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2013 - Réduction des erreurs de diagnostics

19/08/2015

McDonald K., Matesic B., Contopoulos-Loannidis D., Lonhart J., Schmidt E., Pineda N., Ioannidis J. Patient Safety Strategies Targeted at Diagnostic Errors : A Systematic Review, Ann Intern Med. 2013;158:381-389.

Résumé

La revue porte sur les retards de diagnostics, les mauvais diagnostics, et ceux qui n’ont jamais été faits. Une revue de 53 séries d’autopsies montrait que le taux médian (en lien avec le décès) de diagnostics non faits était de 23,5% et celui de faux diagnostics de 9%. Ce sujet est aussi sensible sur le plan médicolégal, puisque 25 à 59% des plaintes portent sur des questions de diagnostics critiquables.
109 études ont été identifiées, dont 14 randomisés. Les éléments jugés étaient parfois le diagnostic lui-même (faux positif, faux négatif), parfois la stratégie déployée après le diagnostic, et parfois le résultat (évolution clinique), mais évidemment les liens entre ces résultats sont hypothétiques : ce n’est pas parce qu’on a fait un diagnostic -faux ou vrai-, que la pathologie va ou pas évoluer bien.  Les actions cliniques peuvent être largement plus responsables du résultat que le diagnostic lui-même.
Paradoxalement, les études sur ce sujet restent relativement récentes et les définitions toujours ambigües. 
Les interventions qui ont été testées pour réduire ces mauvais diagnostics combinent la technique (imagerie médicale), la formation, le personnel (appel à un référent spécialiste), l’organisation (par exemple une check List pour faire un bilan devant des signes), les technologies (alertes informatiques sur des résultats anormaux, aide en ligne à l’interprétation) et les méthodes de revues de dossier avec double interprétation par exemple.
Les essais randomisés et contrôlés montrent pourtant que rares sont les interventions réellement efficaces ; Les aides technologiques et informatiques peuvent effectivement réduire les erreurs dans certains cas. Très peu d’études ont réellement analysé les conséquences (mortalité, morbidité) de ces erreurs, et encore moins évalué l’utilité de mettre dans la boucle les patients et leurs familles.
Les évaluations sur le coût efficacité de méthodes déployées manquent encore.

Mon avis

Un domaine au cœur de la médecine, et dans lequel les progrès ne sont pas faciles à démontrer par des protocoles d’étude classique (très nombreux biais liés à la difficulté de définir le diagnostic), ce qui ne veut pas dire qu’ils n’existent pas …