Retour d'expérience : erreur de côté au bloc opératoire (fracture luxation bimalléolaire)

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Retour d'expérience : erreur de côté au bloc opératoire (fracture luxation bimalléolaire)

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Monsieur M. est charpentier couvreur, en profession libérale. Il consulte le chirurgien orthopédiste qui l’a opéré 9 mois auparavant d’une fracture luxation bimalléolaire côté gauche. Ce rendez-vous était programmé, pour envisager l’ablation du matériel d’ostéosynthèse.

  • Paramédical
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 18/03/2016

Présentation du contexte

Le contrôle radiologique et l’examen clinique confirment l’indication. Une vis sur la malléole interne et une plaque tiers de tube vissée sur la malléole externe peuvent être retirées.

L’intervention est programmée trois semaines plus tard, sur une période retenue par le patient, compatible avec son planning de travail.
Les explications sur l’intervention sont données, notamment sur les risques de l’intervention, sur les soins préopératoires et sur les consignes post-opératoires à observer. Cette opération est prévue en ambulatoire.

Le jour J, le patient se présente à 12h00 dans le service de chirurgie ambulatoire de l’établissement de santé. L’intervention était programmée pour 14h00, avec une sortie envisagée vers 21h00.
A 14h30, l’IDE du service reçoit un appel téléphonique du bloc pour expliquer que l’intervention précédente est plus longue que prévue. Le patient est informé du contretemps et manifeste son inquiétude concernant sa sortie le soir même. L’IDE rappelle le bloc pour en informer la responsable qui transmet l’information au chirurgien.

Le patient est finalement emmené au bloc opératoire vers 15h30. Le chirurgien l’accueille, et le rassure sur sa sortie le soir même.
Le patient est emmené en salle d’opération, installé sur la table d’intervention. Il en sort vers 17h15, et est installé en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle. Dès que le patient a retrouvé un état vigil satisfaisant, le chirurgien est venu l’informer qu’il a été opéré des 2 chevilles. Il précise qu’il s’est trompé de côté, et qu’il va venir lui donner les détails de cette erreur.

Le malade a pu quitter la structure de soins vers 21h45, accompagné de son épouse. Les suites de l’intervention ont été simples.

Conséquences

Cette situation a provoqué :

- l’inquiétude du patient de ne pas sortir comme prévu le soir même,
- une augmentation de la durée de l’intervention,
- les 2 chevilles opérées au lieu d’une seule,
- des explications sur une erreur de côté à donner à un patient mécontent.

Méthodologie et analyse

Cette erreur de côté a été déclarée comme évènement indésirable. Cette typologie d’évènement le classe dans la catégorie des Evènements Indésirables Graves.

La cellule de Gestion des Risques de l’établissement décide de faire une analyse pour ce cas clinique, et de proposer d’éventuelles actions correctrices en fonction des enseignements mis en lumière.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes conduisant à cette erreur seront recherchés. La méthode ALARM est retenue.
 

  • Les facteurs contributifs discutés en équipe :

Facteurs liés au patient :

Le patient est âgé de 45 ans.
Il est en bon état général, et ne présente aucune pathologie médicale particulière.
Dans ses antécédents chirurgicaux, on note une fracture de la cheville droite de 10 ans, et une fracture de la cheville gauche il y a 9 mois. Les deux chevilles ont bénéficié du même traitement chirurgical, et avec les mêmes cicatrices.

A son arrivée au bloc, le patient était un peu inquiet et énervé ; il a bénéficié d’une injection d’Hypnovel* à la pose de la voie veineuse périphérique. Cette injection l’a mis rapidement dans un état de somnolence, et il était de ce fait difficilement interrogeable.

Facteurs liés aux tâches à accomplir :

Un enchaînement rapide entre les patients était demandé, du fait du retard pris dans le programme opératoire. Le contrôle du dossier aussi bien côté chirurgical et anesthésique n’a pas bénéficié de l’attention habituelle.

En cours d’intervention, le chirurgien a demandé à ce que les clichés radio soient affichés au négatoscope. Ceux-ci n’étaient pas présents dans le dossier. Pourtant, la fiche de liaison service/bloc précisait que le dossier était complet. L’utilisation de l’ampli de brillance a permis de mettre en évidence cette erreur de côté.

On peut noter également un retard dans le programme prévisionnel, avec un patient retenu pour une prise en charge ambulatoire en deuxième partie.

Facteurs liés à l’individu (professionnels impliqués) :

Cette intervention ne pose aucune difficulté technique. Cet acte de soins est habituel et réalisé de façon régulière dans cette structure.

Le programme opératoire était dense pour les professionnels de cette salle d’opération, générant de fait une fatigue en ce milieu d’après midi. Ils n’ont bénéficié d’aucune pause et d’aucun relais depuis le début de la matinée opératoire.

Facteurs liés à l’équipe :

La check list HAS n’a pas été renseignée, en tout cas pas dans l’esprit préconisé, à savoir en favorisant une communication interprofessionnelle. Le chirurgien a autorisé l’infirmière de bloc opératoire circulante et l’infirmier anesthésiste en charge de la salle d’opération à prendre 10 minutes de pause.

Facteurs liés à l’environnement de travail :

Un retard de près d’une heure dans le déroulé du programme par rapport au prévisionnel est à noter.

Le chirurgien a lui même installé le patient, collé la plaque de bistouri et positionné le garrot sur le membre à opérer.
Cette tâche est habituellement réalisée conjointement par le professionnel en anesthésie et l’Infirmière de bloc opératoire circulante après les vérifications d’usage.

Les effectifs affectés à cette salle d’opération étaient conformes à ceux préconisés par les schémas d’organisation institutionnels, sauf lors de l’installation du patient.

Facteurs liés à l’organisation et au management :

Le programme opératoire a été validé avec des interventions retenues pour une chirurgie ambulatoire en deuxième partie de programme. Le chirurgien a voulu que les 3 prothèses totales de hanche, dont un changement de prothèse, passent avant les autres interventions moins hyperaseptiques.

Facteurs liés au contexte institutionnel :

Cette structure de soins privée à but non lucratif est en déficit chaque année depuis près de 5 ans. Chaque chirurgien est sollicité pour augmenter l’activité chirurgicale, et notamment en Orthopédie-Traumatologie, service qui n’équilibre pas son compte de résultats.
 

  • En résumé : les facteurs contributifs suivants sont retenus

- Un patient en bon état général.
- Un patient qui arrive au bloc opératoire inquiet, voire énervé, à qui on administre un anxiolytique pour le calmer et qui est somnolent en entrant en salle d’opération, donc difficilement interrogeable.
- Une équipe paramédicale qui n’avait pas encore bénéficié d’une pause depuis près de 7 heures de travail.
- Un dossier patient incomplet lors du transfert du patient au bloc opératoire, malgré une fiche de liaison renseignée affirmant le contraire : le contrôle réalisé en pré-opératoire était erroné.
- Un programme opératoire ambitieux, pour lequel on n’a jamais envisagé une difficulté technique pouvant contrarier le prévisionnel.
- Un retard conséquent dans le programme du patient concerné.
- Un établissement de santé qui ne possède pas de circuit de chirurgie ambulatoire spécifique ; cette activité est intégrée dans le programme opératoire global.
- Une check list HAS non réalisée dans l’esprit préconisé, ne favorisant pas une communication interprofessionnelle.
- Une procédure d’installation d’un patient en salle d’opération non respectée, et non réalisée par l’équipe habituelle.
- Une structure de soins qui cherche un équilibre financier, et qui est soumis à une pression financière.

La méthode ALARM : analyser un évènement indésirable

Les pistes de réflexion et/ou d'amélioration

Lorsque l’on reprend les facteurs contributifs les uns après les autres, on s’aperçoit que de nombreuses procédures existent au sein de cette structure pour palier à cette série de dysfonctionnements :

- dossier patient incomplet, malgré une procédure de vérification des pièces constitutives de ce dernier valide,
- une check list HAS qui n’a pas été réalisée conformément aux préconisations,
- une procédure d’installation du patient non respectée, et surtout non réalisée par le personnel habituel,

Pour les autres facteurs, on peut se questionner sur certaines pratiques :

- l’administration d’un anxiolytique à l’arrivée au bloc ne permettant pas un interrogatoire orienté et sécurisé,
- une équipe qui n’a pas bénéficié d’une pause dans le déroulé de la journée opératoire,
- un mélange de patients opérés dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle et d’une hospitalisation ambulatoire, avec un positionnement en début de programme des patients « lourds »,
- un programme opératoire contraint et « optimiste » dans son prévisionnel.

Pour ces derniers éléments, dans le cadre de la restitution de cette Revue de Morbi Mortalité, le collectif a pris les décisions suivantes :

- éviter chaque fois que possible d’administrer des anxiolytiques avant les vérifications préopératoires nécessaires et préconisées par la colonne 1 de la check list HAS,
- séparer les patients ambulatoires des patients devant bénéficier de conditions opératoires hyperaseptiques,
- accepter d’aménager une pause de 15 minutes toutes les 6 heures dans le déroulé d’une journée de travail, surtout lorsqu’elle est prévue d’être longue,
- signaler aux chirurgiens les programmes opératoires « optimistes » qui risquent de déborder ; et prévoir les équipes soignantes en conséquence lorsque cette alerte n’est pas prise en compte par l’opérateur.

Conclusion

Dans l’analyse de cet EIG., on s’aperçoit une fois encore que c’est l’association de plusieurs éléments qui a permis cette erreur, comme le démontre le modèle de REASON.

Elle n’y a pas eu de conséquence pour le patient, puisqu’il n’y a pas eu de complications post-opératoires.

On ne peut pas également occulté que de nombreux dysfonctionnements se sont constitués dans le cadre de mode dégradé, et dans un contexte de surcharge de travail. Deux situations bien connues dans la constitution des erreurs.