Revue de presse - Juin 2021

Tout sur la gestion des risques en santé
                et la sécurité du patient

Revue de presse - Juin 2021

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Retrouvez l'analyse de la presse internationale sur le risque médical, réalisée par le Professeur Amalberti.

A la une ce mois-ci : sécurité du patient au bloc opératoire, réduction des erreurs médicamenteuses, plainte de patients en soins primaires, les impacts du Covid long, violences faites aux infirmiers...

Auteur : Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 26/05/2021

Prise en charge en Belgique des anesthésistes "secondes victimes" (médecins impliqués dans des EIG)

Les anesthésistes sont - comme tous les médecins - auteurs involontaires d’erreurs médicales (ou, à tout le moins, d’événements indésirables) et souffrent tout autant que les autres des conséquences de ces erreurs. Ils en sont "les secondes victimes", au point de développer parfois des conséquences psychologiques graves, augmentées souvent par l’indifférence et l’absence d’aide de l’institution à laquelle ils appartiennent.

La Belgique, comme beaucoup de pays, a mis en place un programme d’accompagnement à ces "secondes victimes" en proposant d’abord un questionnaire à tous les anesthésistes pour faire un état du problème à l’été 2020.

456 anesthésistes ont répondu au questionnaire.

  • 73,7 % (336) disent avoir été lié à au moins un événement médical indésirable grave (EIG) dans l’année écoulée.
  • 80,9 % reconnaissent échanger avec leurs collègues sur les EIG du service.
  • Pour autant 19,4 % disent qu’il n’y a aucun échange sur les EIG.
  • Et 15,4% que les échanges, quand il y en a, sont plutôt négatifs et critiques (reflet d’une culture du blâme).

Les anesthésistes qui reconnaissent leur responsabilité engagée dans un EIG survenu au cours de la dernière année estiment à 1,59 sur une échelle de 10 la qualité de l’aide reçue par l’institution.

Un lien étroit est observé entre le type de culture (blâme/ouverture et soutien)  qui émerge entre participants lors de la Revue de Mortalité Morbidité, et la perception globale de la qualité dans le département d’anesthésie.

Nijs, K., Seys, D., Coppens, S., Van De Velde, M., & Vanhaecht, K. (2021). Second victim support structures in anaesthesia: a cross-sectional survey in Belgian anaesthesiologists. International Journal for Quality in Health Care, 33(2), mzab058.

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Revue de littérature sur le lien entre distractions au bloc opératoire et sécurité du patient

Le bloc opératoire est un environnement complexe, sujet à de multiples interruptions de tâches, à des entrées-sorties incessantes, aux téléphones qui sonnent, et à des distractions de tous ordres. Cet article propose une revue de littérature sur le sujet du lien de ces distractions à la sécurité du patient.

27 articles ont satisfait aux critères d’inclusion de cette revue de littérature. La plupart de ces études sont observationnelles et sont de qualité méthodologique modérée (15 sur 27). La définition même des distractions - et ce qui est effectivement mesuré - varie beaucoup d’une étude à l’autre (paroles disruptives avec le chirurgien, échanges entre autres membres présents au bloc, téléphones, entrée-sorties du bloc, etc.).

Les distractions mesurées sont associées :

  • A un allongement du temps opératoire (8 études).
  • A la dégradation du travail collectif (6 études).
  • Aux erreurs reconnues des uns ou des autres (1 étude).
  • Aux erreurs chirurgicales proprement dites (1 étude).
  • A un risque infectieux augmenté (4 études).
  • A des oublis de contrôles en lien avec la sécurité chirurgicale (1 étude).

Le temps lié à la gestion de ces interruptions et distractions est estimé à 22 % du temps total opératoire moyen, soulignant s’il le fallait l’importance du problème (95 %, 15,7-29,9).

Au total, les auteurs soulignent le consensus sur la réalité et l’importance volumétrique du problème, mais soulignent aussi que cette littérature donne finalement peu de résultats précis et prouvés sur les risques associés encourus réellement par les patients, et encore moins de pistes sur des interventions qui démontreraient leur efficacité à réduire ces distractions.

McMullan, R. D., Urwin, R., Gates, P., Sunderland, N., & Westbrook, J. I. (2021). Are operating room distractions, interruptions and disruptions associated with performance and patient safety? A systematic review and meta-analysis. International Journal for Quality in Health Care, 33(2), mzab068

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Une étonnante étude : la surmortalité le jour anniversaire du chirurgien...

Cette étude observationnelle rétrospective américaine vise à déterminer si la mortalité des patients chirurgicaux à 30 jours diffère entre les chirurgies pratiquées le jour d'anniversaire du chirurgien par rapport aux autres jours de l'année (toutes données ajustées).

Elle porte sur une cohorte de patients Medicare de 65 à 99 ans qui ont subi l'une des 17 interventions chirurgicales d'urgence courantes entre 2011 et 2014.

La cohorte porte sur 980 876 interventions réalisées par 47 489 chirurgiens. 2064 (0,2 %) interventions ont été effectuées lors des anniversaires des chirurgiens.

La mortalité globale non ajustée à 30 jours à l’anniversaire du chirurgien est de 7,0 % (145/2064) comparé à  5,6 % les autres jours de l’année (54 824/978 812).

Après ajustement des données cliniques et même des jours et heures de la semaine, les patients opérés le jour de l'anniversaire du chirurgien présentent encore une mortalité plus élevée que les patients opérés les autres jours (taux de mortalité ajusté, 6,9 % contre 5,6 % ; différence ajustée 1,3 %, intervalle de confiance à 95 % - 0,1 % à 2,5 % ; p = 0,03).

Ces résultats confirment l’impact des événements émotionnels privés sur le travail, déjà bien décrits dans la littérature aéronautique.

Kato, H., Jena, A. B., & Tsugawa, Y. (2020). Patient mortality after surgery on the surgeon’s birthday: observational study. bmj, 371 :m4381

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Bilan et classification de ce qui marche pour la reconciliation médicamenteuse réalisée par le pharmacien à la sortie de l'hôpital

La reconciliation médicamenteuse à la sortie de l’hôpital  permet de donner des consignes claires et pratiques au patient en réajustant le traitement de sortie de l’hôpital avec le traitement qui préexistait au domicile avant l’entrée à l’hôpital. C’est devenu un standard des bonnes pratiques.

Pour autant, la documentation scientifique sur le "comment faire", "quand le faire", "l’apport réel pour la sécurité du patient", et même le "qui doit le faire", restent lacunaires, notamment sur le rôle du pharmacien en soins primaires.

Une synthèse de la littérature (66 documents, articles, recommandations) est présentée dans l’article. Cette synthèse isole 9 contextes à considérer et 10  mécanismes contributifs à des interventions réussies lors de la procédure de reconciliation en soins primaires par le pharmacien à la décharge du patient de l’hôpital.

Le contexte idéal reste celui d’un pharmacien d’officine qui ferait la reconciliation en se coordonnant avec le médecin généraliste en charge, qui disposerait d’un accès au dossier pharmaceutique de l’hôpital avec une compréhension de la pathologie traitée à l’hôpital, et pour lequel le patient aurait été prévenu à l’hôpital de la nécessité de faire cette reconciliation rapidement à la sortie.

Mais bien d’autres contextes peuvent être envisagés (coordination à l’hôpital avant sortie, à domicile, avec un délai, etc.), chacun plutôt moins idéal, mais envisageable avec quelques efforts.

Les 10 mécanismes qui ont prouvé une certaine efficacité sont :

  1. D’intégrer cette reconciliation dans le parcours du patient et dans le mandat des professionnels en charge, avec un paiement associé.
  2. De mettre l’effort nécessaire à chacun pour s’organiser et être disponible pour cette tâche.
  3. D’installer la confiance du patient dans les professionnels en charge.
  4. De reconnaître une compétence particulière aux pharmaciens reconcililateurs ; tous ne sont pas formés suffisamment à cette tâche.
  5. De faire en sorte de percevoir le bénéfice de la démarche par du retour d’expérience positif (problèmes évités) et partagé.
  6. De respecter les préférences du patient (moment, lieu).
  7. D’accepter que d’autres priorités puissent retarder cette reconciliation.
  8. De vouloir partager et communiquer sur ce sujet entre patients et professionnels concernés.
  9. De mobiliser toutes les compétences cliniques nécessaires.
  10. D’assumer la responsabilité de cet acte.
Luetsch K, Rowett D, Twigg MJ A realist synthesis of pharmacist-conducted medication reviews in primary care after leaving hospital: what works for whom and why? BMJ Quality & Safety 2021;30:418-430.

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Signalement d'EIG en médecine générale : résultats d'une étude conduite en Australie et en Angleterre

Résultats d’une étude nationale sur le événements indésirables (EI) signalés par les patients adultes Australiens et Anglais pris en charge en soins primaires.

Les signalements d’EI ont été collectés par un questionnaire rempli par les patients.

Au total 1329 patients (n = 490, Angleterre; n = 839, Australie) ont rempli le questionnaire.

  • Dans l'ensemble, 5,3 % (n = 69) des patients ont signalé un EI au cours des 12 derniers mois.
  • Les incidents les plus courants sont les EI en lien avec l’accès difficile au médecin, ou la gestion incorrecte de leur dossier médical (n = 27, 31 %).
  • Viennent ensuite les incidents impliquant un problème de diagnostic et d’évaluation de la gravité (n = 16, 18,4 %).
  • Les problèmes en lien avec l'organisation et la coordination des soins représentent (n= 29, 27,6 %).
  • Les facteurs liés à la disponibilité et au comportement du personnel soignant (n = 13, 12,4 %).
  • Une fraction de ces EI a entraîné de vrais inconvénients pour le patient (n = 24, 28,6 %).
  • Et ces dommages cliniques (détresse psychologique et expérience désagréable du soin) (n = 21, 25 %).

Conclusions

La nature et les résultats des incidents signalés par les patients diffèrent de ceux plus cliniques identifiés dans les études sur les incidents signalés par les professionnels.

Ces résultats soulignent l'importance de traiter les incidents de sécurité signalés par les patients dans le cadre des soins primaires.

Le point de vue du patient peut compléter les sources existantes de renseignements sur la sécurité des soins avec un vrai potentiel d'amélioration du service rendu.

Hernan AL, Giles SJ, Carson-Stevens A, et al Nature and type of patient-reported safety incidents in primary care: cross-sectional survey of patients from Australia and England BMJ Open 2021;11:e042551. doi: 10.1136/bmjopen-2020-042551

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Utiliser une salle isolée pour préparer les médicaments à l'hôpital afin de réduire les erreurs : l'expérience suisse

Les interruptions et les erreurs lors de la préparation des médicaments sont courantes, mais la littérature publiée ne montre aucune preuve permettant de déterminer si des salles de préparation séparées et réservées à cette tâche dans les hôpitaux constitueraient une intervention efficace pour réduire les interruptions et les erreurs.

L’article teste cette hypothèse dans 2 services d'un CHU suisse avec une méthode "avant/après" basée sur l'observation directe des infirmières pendant la préparation des médicaments avec une l'auto-évaluation quotidienne des erreurs par les infirmières (par questionnaire).

Un panel de 42 infirmières volontaires a été observé en train de préparer 1 498 médicaments pour 366 patients pendant 17 heures avant et après la mise à disponibilité d’une salle.

Pendant 122 jours, les infirmières ont rempli 694 rapports quotidiens reconnaissant 208 erreurs de préparation de médicaments.

Après l'introduction de la salle séparée :

  • le taux d'interruption moyen a diminué de manière significative de 51,8 à 30 interruptions par heure (P < 0,01) ;
  • le temps de préparation sans interruption a augmenté de manière significative de 1,4 à 2,5 minutes (P < 0,05) ;
  • le taux moyen d'erreurs par jour a également été significativement réduit après la mise en place de la salle séparée, passant de 1,3 à 0,9 erreurs par jour (P < 0,05).
Huckels-Baumgart, S., Baumgart, A., Buschmann, U., Schüpfer, G., & Manser, T. (2021). Separate medication preparation rooms reduce interruptions and medication errors in the hospital setting: a prospective observational study. Journal of patient safety, 17(3), e161-e168.

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Les patients consultent de plus en plus Internet sur leur pathologie... mais hésitent encore à partager avec leur médecin

L’étude a examiné les récits des patients sur leur utilisation d’Internet avant de consulter un médecin généraliste en utilisant des entretiens semi-structurés.

Les 28 patients adultes interrogés (16 femmes et 12 hommes, âgés de 18 à 75 ans) sont des patients de 10 médecins généralistes travaillant dans 7 cabinets de généralistes de différentes tailles et à divers endroits autour de Londres et du sud-est de l'Angleterre.

Les participants sélectionnés ont tous eu une expérience en lien avec Internet et leur pathologie, soit qu’ils ont utilisé Internet avant la consultation, soit (et) qu’ils se sont référés à Internet pendant de la consultation, soit (et) que leur médecin a utilisé Internet ou y a fait référence lors de la consultation.

Résultats

Les patients rapportent qu'ils trouvent en ligne des informations sur la santé qu'ils jugent fiables et utiles pour eux-mêmes et pour leur médecin généraliste. Cependant, ils pointent leur réserve sur la façon de partager ces résultats avec une certaine réticence à divulguer à leur médecin leurs efforts de recherche sur les problèmes de santé en ligne, par crainte de paraître irrespectueux ou d'interférer avec le déroulement de la consultation.

Conclusions

Malgré la démocratisation de l'accès à l'information sur la santé grâce à Internet, les patients continuent de voir leur utilisation d'Internet pour ces informations sur la santé comme un sujet sensible et potentiellement problématique.

Il incombe peut-être aux généralistes d'augmenter la probabilité (sans jugement) que les patients aient vérifié les choses avant de les consulter et de les inviter à parler de ce qu'ils ont trouvé.

Cuteanu A, Seguin M, Ziebland S, et al Qualitative study: patients’ enduring concerns about discussing internet use in general practice consultations BMJ Open 2021;11:e047508. doi: 10.1136/bmjopen-2020-047508

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L'expérience en Irlande sur l'encouragement à mieux traiter les plaintes patients en soins primaires

Les plaintes patients (directement au médecin, au cabinet de groupe, à la structure d’emploi, ou à l’Ordre des médecins) sont des sources d'informations sous-utilisées pour l'amélioration de la sécurité en soins primaires.

Dans la pratique générale constatée en Irlande, la gestion de ces plaintes reste souvent confinée à la pratique individuelle, avec peu de normalisation au niveau national, et peu de partage à la fin au bénéfice d’un apprentissage collectif.

L’article tente d’identifier, par entretien avec un panel de volontaires médecins, infirmiers, experts de compagnies d’assurance et professionnels de santé publique (tous recrutés par des courriers circulaires sur mail, Twitter, et autres médias), quels seraient les facteurs qui pourraient aider à améliorer ce traitement en Irlande et au niveau international.

Les entretiens semi-structurés ont été menés de novembre 2019 à mai 2020. Les données ont ensuite été transcrites et analysées.

Au total, 29 participants (19 femmes, 10 hommes). Trois thèmes émergent de l’analyse, "pourquoi les patients déposent des plaintes", "la gestion des plaintes" et "l’impact des plaintes".

Les sous-thèmes comprenaient "les obstacles et facilitations pour signaler", les "processus pratiques" pour la gestion des plaintes, et les "impacts sur le personnel" de ces plaintes.

Trois messages clés à l’issue :

  1. Un accompagnement sécurisant est nécessaire pour faciliter les professionnels à parler publiquement de leur problème avec leur patient, et donc de les partager pour un apprentissage collectif ; cette aide fait plutôt défaut aujourd’hui.
  2. Une procédure d'analyse des plaintes mieux standardisée permettrait une meilleure exploitation sous forme de base de données ayant du sens pour les leçons à tirer.
  3. Les patients doivent être encouragés à signaler pour le bénéfice de la sécurité du patient, sans tomber dans une vision juridique ou assurantielle.
Emily O’Dowd, Sinead Lydon & Paul O’Connor (2021) A multi-perspective exploration of the understanding of patient complaints and their potential for patient safety improvement in general practice, European Journal of General Practice, 27:1, 35-44, DOI: 10.1080/13814788.2021.1900109

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Etude de cohorte Suédoise sur le Covid long : impact sur le travail, la vie sociale et la vie à la maison

Environ 80 % des patients hospitalisés atteints de Covid-19 signalent des symptômes persistants plusieurs mois après le début de l'infection. Pour autant, les connaissances sur les résultats à long terme chez les personnes atteintes de Covid-19 léger sont encore très partielles rares et les données de prévalence sont entravées par un biais de sélection des groupes témoins.

Cette étude de cohorte Suédoise COMMUNITY (Covid-19 Biomarker and Immunity) examine les symptômes à long terme liés à la Covid chez les professionnels de la santé et étudie l’immunité à long terme. Elle a été effectuée chez 2 149 professionnels de santé de l'hôpital Danderyd de Stockholm, en Suède.

Les participants ont eu un prélèvement sanguin tous les 4 mois. Les données démographiques, et les maladies chroniques associées sont aussi relevées. Les participants Covid séropositifs qui ont signalé des symptômes sévères ont été exclus, de même que les participants initialement séronégatifs qui ont séroconverti au cours du suivi.

Lors du suivi des premiers 8 mois, les participants ont signalé via une application smartphone la présence, la durée (< 2 mois, ≥ 2 mois, ≥ 4 mois, ≥ 8 mois) et la gravité (légère, modérée , ou sévère) de 23 symptômes prédéfinis.

Pour les participants rapportant au moins 1 symptôme persistant pendant au moins 2 mois, l'échelle d'invalidité de Sheehan a été utilisée pour évaluer l’impact sur 3 domaines : le travail, la vie sociale et la vie à la maison.

Sur les 2 149 professionnels, 393 étaient séropositifs. 50 participants séropositifs présentant des symptômes sévères et 404 participants séroconvertis pendant l’étude ont été exclus. 20 autres  participants séropositifs et 280 séronégatifs n'ont pas terminé le suivi de 8 mois.

Les participants séropositifs qui ont signalé des symptômes antérieurs inexistants ou légers avaient un âge médian (intervalle interquartile) de 43 ans (33-52), et 268 (83 %) étaient des femmes ; les participants séronégatifs avaient un âge médian de 47 (36-56) ans et 925 (86 %) étaient des femmes. Une maladie chronique sous-jacente a été signalée par 71 (22 %) participants séropositifs contre 254 (24 %) participants séronégatifs.

En comparant les participants séropositifs et séronégatifs, 26 % positifs contre 9 % négatifs ont signalé au moins 1 symptôme modéré à sévère durant au moins 2 mois et 15 % contre 3 % ont signalé au moins 1 symptôme modéré à un symptôme sévère durant au moins 8 mois.

Les symptômes modérés à sévères les plus courants pendant au moins 2 mois dans le groupe séropositif étaient l'anosmie, la fatigue, l'agueusie et la dyspnée.

Parmi les participants séropositifs, 8 % ont déclaré que leurs symptômes à long terme perturbaient leur vie professionnelle (contre 4 % des participants séronégatifs) ; 15% ont déclaré que leurs symptômes à long terme avaient perturbé de façon leur vie sociale (contre 6 % des participants séronégatifs) ; et 12 % ont déclaré que leurs symptômes à long terme perturbaient leur vie à la maison (5 % des participants séronégatifs).

Les résultats de cette étude montrent qu'une partie considérable des personnes à faible risque qui sont atteintes de Covid-19 léger signalent une diversité de symptômes à long terme et que ces symptômes perturbent le travail, la vie sociale et la vie à la maison.

Les limites de l'étude comprennent la possibilité d'un biais de rappel et l'évaluation subjective des symptômes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les mécanismes sous-jacents aux séquelles à long terme du Covid-19.

Havervall, S., Rosell, A., Phillipson, M., Mangsbo, S. M., Nilsson, P., Hober, S., & Thålin, C. (2021). Symptoms and Functional Impairment Assessed 8 Months After Mild COVID-19 Among Health Care Workers. JAMA. Published online April 7, 2021.

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Facteurs de risques associés à la mortalité à 30 jours des résidents d'EHPAD positifs à la Covid-19

La pandémie de coronavirus 2019 (Covid-19) a gravement affecté les maisons de retraite.

L’étude analyse les facteurs de risque de mortalité toutes causes confondues à 30 jours chez les résidents des foyers de soins aux États-Unis atteints de la Covid-19.

Cette étude de cohorte a été menée dans 351 maisons de retraite aux États-Unis sur 5 256 résidents de maisons de retraite confirmés par test comme positifs à la Covid-19. L'âge, sexe, origine ethnique, symptômes, affections chroniques et fonctions physiques et cognitives sont recueillis.

Les répartition des 5 256 résidents est à 61 % des femmes, âge médian 79 ans [69-88] ; 71 % de blancs, 17 % de noirs et 11 % d’autres races/ethnies.

En référence aux risques de mortalité des résidents de moins de 80 ans, la probabilité de décès augmente avec l’âge. Elle est 1,46 fois plus élevée pour ceux qui ont entre 80 et 89 ans, (IC à 95 %, 1,14-1,86)  et de 2,14 fois plus élevée (IC à 95 %, 1,70-2,69) pour les résidents âgés de 90 ans ou plus.

Les femmes présentent un risque plus faible de mortalité à 30 jours que les hommes ([OR], 0,69 [IC à 95 %, 0,60-0,80]).

Deux comorbidités sont associées à la mortalité: le diabète (OR, 1,21 [IC à 95 %, 1,05-1,40]) et l'insuffisance rénale chronique (OR, 1,33 [95 %, 1,11-1,61]). 

La fièvre (OR, 1,66 [IC 95 %, 1,41-1,96]), l’essoufflement (OR, 2,52 [IC 95 %, 2,00-3,16]), la tachycardie (OR, 1,31 [IC 95 %, 1,04-1,64]), et l'hypoxie (OR, 2,05 [IC à 95 %, 1,68-2,50]) sont des symptômes également associés à un risque accru de mortalité à 30 jours.

Par rapport aux résidents sains sur le plan cognitif, la probabilité de décès chez les résidents ayant une déficience cognitive modérée était de 2,09 fois plus élevée (IC à 95 %, 1,68-2,59), et la probabilité de décès chez les résidents ayant une déficience cognitive sévère est 2,79 (IC fois plus élevée ( 95 %, 2,14- 3,66).

Panagiotou, O. A., Kosar, C. M., White, E. M., Bantis, L. E., Yang, X., Santostefano, C. M., ... & Mor, V. (2021). Risk Factors Associated With All-Cause 30-Day Mortality in Nursing Home Residents With COVID-19. JAMA Internal Medicine. ;181(4):439-448

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Revue de littérature sur l'efficacité des interventions destinées à réduire les violences faites aux infirmier(e)s sur les lieux de soins

La violence sur le lieu de travail est une source de préoccupation croissante dans le monde entier et les lieux de soins n’y font pas exception. Les infirmier(e)s peuvent être sujet(te)s à toutes sortes de violences au travail en raison de leur position de première ligne.

Cette revue de littérature  recense différentes interventions qui visent à réduire l'ampleur/la prévalence de ces violences au travail.

Au total, vingt-six études sont incluses dans la revue. Les procédures d'intervention dont elles font état peuvent être regroupées en trois catégories :

  1. Formations individuelles destinées à former les professionnels exposés dans leur réaction à des violences.
  2. Programmes d'éducation plus structurés, avec une portée plus large incluant souvent mettre en pratique les compétences acquises au cours du programme (notamment grâce aux jeux de rôle et simulations).
  3. Interventions multi-facettes à plusieurs composantes, qui comprennent souvent des changements organisationnels, notamment l'introduction de systèmes de signalement de la violence au travail, en plus de la formation sur la violence au travail.

En comparant les résultats de toutes ces études, une évidence se dégage : même si les formations individuelles et les programmes d'éducation structurés peuvent avoir un impact positif, leur impact est malheureusement toujours limité.

Une lutte efficace contre la violence au travail exige plus, avec des programmes complets où les organisations de soins de santé mettent en œuvre des interventions à plusieurs volets, impliquant idéalement tous les intervenants.

Somani R., Muntaner C., Hillan E., Velonis A. , Smith P., A Systematic Review: Effectiveness of Interventions to De-escalate Workplace Violence against Nurses in Healthcare Settings”, Safety and Health at Work, 2021, in press journal preproof

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