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2012 - Le contrôle en continu de la performance des médecins par l’analyse des dossiers électroniques : une idée encore chimérique pour nous mais devenue réalité aux USA, soutenue par le plan santé OBAMA

19/08/2015

Weiner J., Fowles J., Chan K., New paradigms for measuring clinical performance using electronic health records, IJQHC, 2012, 24, 3, 200-12

Résumé

La performance médicale, à la fois en matière de pertinence et de Qualité-Sécurité des soins a longtemps été un sujet de chimère sans actions réelles (dogme de l’autonomie des médecins et de variabilité des patients), avant d’être timidement abordée par des analyses ponctuelles de dossiers tirés au sort, et par des déclarations des médecins. Les auteurs confirment qu’un pas décisif est franchi depuis quelques temps en rendant possible l’analyse par monitoring externe de la performance grâce à des algorithmes d’analyse des informations présentes dans les dossiers informatiques médicaux des patients et dans les traces de facturation.
Le dossier médical informatisé (quand il existe, ce qui est le cas aux USA dans l’étude présentée dans l’article) mémorise les informations connues sur le patient (allergies, antécédents, etc.), les diagnostics mentionnés à chaque visite, et les prescriptions. Ces dossiers informatiques disposent aussi de modules d’aides au diagnostic, au dépistage des contre-indications, et l’informatique garde aussi la mémoire de l’activation de ces modules lors des ouvertures des dossiers.
L’ensemble de ces informations a été utilisé par les auteurs dans le cadre d’un plan national soutenu par l’administration Obama, pour contribuer à un système d’évaluation en ligne (Electronic Quality Measures, e-QMs), avec la possibilité d’adapter le Paiement à la performance (P4P) presque en temps réel aux insuffisances relevées dans le monitoring de performance.
Cinq dimensions de mesures rendues possibles par cet outil de surveillance sont détaillées dans l’article
•    La reprise de mesures déjà employées avant le passage à l’informatique : par exemple pourcentage de patients cibles dans la patientèle ayant eu une prescription de test de prévention, et l’ayant effectué avec le résultat analysé dans le dossier
•    Des mesures déjà faisables sans dossier informatiques, mais pas surveillées en pratique …par exemple l’analyse de données systématique dans le dossier médical à chaque visite et les actions entreprises: par exemple l’IMC ou la tension artérielle
•    Des mesures rendues possibles par l’informatisation du dossier : suites données et délai de traitement à la réception de résultats anormaux de tests (labo ou radio)
•    Des mesures sur la bonne gestion économique de la médecine en rapport avec les éléments connus dans le dossier: prescriptions, demande de consultations à des référents, lutte contre la médecine défensive
•    Des mesures sur le dépistage d’EI et d’EIG : mention de signes ou symptômes compréhensibles dans le cadre d’une complication, contre-indications, résultats anormaux de laboratoires ou d’imagerie  sans réaction du médecin,
L’article se termine par une analyse de l’utilisation de ces informations par les tutelles et les payeurs (medicare aux USA), et peut être plus encore comme reflet (tableau de bord) de sa propre activité pour les acteurs eux-mêmes (suivi en continu), soulignant à la fois l’inéluctabilité de la démarche (compte tenu des gains et des bénéfices attendus), mais aussi la prudence et le temps nécessaire à leur mise en place à l’échelon de la nation, en concertation avec les parties et avec un apprentissage probablement assez long sur comment en tirer un bénéfice collectif.

Mon avis

Cet article, avec bien d’autres de la même veine, est un excellent révélateur des évolutions futures inéluctables, même si la lecture aujourd’hui nous paraît très américain et très lointaine pour nous (nous n’avons pas encore de dossier électronique généralisé, idée chimérique de surveillance, attitude impensable en France…). Mais à lire quand même…