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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (86 résultats)

Choc anaphylactique alimentaire en rééducation pédiatrique
11/02/2020 Par Bruno Frattini, Expert en prévention des risques

Un enfant de 6 ans est pris en charge en hôpital de jour suite à une fracture articulaire déplacée de l'olécrane. Il fera un choc anaphylactique alimentaire dans le service de pédiatrie.

  • Choc anaphylactique

Pose d'un Dispositif Médical Implantable périmé
20/01/2020 Par Par Bruno Frattini - Cadre supérieur de santé IADE, Expert en prévention des risques

En période hivernale, une femme de 45 ans est amenée dans un service d’urgences par les pompiers. Elle a été prise en charge sur la voie publique pour une chute sur sol glissant. Elle se plaint d’une douleur importante du poignet gauche.

  • Pose DMI périmé

Retour d'expérience : erreur de côté au bloc opératoire
06/12/2019 Par Bruno FRATTINI, expert en prévention des risques

Madame K, 38 ans, est orientée par son médecin traitant vers un praticien ORL, car cette jeune femme se plaint d’une baisse d’acuité auditive...

  • Chirurgien
  • erreur de coté

Erreur de dispositif médical
30/10/2019 Par Bruno FRATTINI, Cadre supérieur de santé IADE, Expert en prévention des risques

Le retour d'expérience suivant décrit une erreur de dosage d'un traitement médicamenteux de chimiothérapie anticancéreux chez un homme de 68 ans ayant entraîné le décès.

  • Chimiothérapie

Erreur médicamenteuse au bloc
30/09/2019 Par Bruno FRATTINI, cadre supérieur de santé IADE, expert en prévention des risque

Afin de mieux prévenir les incidents liés aux erreurs médicamenteuses, il est important d’être minutieux à chaque étape d’une opération et de vérifier attentivement toute action ou produit administré sous peine de graves conséquences. Le retour d'expérience suivant relate une erreur médicamenteuse dans le cadre d'une opération ophtalmologique sur un patient jeune (27 ans)...

  • Chirurgien
  • Médecin
  • erreur médicament

Erreur médicamenteuse pour un patient admis dans un contexte d'urgence
16/09/2019 Par La Prévention Médicale

Cas clinique, analyse des problèmes et facteurs contributifs de l'erreur médicamenteuse (surdosage en morphine)...

  • Paramédical

Oubli de corps étranger
27/08/2019 Par Bruno Frattini, expert en prévention des risques

Le retour d’expérience suivant décrit un oubli de compresses au bloc opératoire. Madame C., 28 ans, est hospitalisée en chirurgie ambulatoire pour bénéficier d’une conisation du col utérin…

  • oubli de compresses au bloc

Retour d'expérience : chute du lit, patiente retrouvée inconsciente 1h plus tard...
27/08/2019 Par La Prévention Médicale

Mme F., 87 ans, est hospitalisée en Médecine depuis 2 jours. Elle a été admise pour altération de l’état général, orientée par son médecin traitant...

  • Paramédical

Retour d'expérience : double erreur de site de prélèvement pour bilan sanguin
27/08/2019 Par La Prévention Médicale

Deux incidents semblables lors de prélèvements sanguins, qui après analyse, montrent qu’il s’agit d’erreurs qui peuvent arriver à de nombreux professionnels.

  • Paramédical

Retour d'expérience : défaut de transmissions entre professionnels de santé
27/08/2019 Par Bruno FRATTINI

Madame G., 60 ans, se présente aux urgences, pour une douleur abdominale aiguë et fébrile de l’hypochondre droit. Son médecin traitant, qui l’adresse à ses collègues hospitaliers, suspecte une cholécystite lithiasique.

  • Paramédical