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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (66 résultats)

Erreur de dose en maternité
14/02/2018 Par Bruno FRATTINI

Après avoir posé une péridurale à visée analgésique, un anesthésiste est sollicité pour débuter une césarienne et confie donc la parturiente à la sage-femme référente. La future maman se plaignant de nausées, la sage-femme appelle le MAR qui lui demande d'administrer une dose de 9 mg d'Ephédrine© ; la patiente recevra 27 mg de principe actif.

  • Paramédical

Erreur médicamenteuse chez un patient admis en urgence
23/01/2018 Par Bruno FRATTINI

Un homme accueilli au service d'Urgences pour une douleur abdominale aiguë se voit prescrire un traitement antalgique précisant la mise en place d'une PCA. L'urgentiste sera rappelé quelques heures plus tard pour un surdosage en morphine.

  • Paramédical

Séquelles neurologiques après une cœliochirurgie
20/12/2017 Par Bruno FRATTINI

Madame P., 53 ans, violoniste professionnelle, consulte un chirurgien digestif sur les recommandations de son médecin. Cette patiente se plaint de faire des efforts expulsifs douloureux lors de l’exonération des selles et d’avoir des saignements rouge clair.

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Paramédical

Patient brûlé au bloc opératoire
23/11/2017 Par Bruno FRATTINI

M. T., 39 ans, artisan boulanger, consulte son médecin traitant pour une augmentation de taille de son testicule droit. Après un examen clinique, son médecin pense à une hydrocèle et l’oriente vers un confrère urologue pour avis. Il précise à son patient que si le diagnostic est confirmé, le traitement chirurgical semble être la meilleure thérapeutique.

  • Chirurgien
  • Paramédical

Erreur dans la réalisation d'un soin technique
17/10/2017 Par Bruno FRATTINI

Mme Z., 35 ans, est enceinte de son deuxième enfant (son premier enfant a 30 mois). Elle est suivie par un gynécologue-obstétricien hospitalier depuis son 6ème mois de grossesse. Elle attend une petite fille. La grossesse se déroule sans problème particulier.

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Paramédical
  • Sage-femme

Erreur médicamenteuse en soins palliatifs
18/09/2017 Par Bruno FRATINI

Mme K., 75 ans, est hospitalisée en Service de Soins et de Réadaptation, secteur spécialisé dans le suivi des patients en cancérologie. Ce service bénéficie de compétences pluridisciplinaires qui permettent de répondre aux besoins spécifiques des malades en situation médicale difficile.

  • Paramédical

Absence d'autorisation d'opérer
24/08/2017 Par Bruno FRATTINI

Antoine, 4 ans, est hospitalisé en secteur ambulatoire pour bénéficier d’une cure de hernie inguinale. Le pédiatre qui suit cet enfant oriente la maman vers un chirurgien spécialisé : elle avait constaté la présence d’une grosseur au niveau de l’aine, apparaissant par intermittence, et plus précisément lors des efforts de toux, avec disparition de cette boule au repos.

  • Paramédical

Erreur d'administration de médicament
13/07/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Monsieur P., 77 ans, rentre à domicile dans les suites d’une prostatectomie radicale pour cancer...

  • Paramédical
  • Injection intraveineuse par une infirmière

Dispositif médical en panne
15/06/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Mme X., 88 ans, est hospitalisée dans un service de chirurgie orthopédique. Elle a été orientée dans ce secteur à partir des urgences dans les suites d’une chute à son domicile.

La patiente est tombée de sa hauteur. Le bilan radiographique met en évidence une fracture du tiers supérieur de l’humérus droit très peu déplacée...

  • Paramédical
  • Patiente âgée hospitalisée

Dotation incomplète de matériel d'urgences
09/05/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Mr R., 78 ans, est hospitalisé dans un service de chirurgie viscérale et a été opéré d’une colectomie gauche par coeliochirurgie. 

  • Paramédical