Retrouvez l'analyse de la presse internationale sur le risque médical réalisée par le Professeur Amalberti.
A la une ce mois-ci : protéger les patients contre les abus tarifaires de santé aux Etats-Unis, la surmortalité due au Covid-19 chez les jeunes, le time out de la checklist opératoire, méta-analyse sur les protocoles de transfert bloc opératoire-salle de réveil...
Le Covid-19 a provoqué une augmentation marquée des décès principalement chez les personnes âgées.
On sait moins de choses de la mortalité Covid chez les jeunes, où les données sont moins précises.
L’étude essaie tout de même d’évaluer une éventuelle surmortalité globale dans cette tranche d’âge 25-44 ans. En temps normal hors Covid, les surdoses accidentelles de médicaments sont la principale cause de décès dans ce groupe démographique.
L’étude porte sur 10 régions des États-Unis où toutes les données étaient disponibles (base du National Center for Health Statistics).
Pour déterminer la surmortalité (l'écart entre les décès observés et attendus), on a calculé la mortalité toutes causes confondues et la mortalité par Covid-19 du 1er mars 2020 au 31 juillet 2020. Le décompte des décès par surdose accidentelle d'opioïdes pour la période correspondante de 2018 a été obtenu pour chaque région. Les taux d'incidents pour 100 000 personnes/mois ont été ensuite comparés avec ceux du Covid-19 et les décès non intentionnels d'opioïdes en 2020.
Du 1er mars 2020 au 31 juillet 2020, un total de 76 088 décès toutes causes confondues sont survenus chez des adultes américains âgés de 25 à 44 ans, soit 11 899 de plus que les 64 189 décès prévus (ratio du taux d'incidents, 1,19 [95 % CI, 1,14-1,23]; tableau).
À l'échelle nationale, une surmortalité s'est produite chaque mois de la période d'étude et globalement dans chaque région.
Parmi les adultes âgés de 25 à 44 ans, 4 535 décès "officiels" par Covid-19 ont été enregistrés, représentant 38 % (IC à 95 %, 32 % - 48 %) de la surmortalité mesurée.
La pandémie Covid-19 a donc été associée à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues chez les adultes américains âgés de 25 à 44 ans de mars à juillet 2020. Malgré la surmortalité effective, les décès "officiellement" dus au Covid-19 sont restés similaires ou ont à peine dépassé les surdoses d'opioïdes non intentionnelles survenues au cours de plusieurs mois de 2018.
Ce sont seulement 38 % des décès en excès, toutes causes confondues, chez les adultes âgés de 25 à 44 ans enregistrés pendant la pandémie ont été directement attribués au Covid-19.
Bien que les décès excédentaires restants soient inexpliqués, des tests inadéquats dans ce groupe démographique par ailleurs en bonne santé ont probablement contribué à cette difficulté de traçabilité.
Ces résultats suggèrent que la mortalité liée au Covid-19 peut avoir été fortement sous-détectée dans cette population jeune.
Depuis plus d'une décennie, le time out de la checklist opératoire de l’OMS (le temps de pause avant incision où l’équipe s’arrête pour effectuer des vérifications ultimes) a été mis en œuvre dans la plupart des unités de chirurgie pédiatrique.
Pour autant, l'impact de ce time out sur la qualité opératoire n'a pas été systématiquement étudié.
Les auteurs évaluent si des erreurs intentionnellement introduites dans le dossier patient ou dans le premier temps de la checklist (nom du patient, sexe, type d’intervention, côté, allergie, …) sont finalement détectées et signalées.
A noter que ces erreurs relèvent d’un protocole avec approbation du comité d'éthique et consentement éclairé des patients, et qu’un autre chirurgien informé de ces erreurs est présent au bloc au cas où elles ne seraient pas détectées.
Résultats
Sur une période de 16 mois, 1 800 opérations ont été effectuées.
Des erreurs ont été introduites au hasard dans 120 cas (6,7 %).
54 % de ces erreurs ont été signalées, le reste est passé inaperçu.
Les erreurs sont le plus souvent signalées par les anesthésistes (64 %), suivis par le personnel infirmier (28 %), les internes (6 %) et les étudiants en médecine (1 %).
Au total, les erreurs passent donc inaperçues par l'équipe malgré le time out dans près de la moitié des cas. Le time out dans sa forme actuelle semble donc peu fiable.
La sortie du bloc et l’arrivée en salle de réveil sont l’objet de protocoles et de consignes de transition normalement bien codés.
Ces formalisations de transition et leur usage entre équipes en charge du patient ont été souvent évalués, pour les améliorer.
La méta-analyse fait le bilan de ces travaux.
32 études publiées sont incluses, 31 études menées sur un seul site et 28 effectuées par une simple méthode observationnelle avec un contrôle.
La plupart des études (n = 28) évaluent un ensemble d’outil (un "bundle") comprenant :
La méta-analyse montre que de tels protocoles utilisant plusieurs redondances dans le la transmission de informations sur le patient présentent des améliorations statistiquement significatives sur l'analgésie, moins d'omissions d'information, moins d'erreurs techniques et des scores de partage d'informations plus élevés.
Par contre la qualité méthodologique de ces études est faible puisque seules 15 des 32 études ont obtenu un label qualité suffisant.
La normalisation des interventions qui préconisent une série de redondances dans la transmission d’information à la sortie du bloc vers la salle de réveil s’avère efficace.
Après des années de négociations et d'incapacité à protéger les patients contre les dettes médicales, le Congrès a adopté en décembre 2020 une loi sur la protection contre la "facturation surprise" (appelée "no suprises") dans le cadre du plan de secours en cas de pandémie du Covid, avec une limitation du reste à charge des patients et des directives pesant sur une entente forcée entre acteurs privés du marché de la santé et notamment entre réseaux de soins et compagnies d’assurance.
La facturation surprise se produit lorsqu'un patient reçoit une facture étonnamment élevée d'un médecin ou d'une entité de soins de santé.
La facturation surprise a lieu dans 2 circonstances :
Selon un rapport, 19 % des adultes américains assurés ont reçu au moins une facture surprise au cours des 2 dernières années de plusieurs centaines de dollars.
Les transferts en ambulance aérienne sont particulièrement préoccupants, avec 69 % des transports en 2017 impliquant une facturation hors réseau.
Non seulement le patient assuré doit payer un acte dès qu’il n’est plus dans le strict périmètre de son assurance, mais le coût de cet acte est en moyenne facturé 2,5 fois plus cher que dans sa codification pour le système national Medicare.
Cette facturation hors réseau est concentrée, une estimation suggère que 15 % des hôpitaux ont une prévalence de facturation hors réseau supérieure à 80 %.
La facturation hors réseau est plus répandue dans les hôpitaux à but lucratif sur les marchés concentrés des hôpitaux et des assurances.
Certaines sociétés de recrutement de médecins appartenant à des sociétés de capital-investissement utilisent la facturation surprise comme stratégie de revenus.
Avec l'urgence du Covid-19, le Congrès a réussi à fournir certaines protections aux consommateurs pour les soins liés au Covid-19 par le biais du Fonds de secours aux fournisseurs de la loi CARES au début du printemps 2020.
Mais de nombreux patients ont déclaré avoir reçu des factures surprises pour les soins Covid et la prévalence des factures surprises a continué d'augmenter.
Selon les auteurs de l’article, la législation visant à contrer la facturation surprise est un pas dans la bonne direction pour commencer à s'attaquer, aux États-Unis , aux tendances préoccupantes concernant la consolidation du système de soins de santé, les prix commerciaux élevés et toujours en hausse, et le comportement de tarification abusif de certaines sociétés de dotation en médecins appartenant à des capitaux privés.
Mais il faudra probablement faire plus pour protéger les patients et contrôler les dépenses de santé, car les investissements privés dans les soins de santé continuent de trouver des domaines de monopole, que ce soit dans les médicaments à fournisseur unique, les sociétés de médecins spécialisés auxquels on est obligé de faire appel dans les hôpitaux du fait des sous-effectifs, et pareils pour les services d'urgence.
L’étude évalue la durée de consultation réelle en médecine générale en fonction de facteurs relevant du patient (multimorbidité, détresse sociale, environnement défavorisé).
L’étude porte sur un échantillon aléatoire de 1,2 million de consultations réalisées du 1er avril 2014 au 31 mars 2016 sur 190 036 patients adultes en Angleterre tiré d’une base de données nationale (Clinical Practice Research Datalink).
La durée de la consultation est calculée à partir de l’heure d’ouverture et de fermeture du dossier électronique du patient.
La durée moyenne a été estimée en fonction du niveau et du type de multimorbidités, ajustée en fonction du nombre de consultations et aux caractéristiques socio-économiques des patients.
Les consultations durent 10,9 minutes en moyenne. Cette durée moyenne augmente avec le nombre de conditions de morbidité.
Les patients avec ≥ 6 conditions ont 0,9 minute (intervalle de confiance à 95 : 0,8-1,0) de plus que ceux qui n'en ont pas.
Les patients multimorbides et souffrant d'un problème de santé mentale ont 0,5 minute (IC :0,4- 0,5) de plus que les patients non multimorbides.
Mais par contre les consultations sont 0,5 minute plus courtes (IC = 0,4 à 0,5) dans la plupart des régions par rapport au cinquième de la population le moins défavorisé et quel que soit leurs niveaux de multimorbidité.
Conclusion, les médecins généralistes en Angleterre passent en général plus de temps avec les patients qui ont plus de conditions de comorbidité. Cela fait sens, et souvent mérite rénumération spéciale, mais il reste un point critique, cela n’est toujours pas vrai pour les patients provenant de zones défavorisées.
Dans toute intervention chirurgicale, divers aspects de la technique peuvent affecter les résultats pour le patient. Au fur et à mesure que de nouvelles procédures entrent en pratique, il est difficile d'évaluer l'association de chaque aspect de la technique avec les résultats pour les patients.
Dans cette étude sur la qualité et les résultats de "sleeve gastrectomies" en chirurgie bariatrique, 30 chirurgiens ont accepté d’être filmés avec un total de 6 915 vidéos peropératoires de chirurgie bariatrique de gastrectomie sleeve réalisées sur des patients obèses aux Etats-Unis du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2016.
Au total 605 vidéos, dont un panel représentatif de 46, a été par la suite vue et codée par des pairs chirurgiens en aveugle sur la base d’éléments techniques pré-établis.
Il s’agit notamment de 5 points particuliers dans les choix techniques des chirurgiens : dissection de l’estomac proximal, calibre du manchon, anatomie du manchon, renforcement de la ligne de base et test de fuite.
Les résultats à 30 jours sur ces patients ont été collectés avec une attention suivie particulière pour le taux d'hémorragie postopératoire et la fuite de la ligne de base. Les résultats suivis à 1 an étaient de la même façon le pourcentage de perte de poids total et la gravité du reflux.
La dissection complète de l'estomac proximal était associée à une réduction des taux d'hémorragie.
La réduction des taux d'hémorragie s'est faite au détriment des taux de fuite plus élevés.
Les chirurgiens qui agrafaient plus étroitement à la bougie présentaient des diminutions plus faibles du reflux que ceux qui agrafaient moins étroitement (−2,0 à −1,3 sur une échelle de 50 points, P = 0,002). Le renforcement de la ligne d'agrafage (contrefort et surpiqûre) était associé à une légère diminution (2 cas sur 1000) des taux d'hémorragie. Le renforcement des lignes d'agrafes était également associé à une augmentation tout aussi faible des taux de fuite (1 cas sur 1000). Les tests de fuite ont été associés à un changement statistiquement non significatif du taux de fuite de la ligne d'agrafage (0,16 % -0,22 %, P = 0,47).
Conclusions et pertinence : les variations de la technique chirurgicale peuvent être mesurées par examen vidéo et sont associées à des différences dans les résultats pour les patients.
Globalement, il y a une évidence et convergence de littérature sur le fait que les résultats sanitaires moyens aux États-Unis ne sont pas aussi bons que les résultats sanitaires moyens de tous les autres pays développés.
Mais, compte tenu de l’excellence mondiale de certains hôpitaux et de la recherche américaine, on pourrait quand même penser que la moyenne cache des vrais avantages pour les seuls citoyens américains à revenu élevé qui pourraient avoir de bien meilleurs résultats de santé que les individus moyens des autres pays développés. Mais est-ce vrai ?
L’étude se concentre sur les 1 % (n = 32) et 5 % (n = 157) des comtés les plus riches des États-Unis (souvent dénommés "comtés des citoyens américains blancs privilégiés"). Elle mesure, du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2015, 6 résultats de santé comparés aux résultats obtenus par les classes moyennes des citoyens de 12 pays développés hors États-Unis (mortalité infantile et maternelle, cancer du côlon et du sein, leucémie lymphoïde aiguë infantile et infarctus aigu du myocarde).
Les 12 autres pays développés sont Australie, Autriche, Canada, Danemark, Finlande, France, Allemagne, Japon, Pays-Bas, Norvège, Suède et Suisse.
Les résultats montrent que les citoyens américains blancs privilégiés ont effectivement de meilleurs résultats de santé que les citoyens américains moyens, mais ont des résultats au mieux équivalents pour la mortalité infantile et maternelle, le cancer du côlon, la leucémie lymphoïde aiguë infantile et l'infarctus aigu du myocarde par rapport aux citoyens moyens des autres pays développés.
Dans le détail, le taux de mortalité infantile des riches citoyens américains blancs était de 4,01 pour 1000, et le taux de mortalité maternelle de 10,85 pour 100 000, tous deux supérieurs à la moyenne des 12 pays de comparaison.
Le taux de survie à 5 ans de ces citoyens blancs américains dans les 5 % des comtés les plus riches est de 67,2 % pour le cancer du côlon, supérieur à celui des citoyens américains moyens (64,9 %), comparable à celui des citoyens moyens de 4 pays développés, et inférieur pour 2 autres pays.
Le taux de survie à 5 ans pour le cancer du sein chez les femmes blanches américaines dans les 5 % des comtés américains les plus riches était de 92 % plutôt plus élevé que dans les 12 pays de comparaison.
Par contre, le taux de survie à 5 ans des enfants blancs atteints de leucémie lymphocytaire aiguë dans les 5 % des comtés américains à revenu le plus élevé était de 92,6 % dépassant le taux de survie moyen pour un seul pays et comparable au taux de survie moyens dans 11 pays.
Au total, ces résultats suggèrent qu’aux États-Unis, même si tout le monde atteignait les résultats de santé des citoyens américains blancs les plus riches, les indicateurs de santé seraient encore plutôt en retard par rapport à ceux de nombreux autres pays.
La croissance rapide de la télémédecine pendant la pandémie de Covid-19 a fait porter une attention renouvelée sur l’intérêt d’une éventuelle qualification et autorisation d'exercer des médecins avec cette pratique.
Avant la pandémie, la plupart des États composants des États-Unis avaient généralement autorisé les médecins à ces pratiques de télémédecine sur la base d’un agrément local permettant une rémunération de l’acte. Mais cette logique crée des obstacles administratifs et financiers importants pour tout médecins qui espère utiliser la télémédecine pour traiter des patients hors de son État.
Au début de la pandémie, de nombreux obstacles liés à ces homologations ont été supprimés. De nombreux États ont émis des déclarations temporaires reconnaissant les licences médicales de pratique de télémédecine hors de l'État.
Au niveau fédéral, les centres publics (Centers for Medicare et Medicaid Services) sont allé plus loin, et ont temporairement renoncé pendant le Covid-19 à l'exigence de Medicare qu'un clinicien soit préalablement autorisé à la pratique de télémédecine dans l'État où se trouve le patient.
Que va-t-il se passer après la pandémie ?
Bien que les États conservent le pouvoir de délivrer des licences aux médecins depuis la fin des années 1800, la croissance des grands systèmes de santé nationaux et régionaux et l'utilisation accrue de la télémédecine ont élargi la portée des marchés de la santé au-delà des frontières des États.
Mais certains craignent depuis longtemps que les conseils d’octroi des licences d’États se concentrent trop sur la protection de leurs membres contre la concurrence plutôt que sur l’intérêt du public.
Quelques jurisprudences vont déjà dans le bon sens. Et le Congrès a déjà décidé certaines exceptions à la compétence exclusive des États en matière de permis d’exercer, en particulier dans le contexte des programmes de santé fédéraux. Par exemple, une loi de 2018 oblige les États à autoriser les médecins hors de l'État à pratiquer la télémédecine dans le système des anciens combattants (Veterans).
Ce sont maintenant au moins quatre types de réformes qui sont proposées ou introduites pour faciliter la télémédecine inter-états :
2020 a été désignée "Année de l'infirmière et de la sage-femme en Australie", en écho des considérables efforts produits par ces professionnelles avant et pendant le Covid, particulièrement dans les soins primaires.
Les infirmières et les sages-femmes jouent un rôle central dans la prestation de soins de santé de haute qualité, en particulier dans les très nombreuses régions géographiquement défavorisées de l'Australie, où elles peuvent être les seules fournisseuses de soins de leurs communautés. Les services de santé en milieu rural et éloigné nécessitent une planification stratégique pour élaborer et mettre en œuvre des solutions adaptées aux défis des collectivités rurales et éloignées.
Le modèle théorique, basé sur les médecins généralistes itinérants est plus que fragile. De nombreuses petites communautés comptaient sur ces médecins en visite pour fournir les soins de garde aux services de l'établissement, y compris les services d'urgence, les centres de soins d'urgence, les services de soins aigus et les établissements de soins aux personnes âgées.
La réalité montre qu’il est de plus en plus difficile de maintenir les modèles actuels de main-d’œuvre sanitaire rurale, en particulier la fourniture de soins "de garde" après les heures de travail nécessaires dans ces communautés.
La solution proposée est un autre modèle de prestation de services de soins de santé composé d'infirmières praticiennes (les IP en anglais australien). Ces IP sont formées spécifiquement, compétentes, ont des médecins référents si nécessaires qu’elles peuvent appeler, et elles peuvent décider à tout moment de l’évacuation du patient sur une structure plus médicalisée. Ce modèle a fait ses preuves dans sa capacité à fournir un service après les heures d’ouverture ou sur appel pour répondre aux attentes des collectivités rurales et éloignées.
Les hospitalisations représentent la plus grande part des dépenses de santé.
Les nouveaux modèles de paiement encouragent de plus en plus les prestataires de soins de santé à réduire les admissions à l'hôpital.
Les décisions des médecins urgentistes pèsent beaucoup dans ces admissions ou non.
L’étude s’intéresse aux urgentistes et aux explications sur la variation qui existe de l’un à l’autre sur leurs critères de décision d'admission, un sujet peu étudié dans la littérature.
Le travail porte sur les urgences Américaines de l’hôpital public et de Medicare. Il est basé sur une analyse rétrospective, médecin et patient dépendante.
Les résultats montrent une variation significative des taux d'admission à patient équivalent : le taux d'admission moyen ajusté au niveau des médecins est de 38,9 % mais varie de 32,2 % à 45,6 % pour les médecins d’un même hôpital.
A noter que le risque d'admission sur des pathologies graves varie peu chez ces médecins, ce qui suggère que la variation des taux d'admission porte uniquement sur des pathologies moins urgentes où la décision médicale est une affaire de prudence.
Les résultats suggèrent que les stratégies ciblant la prise de décision des médecins pourraient modifier (en augmentant ou en diminuant le cas échéant) les taux d'admissions.