Un article de benchmark sur les stratégies nationales d’affrontement de la Covid, réalisé sur des données recueillies entre mai et juillet 2020. Données provenant d’un vaste mailing ciblé sur les professionnels de santé dans le monde (source listing ISQUA).

Au total, 1 137 réponses de 97 pays et 6 régions de l’OMS. Les répondants sont à 57,9 % des femmes, ont plus de 10 ans d’expérience en moyenne, 46,5 % sont des médecins, mais tous les métiers étaient représentés.

Au fur et à mesure de la progression épidémique, la majorité des pays ont créé une taskforce, mis en place une information aux citoyens, organisé les services de santé spécialement pour la Covid (circuits patients dédiés, tests, traçage, isolement).

Certaines nations ont objectivement mieux fait que d’autres.

On retrouve aussi des différences importantes entre régions de l’OMS. Par exemple, 71,4 % de tous les questionnaires récupérés reflètent l’idée d’un plan structuré de lutte contre la Covid, mais le détail montre un contraste frappant entre 31,9 % seulement de réponses en ce sens pour l’Amérique contre 90,7 % pour les questionnaires asiatiques. De même, les Asiatiques ne ramènent aucune difficulté avec les délais de traitement et rendu des tests, alors que le reste du monde a été en difficulté sur ce point.

Tartaglia, R., La Regina, M., Tanzini, M., Pomare, C., Urwin, R., Ellis, L. A., ... & Westbrook, J. (2020). International survey of COVID-19 management strategies. International Journal for Quality in Health Care. mzaa139

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Le très connu rapport de l’académie de médecine américaine (rapport CHASM) de 2001 affirmait la nécessité de repenser tout le système médical pour atteindre 6 objectifs : être plus sûr, plus efficace dans l’organisation, plus performant, plus centré sur le patient, avec des soins mieux délivrés au bon moment, et plus équitable.

Le rapport insistait aussi sur les 3 niveaux du système à améliorer chacun, mais aussi à coordonner ensemble : les niveaux micro, méso et macro.

Avec 20 ans de recul, certains résultats sont positifs (médecine plus centrée patient, sécurité améliorée) mais, dans d’autres domaines, et notamment l’accès, la cohésion générale ou, pire, les soins inutiles, pas grand-chose n’a changé.

La pandémie Covid offrait un test grandeur nature de la résistance du système médical pour voir s’il était capable de se corriger plus rapidement dans cette période de crise.  

Sur le plan de la cohésion globale du système, la Covid a continué à révéler des failles sérieuses dans les rôles respectifs des structures de santé et dans la préparation et la planification des soins. Plusieurs  régions ont manqué de matériel alors que ces matériaux existaient dans des réserves centrales. La persistance de concurrences commerciales dans l’offre de soin (privé, public, central, rural) dans cette période de crise a empêché le système de fonctionner unitairement et solidairement.

Sur le plan des capacités organisationnelles, le système de soin américain n’a jamais réussi à se coordonner et pas toujours su être centré sur le besoin patient. Il a surtout fonctionné par réseaux  parallèles avec des couplages assez lâches entre membres du réseau. Mais ce fut quand même un mélange d’échecs et de notables réussites locales, notamment pour la résilience et la coordination des moyens, et pour la formation des acteurs professionnels et patients. Certains réseaux (Northwell health par exemple) ont réussi à redéployer leurs effectifs en un rien de temps sur leurs 23 hôpitaux, à réutiliser rapidement des machines utilisées pour d’autres soins (apnée du sommeil par exemple) pour un objectif de ventilation, et à offrir une véritable plateforme de soins ambulatoires. D’autres réseaux comme ceux du Mount Sinai Health System, et de la Marshfield Clinic ont très rapidement augmenté leur capacité hospitalière en déployant d’énormes capacités d’hôpital à domicile avec des machines d’assistances ventilatoires.

Les médecins ont démontré un vrai savoir-faire coopératif, même si le système ne leur a pas fourni des conditions de travail sûres, ce qui est proprement incompréhensible pour un système qui se targuait de mettre cette priorité de sécurité en premier dans tous ses objectifs.

La téléconsultation est devenue en peu de temps un usage banal, avec une bascule vers un encadrement légal et un paiement qui en rendu la pratique quotidienne à grande échelle dans les presque tous les grands réseaux de soins (Kaiser Permanente, Veterans Health Affairs, and Cleveland Clinic).  Par contre la stratégie de « test-tracage-isolation», plus tributaire d’une intégration et coordination des laboratoires inter réseaux, n’a pas du tout bien fonctionnée.

Globalement le manque de cohérence nationale dans les prises en charge financières offertes par le système de santé américain et l’autonomie laissée à l’engagement des réseaux et des cliniciens a été un grand handicap pour l’épidémie, même après la publication des directives fédérales de mars qui avaient annoncé des prises en charges nationales gratuites.

La pandémie a aggravé les inégalités des citoyens en lien avec la multitude et les limitations des systèmes d’assurance de santé américains, particulièrement pour les nouveaux chômeurs de la crise, qui ont perdu en même temps leurs droits d’assurance médicale et leur travail.

Le résultat est sombre et très critique selon les auteurs pour le système de santé américain qui nécessite encore plus qu’en 2001 une réforme urgente et très profonde.

Corrigan, J. M., & Clancy, C. M. (2020). Assessing Progress in Health Care Quality Through the Lens of COVID-19. JAMA, 324(24), 2483-2484.

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Etude d’une cohorte américaine de 148 402 patients ayant bénéficié de soins primaires par télémédecine pendant la pandémie Covid (entre mars et mai 2020).

Sur cette cette cohorte, 58 % était des femmes, la moyenne d’âge était de 56,5 ans (écart type 17,7). 80 780 patients (54,4 %) ont réellement effectué la consultation de télémédecine (les autres ont renoncé totalement, partiellement ou n’ont pas pu pour de multiples raisons). La consultation s’est déroulée par vidéo pour 45,6 % des patients, et par le seul téléphone pour le reste.

Les patients de plus de 64 ans - et encore plus ceux de plus de 75 ans -, les patients d’origine ethnique asiatique, ceux ayant une langue maternelle autre que l’anglais, et ceux bénéficiant d’un assurance Medicaid (les pauvres) ont été significativement moins représentés dans cette cohorte de patients accédant à la télémédecine.

Les femmes en général, les patients d’origine latino ou africaine, et les CSP inférieures ont été moins représentés dans l’usage vidéo de la téléconsultation ; ils ont été plutôt usagers de consultations uniquement téléphoniques.

Tous ces résultats confirment un grande inégalité d’accès au soin, aggravée encore par l’usage de nouvelles technologies de communication.

Eberly, L. A., Kallan, M. J., Julien, H. M., Haynes, N., Khatana, S. A. M., Nathan, A. S., ... & Anastos-Wallen, R. (2020). Patient Characteristics Associated With Telemedicine Access for Primary and Specialty Ambulatory Care During the COVID-19 Pandemic. JAMA Network Open, 3(12), e2031640-e2031640.

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La Covid a encore accéléré un défaut chronique de notre système de santé à trop prescrire des tests et des explorations peu justifiées par la connaissance scientifique du moment, comme si ces examens avaient été magiques pour prédire des formes graves ou autres complications. Les auteurs préconisent encore plus en ces temps de Covid l’adage "moins c’est mieux" pour rester dans l’esprit d’une médecine qui non seulement s’évite de nuire au patient mais qui s’évite aussi d’épuiser inutilement des ressources précieuses en temps de crise.

La crise n’excuse ni l’abandon de la science, ni le retour à l’improvisation, ni la réintroduction de croyances personnelles non scientifiquement fondées dans la pratique médicale.

Certes, nous découvrons chaque jour de nouvelles vérités scientifiques sur le virus et les stratégies ; nous pouvons et devons légitimement accepter l’idée d’un fast-track d’introduction de ces nouveautés dans nos pratiques en temps de crise ; mais cela ne s’adresse qu’à la partie prouvée, démontrée par la communauté scientifique et les méthodes de preuves, pas aux allégations non scientifiques ou non prouvées (par exemple ceux concernant l’anticoagulation systématique, la chloroquine, l’hydroxychloroquine, l’azithromycin, le zinc ou encore le remdesivir).

Évidemment, les professionnels sont confrontés devant leurs patients à une "obligation d’agir", de "faire quelque chose". Mais, là encore, mieux on explique - moins en fait quand on ne sait pas -, plus on préserve des ressources précieuses qui serviront aux patients les plus nécessiteux.

Ceci est tout aussi vrai pour le port d’équipements techniques, de prescription de molécules utiles à d’autres pathologies et pour l’accès à des tests répétés concernant les patients asymptomatiques, surtout dans cette période de manque de ressources (par exemple le risque réel de Lupus décompensés aux États-Unis a été aggravé par l’épuisement des stocks de chloroquine sur-prescrite par mésusage dans la Covid).

Bref, la logique "prescrire tout de suite, et étudier après" s’avère une très mauvaise stratégie, en temps normal comme en temps de crise. Elle implique un risque important d’avoir un effet d’enthousiasme de départ avec un effet de contagion amplifié par les réseaux sociaux, la presse, et même repris par des politiciens, se transformant en pression d’adoption illégitime sur le système de soins avec, à la clé, une accélération considérable des effets indésirables.

Par exemple, la reprise sur les réseaux sociaux en mars d’une croyance de guérison en Chine de 5 patients en état critique qui auraient reçu du plasma de patients convalescents a entraîné une quête incontrôlée aux États-Unis de donneurs pour faire bénéficier leurs proches de cette thérapeutique infondée, au prix de risques inutiles et d’un coût en ressources humaines et techniques importantes détournées des priorités.

Soong C, Born KB, Levinson W Less is more, now more than ever BMJ Quality & Safety 2021;30:56-58.

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Les violences conjugales ont fortement augmenté aux USA avec le confinement et la crise sociale.

Presque plus inquiétant, les numéros d’appel de signalement de violence et de détresse ont vu leur fréquence baisser de plus de 50 %, par un effet de peur et d’impossibilité d’appeler en présence du conjoint.

Les vrais chiffres issus d’enquêtes sociales disent que 1 femme sur 4 et 1 homme sur 10 ont été victimes de violence conjugale pendant la Covid.

La forme de ces violences est multiple ; physique, psychologique, sexuelle. Elles affectent toutes les classes sociales, tous les âges, toutes régions et toutes les religions, mais elles sont plus fréquentes encore dans les communautés pauvres, les chômeurs (en très grand nombre dans cette pandémie), les immigrants, et s’aggravent avec le contexte de crise, avec en plus une fracture numérique et un manque d’accès Internet chez ces personnes. Cette crise a diminué fortement les possibilités d’hébergements alternatifs. La présence des enfants à la maison a ajouté du stress.

En période Covid la prévention s’est avérée encore plus défaillante, du signalement jusqu’à l’intervention de travailleurs sociaux. La forte défiance envers la police des populations noires a ajouté encore à ce défaut de prévention.

Les médecins ont un rôle important à jouer dans la mesure où ils sont les seuls souvent à pouvoir examiner, prouver les faits, les dénoncer et aider en connectant les patients aux services sociaux. Mais même cette solution s’est trouvée dégradée par le report de très nombreuses consultations de suivi dites non urgentes en période de pandémie.

Des efforts sont proposés par les communautés pour donner accès à l’Internet, accéder aux consultations de télémédecine. Il faut aussi que les médecins se forment à dépister ce type de problème, notamment à dépister des partenaires dangereux pendant les téléconsultations ; des e-mails sécurisés peuvent être fournis aux patients en danger dès qu’un dépistage positif est réalisé.

Evans, M. L., Lindauer, M., & Farrell, M. E. (2020). A pandemic within a pandemic—Intimate partner violence during Covid-19. New England journal of medicine, 383(24), 2302-2304.

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La multiplication des indicateurs récupérables à distance sur la Qualité des soins a permis l’introduction d’une offre d’audit à distance des pratiques de médecine générale avec un vrai travail de feedback individualisé.

Cette revue de littérature fait un point sur le bénéfice à attendre de ces audits externes, notamment sur l’usage des feedbacks par les médecins concernés dans l’amélioration de leur pratique.

Les chiffres

• Au total, 8 744 articles filtrés, incluant 140 essais contrôlés.
• 431 finalement sélectionnés pour leur pertinence sur le sujet.
• 29 finalement retenus pour l’analyse.
• 22 articles, soit 76 % (sur 29 articles) retrouvent un bénéfice à ces audits électroniques. 
  Les interventions en feedback des audits visant à améliorer la sécurité des soins, la médecine préventive, la gestion des hyperlipidémies et la dépression sont plutôt couronnées de succès.
• 70 % des interventions proposaient aussi des éléments de comparaison avec les autres généralistes.

Par contre, on ne note pratiquement aucun benchmark sur la charge de travail et son lien aux défauts de pratique.

Steve Van Den Bulck, David Spitaels, Bert Vaes, Geert Goderis, Rosella Hermens, Patrik Vankrunkelsven, The effect of electronic audits and feedback in primary care and factors that contribute to their effectiveness: a systematic review, International Journal for Quality in Health Care, Volume 32, Issue 10, December 2020, Pages 708–720

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La théorie des fenêtres brisées ou de la vitre brisée (Broken-windows theory - BWT) est une théorie criminelle - introduite par Wilson et Killing en 1982 - qui considère que tout signe visible, même très mineur, de désordre et de comportements antisociaux dans l’espace public (comme casser des vitres ou des panneaux de publicité, ou simplement faire du bruit, des saletés, tags et graffitis, ou manifester des signes de consommation d’alcool ou de drogue) sont le terreau et l’entrée dans un cercle vicieux d’augmentation et d’accélération vers la grande criminalité, vers le vrai désordre social et les comportements antisociaux graves (le tout, souvent associé à l’idée d’une société décadente).

Les auteurs prennent avec précaution cette théorie, notamment pour les usages politiques qui peuvent en être fait, mais s’essaient pour autant à une application métaphorique au domaine de santé.

L’étude porte sur la réinterprétation dans le sens de la théorie des effets secondaires d’une permissivité ambiante dans les locaux de soins à des violations mineures mais répétées des protocoles, à des situations de sous-effectifs devenus la norme, à de situations de maltraitance, même mineures.

La méthode repose sur une enquête transversale sur le personnel clinique et non clinique de quatre grands hôpitaux d'Australie. Le sondage inclue une enquête sur les troubles et l'efficacité collective (DaCE) (développée pour la présente étude) et une mesure de la satisfaction au travail, de l’épuisement professionnel et de la sécurité des patients.

Les résultats confirment la théorie et montrent que les troubles mêmes mineurs de permissivité sociale sont positivement associés à l'épuisement professionnel, lui-même négativement lié à la satisfaction au travail et à la sécurité des patients.

Il existe même une relation négative entre (1) le trouble social et ses conséquences* (épuisement professionnel, satisfaction au travail, sécurité des patients) et l’efficacité collective (cohésion sociale, volonté d'intervenir).

Ellis, L. A., Churruca, K., Tran, Y., Long, J. C., Pomare, C., & Braithwaite, J. (2020). An empirical application of “broken windows” and related theories in healthcare: examining disorder, patient safety, staff outcomes, and collective efficacy in hospitals. BMC health services research, 20*, 1-12.

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Le Kenya a beaucoup investi ces dernières années dans l’amélioration des pratiques de soins en maternité, particulièrement en utilisant des outils dérivés des pratiques collaboratives engageant tous les acteurs de la chaîne du soin et de la famille.

Les auteurs utilisent une méthode basée sur des entretiens semi-directifs avec un panel de ces acteurs pour évaluer l’efficacité de la démarche. 

Les résultats sont très positifs, avec de multiples bénéfices pour les patientes, les familles et les professionnels, notamment dans la prise en charge des points de vue personnels des acteurs - une forme bien réelle de médecine personnalisée -.

Ces pratiques collaboratives ont aussi souligné les limites de l’exercice, compte tenu du manque récurrent de personnel, du turn-over excessif et du matériel manquant, autant de défis qui restent à relever par les autorités du pays.

Giessler K., Seefeld A., Montagu D., Phillips B.,  Mwangi J., Munson M., Green C., Opot J., Golub G., Perspectives on implementing a quality improvement collaborative to improve person-centered care for maternal and reproductive health in Kenya, International Journal for Quality in Health Care, Volume 32, Issue 10, December 2020, Pages 671–676, 

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Renforcer la qualité des soins sans compromettre l’attractivité et la pénibilité pour l'emploi des infirmières est une préoccupation commune dans le monde entier, y compris en Chine. Mais la plupart des preuves actuelles proviennent d'études transversales menées dans les pays occidentaux, ce qui pourrait limiter la validité de ces études quant à la Chine.

C’est justement l’objectif de cette étude longitudinale de vérifier si la pression sur les changements dans la qualité des soins affectent les résultats de l'emploi des infirmières.

La méthode

Étude prospective conduite dans 108 unités médicales et chirurgicales pour adultes de 23 hôpitaux de la province du Guangdong, en Chine, en 2014 et répétée en 2018.

• L'environnement de travail a été mesuré par l'échelle de l'environnement de pratique de l'indice du travail infirmier.
• Les tâches non professionnelles ont été mesurées à l'aide d'une échelle à 7 points évaluant la performance et le temps consacré à des tâches non professionnelles.
• Les soins infirmiers laissés en suspens ont été mesurés par une échelle à 12 points portant sur les tâches prescrites.

On a également mesuré :

• l'épuisement professionnel,
• l'insatisfaction,
• la rétention d’information dans les transmissions.

La qualité globale des soins a été évaluée par quatre indicateurs : trois laissés à l’appréciation des infirmières et un laissé à l’appréciation des patients.

Les résultats

Globalement, l’environnement de travail des infirmières s’est amélioré entre 2014 et 2018. Mais les charges de travail non professionnelles ont diminué seulement de façon marginale. Le nombre moyen de tâches de soins infirmiers non exécutées est passé de 6,5 en 2014 à 5,6 en 2018 (sur l’échelle de 12).

Moins d'infirmières ont déclaré être insatisfaites au travail ou avoir l'intention de le quitter. La qualité des soins s'est légèrement améliorée selon les évaluations des infirmières et des patients.

En ce qui concerne les changements organisationnels de l'hôpital sur la qualité des soins, un meilleur environnement de travail infirmier a été associé clairement à de meilleurs résultats d'emploi et à la qualité des soins.

Les unités comptant plus d'infirmières en situation d'épuisement professionnel et d'insatisfaction ont aussi - sans surprise - démontré une moins bonne qualité de soins.

Conclusion

Les résultats en Chine sur ces sujets s’alignent avec les résultats du reste du monde.

Liu, X., Liu, J., Liu, K., Baggs, J. G., Wang, J., Zheng, J., ... & You, L. (2020). Association of changes in Nursing Work Environment, Non-professional Tasks, and Nursing Care Left Undone with Nurse Job Outcomes and Quality of Care: A Panel Study. International Journal of Nursing Studies, 103860

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La médecine fondée sur les résultats et le retour patient (value-based medecine) a émergé il y a déjà quelques années avec l’intention de réduire les dépenses inutiles, les actes inutiles ou non pertinents, et de prioriser le regard du patient et le résultat clinique objectif.

Qu’en est-il de cette approche sur la transformation profonde du système et comment la mesurer sur le terrain dans la variété des contextes de la médecine?

On est juste au début aujourd’hui d’études réalistes qui permettraient aux chercheurs de mieux appréhender cette complexité et cette variété des situations, d’aller au-delà d’une simplification qui chercherait à caractériser universellement "ce qui marche", et de regarder "ce qui marche mais dans quelle circonstance et quel contexte".

Cet article propose une telle approche - encore assez originale - réalisée sur le système australien de soins de Nouvelle Galles du Sud (Sydney) à partir de la définition d’un cadre théorique, d’entretiens avec les personnels des hôpitaux, d’analyse des résultats cliniques, et en essayant à terme d’avoir un portfolio de correspondance entre contextes, pratiques spécifiques et résultats médicaux positifs.

Le travail est en cours, l’article porte sur la méthode.

Sarkies MN, Francis- Auton E, Long JC, et al. Implementing large-system, value-based healthcare initiatives: a realist study protocol for seven natural experiments. BMJ Open 2020;10:e044049. doi:10.1136/ bmjopen-2020-044049

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