Développée par Charles Vincent et son équipe, publiée en 1998 (Vincent, Taylor-Adams et Stanhope, BMJ 1998 316 :1154-1157), cette méthode est inspirée directement du modèle des plaques ou "de fromage suisse" de Reason.
3 | "presque accidents", "échappées belles" des québécois (ou encore "évènement porteur de risque" dans le cadre de la procédure volontaire d'accréditation des médecins avec pratiques à risques) |
4 | accident avec atteinte réversible du patient |
5 | accident avec atteinte du patient, non réversible, voire décès |
Source : HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche technique n° 23)
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en effet,la compréhension des graves accidents dans les grands systèmes complexes ne peut se résumer à la recherche des causes par une méthode comme l’arbre des causes, qui est trop limitative et ponctuelle, ne prenant en compte que les circonstances immédiates de l'accident.
L’approche systémique considère tout l’environnement de travail des opérateurs et cherche à comprendre pourquoi les défenses techniques, humaines et organisationnelles mises en place n’ont pas permis d’éviter l’accident : l’analyse des défaillances d’un système complexe selon le modèle du « fromage suisse » (ou des plaques trouées) de J. Reason permet d’illustrer cette gestion systémique des risques : http://www.officiel-prevention.com/formation/formation-continue-a-la-securite/detail_dossier_CHSCT.php?rub=89&ssrub=139&dossid=519