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Déviances, violations, non suivi des protocoles

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2010 - Vie et mort d’une règle de sécurité peu stratégique

13/08/2015

De Saint Maurice, G., Auroy, Y., Vincent, C., Amalberti, R., (2010) The natural life span of a safety policy: violations and migration in anaesthesia, Qual Saf Health Care, 2010, Aug;19(4):327-31

Résumé

L’étude a profité de l’introduction par le chef de service d’une décision de modification de la fiche remplie à la consultation pré anesthésique avec l’ajout d’informations nouvelles pour suivre pendant 1 an (en aveugle pour les médecins) la façon dont les anesthésistes de ce service se conformaient ou non avec ces nouvelles exigences annoncées comme améliorant la sécurité de l’anesthésie. Les précisions demandées concernaient les drogues envisagées, la stratégie de maintenance, et la technique de ventilation envisagées pour l’intervention. La justification était que ce complément de travail et d’anticipation, faisant écho à des recommandations de la SFAR, permet de réduire les risques de surprise lors de l’anesthésie. Les mesures de conformité ont été réalisées sur dossiers (ils s’agissaient d’informations tracées) par revue systématique de tous les dossiers anesthésie sur des périodes répétées de 15 jours : 15 jours avant la notification en staff de la décision du chef de service, 15 jours juste après cette notification, 15 jours à 3 mois, 6 mois et 1 an après introduction. Comme pour toute nouvelle procédure de sécurité, l’introduction de la nouvelle exigence s’est faite au cours d’un staff de service répété deux fois pour toucher tout le personnel, doublé d’une note explicative et justificative, et d’un émargement individuel de tous les personnels impliqués (médecins et IADE). Immédiatement après cette introduction, la conformité s’est élevée significativement, dépassant 85 % en moyenne, sans jamais atteindre 100 %. Les raisons de cet écart au 100 % sont doubles : les urgences sont une dérogation naturelle dans l’esprit du personnel médical, et par ailleurs un médecin s’est avéré chroniquement peu suiveur dès le départ, à tout le moins indifférent, avec un profil connu dans le service pour ce côté peu adhérent. Le niveau de conformité est resté stable jusqu’à 6 mois, puis s’est franchement dégradé pour revenir quasiment au niveau de départ avant introduction de la règle. L’analyse fine des événements survenus dans le service montrent un lien entre cette dégradation et des dérogations auto accordées par le chef de service à sa propre pratique (surtout pour les visites à faire le dimanche), et également un effet progressivement amplifié du type d’intervention chirurgicale et de la perception de risque qu’en avait l’équipe. L’article se termine par une longue discussion sur les stratégies de production des règles de sécurité dans les services, souvent généreuses et idéalistes (assimilables à du ‘nice to know’) au risque de multiplier le niveau de prescription, tout en tolérant qu’il ne soit pas totalement suivi par le personnel. La tolérance à la déviance à ce type de règle, comme l’indifférence générale qui s’installe habituellement avec les déviances des membres du staff chroniquement indifférents à la discipline collective, peuvent in fine potentiellement contaminer la conformité à des règles plus essentielles (‘need to know’). L’article propose différentes pistes de résolution de ce délicat problème.

Mon avis

Une expérimentation assez jolie qui montre le danger de multiplier des recommandations de sécurité sans se donner les moyens de les suivre, et qui  montre aussi l’importance du leadership dans le respect des protocoles.