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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (88 résultats)

Hématome rétro-placentaire césarisé : retard de transfusion
14/05/2020 Par Dr Marie-Christine MOLL, gestionnaire de risques, Directeur Scientifique de la Prévention Médicale, Vice-Présidente de la SoFraSimS, chargée de mission HAS

A 3 h 15, une patiente arrive au bloc obstétrical pour une césarienne dans le contexte d’un hématome rétroplacentaire. Le médecin réalise la césarienne, puis l’anesthésiste prend le relai. Les saignements sont très importants, perte sanguine de 1 litre et expression post utérine importante...

  • Culot globulaire

Infirmières surchargées : la patiente reçoit une double injection d'insuline
14/05/2020 Par Bruno Frattini, expert en prévention des risques

Toute erreur médicale, dès lors qu'elle a été détectée, doit être immédiatement signalée et rattrapée. 

Découvrez le diagnostic des causes de cet incident lors duquel une patiente a reçu une double dose d'insuline en chirurgie.

  • Double dose d'insuline

Chute en cabinet de kinésithérapie
27/03/2020 Par Bruno Frattini, Cadre supérieur de santé IADE, Expert en prévention des risques

Une patiente de 72 ans est hospitalisée pour une intervention chirurgicale de l’épaule. Au cours d’une séance de rééducation en piscine, elle chute à la sortie du bassin et se fracture le poignet. Il en découle une seconde hospitalisation non prévue…

  • Chute en cabinet de kinésithérapie

Choc anaphylactique alimentaire en rééducation pédiatrique
11/02/2020 Par Bruno Frattini, Expert en prévention des risques

Un enfant de 6 ans est pris en charge en hôpital de jour suite à une fracture articulaire déplacée de l'olécrane. Il fera un choc anaphylactique alimentaire dans le service de pédiatrie.

  • Choc anaphylactique

Pose d'un Dispositif Médical Implantable périmé
20/01/2020 Par Par Bruno Frattini - Cadre supérieur de santé IADE, Expert en prévention des risques

En période hivernale, une femme de 45 ans est amenée dans un service d’urgences par les pompiers. Elle a été prise en charge sur la voie publique pour une chute sur sol glissant. Elle se plaint d’une douleur importante du poignet gauche.

  • Pose DMI périmé

Retour d'expérience : erreur de côté au bloc opératoire
06/12/2019 Par Bruno FRATTINI, expert en prévention des risques

Madame K, 38 ans, est orientée par son médecin traitant vers un praticien ORL, car cette jeune femme se plaint d’une baisse d’acuité auditive...

  • Chirurgien
  • erreur de coté

Erreur de dispositif médical
30/10/2019 Par Bruno FRATTINI, Cadre supérieur de santé IADE, Expert en prévention des risques

Le retour d'expérience suivant décrit une erreur de dosage d'un traitement médicamenteux de chimiothérapie anticancéreux chez un homme de 68 ans ayant entraîné le décès.

  • Chimiothérapie

Erreur médicamenteuse au bloc
30/09/2019 Par Bruno FRATTINI, cadre supérieur de santé IADE, expert en prévention des risque

Afin de mieux prévenir les incidents liés aux erreurs médicamenteuses, il est important d’être minutieux à chaque étape d’une opération et de vérifier attentivement toute action ou produit administré sous peine de graves conséquences. Le retour d'expérience suivant relate une erreur médicamenteuse dans le cadre d'une opération ophtalmologique sur un patient jeune (27 ans)...

  • Chirurgien
  • Médecin
  • erreur médicament

Erreur médicamenteuse pour un patient admis dans un contexte d'urgence
16/09/2019 Par La Prévention Médicale

Cas clinique, analyse des problèmes et facteurs contributifs de l'erreur médicamenteuse (surdosage en morphine)...

  • Paramédical

Oubli de corps étranger
27/08/2019 Par Bruno Frattini, expert en prévention des risques

Le retour d’expérience suivant décrit un oubli de compresses au bloc opératoire. Madame C., 28 ans, est hospitalisée en chirurgie ambulatoire pour bénéficier d’une conisation du col utérin…

  • oubli de compresses au bloc