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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (80 résultats)

Brûlure lors d’une IRM : une erreur de préparation chez un patient fragile
07/05/2019 Par Bruno FRATTINI, Expert en prévention des risques

Un jeune patient autiste de 17 ans est pris en charge par le service des Urgences de son secteur pour douleurs abdominales avec antécédent de pancréatite.

Trois interventions sous anesthésie générales seront rendues nécessaires suite au non-respect des barrières de prévention dans la prise en charge de ce patient vulnérable.

  • irm

Erreur d'administration de potassium
24/04/2019 Par Bruno FRATTINI, expert en prévention des risques

Une patiente de 31 ans, enceinte de son premier enfant, présente plusieurs épisodes de vomissements intenses et se dirige vers la maternité où elle accouchera sans difficulté. Après quoi, elle présente une asthénie importante qui nécessitera la prescription d'une supplémentation potassique per os.

  • perfusion

Infection bactérienne lors d'une transfusion sanguine
04/03/2019 Par Bruno FRATTINI

M. R., 82 ans, est admis en secteur de Médecine Interne pour une altération de son état général (AEG). C’est son médecin traitant qui a demandé l'hospitalisation du patient, qui ne présente aucun antécédent médical jusqu’à ce jour, mais le patient se plaint d’avoir une fatigue depuis plusieurs jours, une perte d’appétit associée à une perte de poids de 6 kg sur les 8 dernières semaines. Les examens mettent en exergue une anémie.

  • transfusion-sanguine

Les ateliers de simulation procéduraux en obstétrique
23/02/2019 Par C.QUELEN, Sage-femme

De nombreuses études en simulation ont montré que l’entraînement régulier sur mannequin est fortement recommandé pour les obstétriciens et les sages-femmes dans le cadre de la gestion des risques en obstétrique.

  • Sage-femme
  • Les ateliers de simulation procéduraux en obstétrique

Chute à domicile lors de la toilette : retour d'expérience
23/02/2019 Par Bruno FRATTINI, expert Prévention des risques

Mme G, veuve de 87 ans, présentant plusieurs pathologies chroniques, réside seule dans son petit pavillon dans un contexte de maintien à domicile. Elle bénéficie des services d’une aide-ménagère au quotidien, de soins de confort (nursing) et de soins divers par un cabinet d’infirmières libérales. La patiente chute lors d'un court instant sans surveillance.

  • Paramédical
  • Retour d'expérience : chute à domicile lors de la toilette

Erreur de patient
07/01/2019 Par Bruno FRATTINI

Mr Q. est hospitalisé et doit subir une échographie transoesophagienne cardiaque. Le brancardier est chargé de transférer le patient au plateau technique...

  • erreur patient

Intubation orotrachéale évitée de justesse
18/12/2018 Par Bruno Frattini, Expert Prévention des risques

Une patiente de 72 ans ayant des antédécents de BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) appelle le centre 15 en début de matinée pour des difficultés respiratoires. Un Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes (VSAV) est envoyé à son domicile. Dans l'ascenseur de l'hôpital, le ventilateur cesse subitement de fonctionner...

  • assistance respiratoire

Coliques néphrétiques : 20 fois la dose de benzodiazépine
23/11/2018 Par Bruno FRATTINI

Un samedi vers 18h30. Mr F., 50 ans, se présente aux urgences pour une douleur abdominale intense. Dès son arrivée, le patient est pris en charge par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA), puis est très vite installé en box de consultation car il cote sa douleur à 9/10.

  • Médecin
  • Coliques néphrétiques : 20 fois la dose benzodiazépine

Erreur de distribution de médicaments
03/10/2018 Par Bruno FRATTINI

Mr M., 82 ans, est hospitalisé dans un service d’orthopédie-traumatologie pour une fracture du col du fémur. Un manque de communication entre une étudiante infirmière et l'infirmière entraîne une erreur d'administration de médicaments.

  •  erreur d'administration de médicaments

Erreur médicamenteuse et réaction allergique
17/09/2018 Par Bruno FRATTINI

Monsieur D., 65 ans, est opéré d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Ce dernier a été découvert fortuitement, lors de la réalisation d’une échographie abdominale dans le cadre d’un bilan pour lithiases urinaires dans les suites d’une crise de coliques néphrétiques.

  • Paramédical
  • Erreur médicamenteuse