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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

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2011 - Protocole universel de la JCAHO pour la protection contre la chirurgie de Mauvais côté

20/08/2015

Barsuk JH, Brake H, Caprio T, Barnard C, Anderson DY, Williams MV. Process changes to increase compliance with the Universal Protocol for bedside procedures.  Arch Intern Med. 2011;171:947-949.

Résumé

Les cas de mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédures sont nombreux, estimés entre 1300 et 1700 par an aux USA et entrent typiquement dans la catégories des ‘never events’. La Joint commission à proposé en 2004 un Protocole Universel (UP-Universal Protocol) pour réduire ce risque. Ce protocole comprend trois temps : un pré vérification à l’étage, un marquage du site, et un time out opératoire. Plus de 70% des erreurs sont arrêtées par ce time out. Les résultats publiés depuis la mise en place n’ont jamais encore fait état du niveau de suivi de ce protocole par les équipes.
2tude réalisée entre juillet 2010 et Mai 2010 en utilisant le protocole en chirurgie orthopédique du rachis revu dans sa présentation pour pouvoir être tracé plus facilement et donc évalué en matière de compliance.
Le processus de contrôle est le suivant
Le docteur ouvre la procédure de contrôle du bon côté dans le dossier électronique quand il reçoit le patient. Il spécifie le jour, la pathologie et le côté. Chaque pas suivant est obligatoire, et le dossier refuse de progresser sans validation. Cette inscription déclenche automatiquement une alerte sur le dossier (électronique) des soins infirmiers, qui doit être validée pour faire progresser le dossier (forcing function).
Une fois le patient entré, l’infirmière accède à la C/L de time out dans le dossier médical  à l’étage. Cette procédure est conduite avec le chirurgien. Les personnels sont entraînés à cet effet. Le patient ne pas descendre au bloc sans avoir validée la procédure, car le dossier  électronique est bloqué.
265 procédures analysées. La conformité de la vérification a augmentée de 16% à 94%.

Mon avis

Evidemment, la solution est très directive, mais sans doute efficace. ON note que l’approche est plus centrée sur la compliance que sur le mauvais côté lui même dont les fréquences de survenue sont bien trop faibles pour faire l’objet d’une étude statistique.