et 6 jours, sans antécédent particulier, présentait une rupture prématurée des membranes (RPM), nécessitant une antibiothérapie, traitement classique de ce type de pathologie.
Après avoir lu les étiquettes des produits, la patiente a pris en toute confiance les médicaments donnés par la sage-femme.
Informée de l’erreur médicamenteuse, elle a fait preuve de bienveillance et a compris le déroulement de la prise en charge.

Facteurs liés à l’organisation
Tous les produits dispensés aux patientes des urgences gynécologiques et obstétricales étaient stockés dans une armoire à pharmacie, mais leur étiquetage dans l’armoire pouvait prêter à confusion.
Aucun affichage visuel de mise en garde des médicaments contre-indiqués pendant la grossesse n’apparaissait au niveau de l’étiquetage.

Facteurs liés à l’individu
La réalisation du soin a été effectuée par une sage-femme confirmée et expérimentée, travaillant dans le service depuis de nombreuses années.
La prise en charge des RPM est fréquente aux urgences obstétricales et bien connue des équipes.
Pour terminer son travail avant de quitter son service, la sage-femme a relâché sa vigilance et dans son empressement a négligé de vérifier le médicament avant de le donner à la patiente.

Facteurs liés aux tâches à accomplir
Les patientes prises en charge aux urgences obstétricales ont des pathologies liées à la grossesse, bien maitrisées par les sages-femmes.
La prise en charge et les prescriptions pour cette patiente étaient conformes au protocole du service et ont bien été notées dans le dossier patient.
La sage-femme a pris le médicament dans le compartiment de l’armoire à pharmacie comme étant le bon, sans vérifier l’étiquetage.

Facteurs liés à l’équipe
L’effectif et les schémas d’organisation étaient respectés.
En vérifiant auprès de la patiente la prise des antibiotiques, la sage-femme de nuit a constaté l’erreur de sa collègue et en a informé l’obstétricien de garde.
La réactivité de l’équipe a permis une prise en charge rapide de la situation.

Facteurs liés au contexte institutionnel
La déclaration d’événement indésirable a été faite à l’unité de gestion des risques et le centre de pharmacovigilance prévenu.
Une déclaration à l’ARS a été également faite.

Facteurs liés à l’environnement de travail
Les procédures étaient à disposition de tous au sein du service et les effectifs conformes aux organisations établies par la direction de l’établissement et le chef de service.
La charge de travail était normale.

Les facteurs contributifs suivants sont retenus

• la précipitation de la sage-femme à finir ses tâches avant son départ
• le non-respect des bonnes pratiques avant la dispensation d’un médicament
• la mauvaise visibilité de l’étiquetage dans l’armoire à pharmacie
• la présence d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aux urgences gynécologiques et obstétricales, contre-indiqués formellement au troisième trimestre de la grossesse.

Les pistes d’amélioration

• la réorganisation de toutes les pharmacies de la maternité
• le rappel des bonnes pratiques de rangement et de dispensation des médicaments
• l’apparition du logo de contre-indication pour les médicaments ayant une CI absolue chez la femme enceinte

En conclusion

Cette erreur humaine n’a eu heureusement aucune conséquence sur le pronostic vital de la mère et de son enfant.
Les soins répétitifs et faits à la hâte font oublier les fondamentaux des protocoles de sécurité et commettre des erreurs.
Mais, si l’analyse de la survenue de cet événement indésirable, qui était tout à fait évitable, a mis en lumière l’absence des vérifications habituelles avant toute administration médicamenteuse, elle a fait également apparaître les facteurs qui ont favorisé la survenue de cet événement.
Comme l’a décrit le Pr Reason dans son modèle : il est relativement rare qu’un incident ou accident soit dû à une cause unique, il est la plupart du temps la conséquence d’une succession de faits ou de comportements qui conduisent à cet événement.

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