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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (58 résultats)

Erreur d'administration de médicament
13/07/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Monsieur P., 77 ans, rentre à domicile dans les suites d’une prostatectomie radicale pour cancer...

  • Paramédical
  • Injection intraveineuse par une infirmière

Dispositif médical en panne
15/06/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Mme X., 88 ans, est hospitalisée dans un service de chirurgie orthopédique. Elle a été orientée dans ce secteur à partir des urgences dans les suites d’une chute à son domicile.

La patiente est tombée de sa hauteur. Le bilan radiographique met en évidence une fracture du tiers supérieur de l’humérus droit très peu déplacée...

  • Paramédical
  • Patiente âgée hospitalisée

Dotation incomplète de matériel d'urgences
09/05/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Mr R., 78 ans, est hospitalisé dans un service de chirurgie viscérale et a été opéré d’une colectomie gauche par coeliochirurgie. 

  • Paramédical

Rupture utérine avec choc hémorragique sur utérus cicatriciel
28/03/2017

Mme P, 32 ans, deuxième pare, deuxième geste sans antécédents familiaux et médicaux particuliers, présente un utérus cicatriciel (césarienne programmée lors de sa précédente grossesse).

  • Sage-femme
  • Médecin
  • Echographie foetale

Erreur de distribution de médicament à l'hôpital
23/03/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre supérieur de santé, expert en prévention des risques

Mr B., 85 ans, est hospitalisé dans un service d’orthopédie-traumatologie pour une fracture du col du fémur. Une intervention est indiquée (pose d’un clou gamma), et programmée le lendemain matin, fin de matinée. Le médecin anesthésiste passe pour réaliser la consultation pré-opératoire. L’examen du traitement habituel du patient montre la prise régulière de PREVISCAN...

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Médicaments

Défaillance de matériel
15/02/2017

Devant l’inefficacité des traitements médicaux proposés, Madame F., 78 ans, est opérée d’une prothèse totale de genou, dans un contexte de gonarthrose évoluée et invalidante. L’intervention se déroule sans difficulté et le séjour se passe sans problème, jusqu'au 7ème jour.

  • Médecin

Erreur médicamenteuse et réaction allergique
31/01/2017 Par Bruno FRATTINI

Monsieur D., 65 ans, est opéré d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Ce dernier a été découvert fortuitement, lors de la réalisation d’une échographie abdominale dans le cadre d’un bilan pour lithiases urinaires dans les suites d’une crise de coliques néphrétiques.

  • Paramédical
  • Erreur médicamenteuse

Erreur de voie d'administration
03/01/2017 Par Bruno FRATTINI

Madame F., 54 ans, présente une crise comitiale en fin de journée, lors du trajet travail-domicile, dans le bus qui la ramène à proximité de son logement. Elle est confiée au service d’urgences de proximité, amenée par les sapeurs-pompiers.

  • Paramédical

Oubli de textile entre hôpital et soins à domicile
01/12/2016 Par Bruno FRATTINI

Mme D. se présente aux urgences gynéco-obstétricales d’un Centre Hospitalier pour une douleur au niveau d’un sein alors qu’elle allaite son bébé.

  • Paramédical

Défaut de prise en charge en chirurgie
07/11/2016 Par Bruno FRATTINI

Monsieur B. consulte son chirurgien à 8 jours d’une cure de hernie inguinale, pour une cicatrice rouge et douloureuse.

  • Paramédical