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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (63 résultats)

Patient brûlé au bloc opératoire
23/11/2017 Par Bruno FRATTINI

M. T., 39 ans, artisan boulanger, consulte son médecin traitant pour une augmentation de taille de son testicule droit. Après un examen clinique, son médecin pense à une hydrocèle et l’oriente vers un confrère urologue pour avis. Il précise à son patient que si le diagnostic est confirmé, le traitement chirurgical semble être la meilleure thérapeutique.

  • Chirurgien
  • Paramédical

Erreur dans la réalisation d'un soin technique
17/10/2017 Par Bruno FRATTINI

Mme Z., 35 ans, est enceinte de son deuxième enfant (son premier enfant a 30 mois). Elle est suivie par un gynécologue-obstétricien hospitalier depuis son 6ème mois de grossesse. Elle attend une petite fille. La grossesse se déroule sans problème particulier.

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Paramédical
  • Sage-femme

Erreur médicamenteuse en soins palliatifs
18/09/2017 Par Bruno FRATINI

Mme K., 75 ans, est hospitalisée en Service de Soins et de Réadaptation, secteur spécialisé dans le suivi des patients en cancérologie. Ce service bénéficie de compétences pluridisciplinaires qui permettent de répondre aux besoins spécifiques des malades en situation médicale difficile.

  • Paramédical

Absence d'autorisation d'opérer
24/08/2017 Par Bruno FRATTINI

Antoine, 4 ans, est hospitalisé en secteur ambulatoire pour bénéficier d’une cure de hernie inguinale. Le pédiatre qui suit cet enfant oriente la maman vers un chirurgien spécialisé : elle avait constaté la présence d’une grosseur au niveau de l’aine, apparaissant par intermittence, et plus précisément lors des efforts de toux, avec disparition de cette boule au repos.

  • Paramédical

Erreur d'administration de médicament
13/07/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Monsieur P., 77 ans, rentre à domicile dans les suites d’une prostatectomie radicale pour cancer...

  • Paramédical
  • Injection intraveineuse par une infirmière

Dispositif médical en panne
15/06/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Mme X., 88 ans, est hospitalisée dans un service de chirurgie orthopédique. Elle a été orientée dans ce secteur à partir des urgences dans les suites d’une chute à son domicile.

La patiente est tombée de sa hauteur. Le bilan radiographique met en évidence une fracture du tiers supérieur de l’humérus droit très peu déplacée...

  • Paramédical
  • Patiente âgée hospitalisée

Dotation incomplète de matériel d'urgences
09/05/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques

Mr R., 78 ans, est hospitalisé dans un service de chirurgie viscérale et a été opéré d’une colectomie gauche par coeliochirurgie. 

  • Paramédical

Rupture utérine avec choc hémorragique sur utérus cicatriciel
28/03/2017

Mme P, 32 ans, deuxième pare, deuxième geste sans antécédents familiaux et médicaux particuliers, présente un utérus cicatriciel (césarienne programmée lors de sa précédente grossesse).

  • Sage-femme
  • Médecin
  • Echographie foetale

Erreur de distribution de médicament à l'hôpital
23/03/2017 Par Bruno FRATTINI, Cadre supérieur de santé, expert en prévention des risques

Mr B., 85 ans, est hospitalisé dans un service d’orthopédie-traumatologie pour une fracture du col du fémur. Une intervention est indiquée (pose d’un clou gamma), et programmée le lendemain matin, fin de matinée. Le médecin anesthésiste passe pour réaliser la consultation pré-opératoire. L’examen du traitement habituel du patient montre la prise régulière de PREVISCAN...

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Médicaments

Défaillance de matériel
15/02/2017

Devant l’inefficacité des traitements médicaux proposés, Madame F., 78 ans, est opérée d’une prothèse totale de genou, dans un contexte de gonarthrose évoluée et invalidante. L’intervention se déroule sans difficulté et le séjour se passe sans problème, jusqu'au 7ème jour.

  • Médecin