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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (73 résultats)

Coliques néphrétiques : 20 fois la dose de benzodiazépine
06/11/2018 Par Bruno FRATTINI

Un samedi vers 18h30. Mr F., 50 ans, se présente aux urgences pour une douleur abdominale intense. Dès son arrivée, le patient est pris en charge par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA), puis est très vite installé en box de consultation car il cote sa douleur à 9/10.

  • Médecin
  • Coliques néphrétiques : 20 fois la dose benzodiazépine

Erreur de distribution de médicaments
03/10/2018 Par Bruno FRATTINI

Mr M., 82 ans, est hospitalisé dans un service d’orthopédie-traumatologie pour une fracture du col du fémur. Un manque de communication entre une étudiante infirmière et l'infirmière entraîne une erreur d'administration de médicaments.

  •  erreur d'administration de médicaments

Erreur médicamenteuse et réaction allergique
17/09/2018 Par Bruno FRATTINI

Monsieur D., 65 ans, est opéré d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Ce dernier a été découvert fortuitement, lors de la réalisation d’une échographie abdominale dans le cadre d’un bilan pour lithiases urinaires dans les suites d’une crise de coliques néphrétiques.

  • Paramédical
  • Erreur médicamenteuse

Retour d'expérience : erreur organisationnelle
14/09/2018 Par Bruno Frattini, Expert Prévention des risques

Un problème de gestion des stocks du matériel entraîne une anesthésie réalisée inutilement et un retard d'opération de plusieurs jours. 

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Paramédical
  • fracture cheville, gestion stocks

Retour d'expérience : pose d’un Dispositif Médical Implantable périmé
14/09/2018 Par La Prévention Médicale

En période hivernale, une femme de 45 ans est amenée dans un service d'urgences par les pompiers. Elle a été prise en charge sur la voie publique pour une chute sur sol glissant. Elle se plaint d'une douleur importante du poignet gauche.

  • Paramédical

Dotation incomplète de matériel au SMUR
13/09/2018 Par Bruno FRATTINI

Une fois la patiente intubée, l’infirmier du SMUR constate l’absence du circuit de ventilation en préparant le respirateur de transport.

  • Paramédical

Absence d'autorisation d'opérer
13/09/2018 Par Bruno FRATTINI

Antoine, 4 ans, est hospitalisé en secteur ambulatoire pour bénéficier d’une cure de hernie inguinale. Le pédiatre qui suit cet enfant oriente la maman vers un chirurgien spécialisé : elle avait constaté la présence d’une grosseur au niveau de l’aine, apparaissant par intermittence, et plus précisément lors des efforts de toux, avec disparition de cette boule au repos.

  • Paramédical

Mauvaises informations données au patient et échangées entre professionnels
13/09/2018 Par B. FRATTINI

Mme P., arrive aux urgences en soirée, accompagnée par les pompiers qui l’ont prise en charge dans la rue, dans les suites d’une chute de sa hauteur. Elle se plaint de vives douleurs au poignet droit, qui induisent la pose d’une attelle pour immobiliser l’avant-bras.

  • Paramédical

Erreur médicamenteuse au bloc opératoire
13/09/2018 Par Bruno FRATTINI

Mme F. est prise en charge au bloc opératoire pour une césarienne programmée. Elle est enceinte de son troisième enfant et l'obstétricien qui suit cette parturiente lui propose ce mode d'accouchement car le bébé est en siège décomplété.

  • Paramédical

Oubli d’un examen bactériologique
12/09/2018 Par Bruno FRATTINI

Monsieur R., 76 ans, consulte son médecin traitant car ses urines sont de couleur rouge depuis plusieurs semaines…

  • Paramédical