Un article écrit par les meilleurs spécialistes mondiaux (en l’occurrence français émigrés aux Etats-Unis) sur l’importance des facteurs humains et de l’ergonomie dans les postes de travail médicaux.

Les auteurs soulignent combien ces facteurs sont devenus encore plus important en période de Covid à la fois pour la sécurité du patient et la pénibilité des professionnels.

Ils utilisent un modèle international de prise en compte de ces facteurs (Systems Engineering Initiative for Patient Safety -SEIPS) qui se base sur 5 grands principes :

• faire appel à la bonne expertise sur ces sujets,
• faciliter les comportements adaptatifs, parfois au-delà ou en dehors des règles devenues impossibles à appliquer,
• faciliter les interactions entre professionnels sur le suivi des parcours patients,
• remettre du sens dans les processus en place en temps de crises, trier l’essentiel du secondaire,
• encourager l’apprentissage continue sur la base des erreurs mais encore plus des succès obtenus.

Pascale Carayon, Shawna Perry, Human factors and ergonomics systems approach to the Covid-19 healthcare crisis, International Journal for Quality in Health Care, Volume 33, Issue Supplement_1, January 2021, Pages 1-3

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La pandémie de Covid-19 s’est avérée être une épreuve très difficile pour les systèmes de santé, notamment au niveau local.

L’étude analyse 186 événements indésirables associés aux soins (EIAS) en lien avec la crise du Covid, tous déclarés dans la base d’accréditation des médecins de la Haute Autorité de santé. Cette analyse est confrontée à une revue critique de la littérature.

Elle révèle un triple impact : sur les organisations, les professionnels de santé et bien sûr les patients. 

La plupart des barrières habituellement mises en œuvre pour éviter la survenue d’EIAS ont été débordées.

Dans ce contexte parfois critique, le principal îlot de résilience a tenu à la capacité des équipes à travailler ensemble afin de faire face à d’importantes charges de travail en mode souvent dégradé.

Pour maintenir la sécurité des patients au meilleur niveau, les facteurs humains ont été des éléments clefs : communication, coopération, coordination, adaptation, et aussi leadership, objectifs partagés, gestion des conflits.

Les professionnels de santé ont été soumis à rude épreuve du fait de la sévérité des pathologies, de la fatigue, du manque de temps, du contexte d’incertitude et d’un sentiment de forte insécurité.

Leur souffrance a aussi été psychologique avec un sentiment de ne pouvoir délivrer des soins optimaux notamment pour leurs patients "non-Covid".

Tous ces éléments sont de nature à entraîner une diminution des performances et à contribuer à des défaillances telles que diagnostics erronés, retards de prises en charge, événements indésirables… autant de pertes de chances pour les patients. 

Cabarrot P., COniel M., Haniquaut F., Fourali R., organd C. May-Michelangeli L., Grenier C. La crise Covid a-t-elle submergé les barrières de sécurité du système de santé ? – Analyse des déclarations d’événements indésirables en lien avec la Covid-19 déclarés dans la base de l’accréditation des médecins et revue critique de la littérature, Risques et Qualité, XVII, 4, Décembre 2020

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Beaucoup de facteurs (domomédecine, organisations des réseaux de santé, modalités de surveillance à distance, PROMS et PREMS, etc), sont largement débattus par la littérature sur la prise en charge du vieillissement, particulièrement au domicile, mais les questions de sécurité sont moins souvent abordées.  

Le projet européen SUSTAIN s’est donné pour objectif d’approfondir cette question dans une étude comparative.

Les données proviennent de 7 pays (Autriche, Estonie, Allemagne, Norvège, Espagne, Pays bas et Royaume Uni) et de 13 centres intégrés chargés de ces questions dans ces pays.

Le projet est basé sur un cadre de travail décrit par Lau en 2007 qui approche les questions de risques dans le maintien à domicile des personnes âgées via un inventaire à trois pôles :  

• l’autonomie (mobilité, alimentation) et de la détérioration cognitive,
• les relations sociales et physiques avec l’environnement (routines de contacts sociaux, associations de proximité, fréquence des visites de personnes externes, risques physiques dans la maison elle-même type tapis ou autres),
• les risques propres au soin (poly-pharmacie, fragmentation et niveau de coordination – ou pas- des soins).

L’étude de 4 ans, a progressé par mises en situation/exemples sur chaque site, en appliquant la grille de lecture des risques décrite précédemment sur plusieurs patients complexes et en la reliant à la survenue événements indésirables (EI), et surtout à la reliant à un portfolio d’interventions permettant l’évitement de ces EI.

Les résultats montrent tout le bénéfice à appliquer systématiquement de telles grilles de lecture de risques, puis à intégrer dans la stratégie de soins une logique participative sur la sécurité incluant tous les soignants et non-soignants de proximité (bénévoles, aidants, mais aussi stratégies de mairies) avec des actions proactives sur toutes les dimensions de la grille. 

Lette, M., Stoop, A., Gadsby, E., Ambugo, E. A., Mateu, N. C., Reynolds, J., ... & De Bruin, S. R. (2020). Supporting older people to live safely at home–findings from thirteen case studies on integrated care across Europe. International journal of integrated care, 20(4).

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Ce point de vue rebondi sur un article paru dans le BMJ (Giovannetti & al,  Standardised approach to measuring goal-based outcomes among older disabled adults : results from a multisite pilot. BMJ Qual Saf 2021;30:157–66) faisant état de la faible conviction des médecins dans l’utilisation des PROMS et PREMS (Patient Reported Outcome / Experience Measurement).

Les auteurs rappellent le virage pris récemment par la santé vers une médecine plus centrée sur les patients, avec l’importance prise dans ce cadre par la demande d’avis des patients sur leur expérience de soins (PREMS) et sur leur humeur, leur qualité de vie, leurs symptômes et problèmes qu’ils rencontrent même à distance de l’hôpital (PROMS). 

Les auteurs ne critiquent pas ce virage, mais rappellent que les enjeux de santé ont totalement changé avec les succès médicaux accumulés.

Les patients (sur)vivent plus longtemps, et la question n’est plus tant d’évaluer la qualité d’un soin ponctuel reçu à un moment donné (hospitalisation ou autre) en se centrant sur la qualité de guérison ou -à tout le moins- de suppression des symptômes, mais d’évaluer la qualité de vie sur le long terme, des années, des décennies, et le poids, en prenant en compte la contrainte et la souffrance subi par (en anglais "burden") les traitements notamment en terme de renoncements sociaux et de plaisirs de vie. 

Les auteurs poursuivent par deux points importants :

• d’une part les PREMS et PROMS adressent mal cette vision sur la qualité de vie au long terme, et d’ailleurs n’arrivent pas à convaincre complètement les médecins sur leur utilité,
• et d’autre part il apparaîtrait plus pertinent de raisonner en priorités personnelles (du patient) et objectifs de vie à moyen et long terme négociés dans le cadre du colloque singulier avec chaque patient vivant avec sa maladie (plutôt qu’en guérissant de cette maladie). 

Ces objectifs se déclineraient sur au moins quatre types de priorités personnelles :

• quel souhait de réseau social, familial et religieux ?
• quel souhait de mobilité et indépendance ?
• quels plaisirs préservés (voyages, restaurants) ?
• quelle longueur de vie à quel coût acceptable de traitement ?

Cette logique, déclinée par priorités et objectifs individuels à atteindre, séduit plus les médecins que les PROMS et PREMS, en même temps qu’elle ouvre un champ de mesure basé sur l’évaluation de la distance à l’objectif qui plait aussi aux médecins , paraît plus personnalisé, est immédiatement compris et positive pour le patient, bref est plus utile au pilotage global du traitement que les PROMS/PREMS. 

Naik AD, Catic A Achieving patient priorities: an alternative to patient-reported outcome measures (PROMs) for promoting patient-centred care BMJ Quality & Safety 2021;30:92-95.

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Les patients sont parfois contraints contre leur gré de changer de médecin généraliste pour des raisons de mutations personnelles, de retraite ou de maladie du médecin, ou de son départ vers une autre activité.

L’étude évalue l’impact sur la santé de cette séparation contre volonté.

Elle étudie une cohorte de 359, 470 patients bénéficiaires de Medicare aux Etats-Unis qui suivis en médecine générale de 2008 à 2017 dont la moitié à perdu son généraliste référent contre son gré dans cette période.

Parallèlement, la base Medicare indique le nombre de médecins qui ont cessé sur cette période leur activité de cabinet et l’appariement est facile.

Au total  le panel étudié porte sur 9491 médecins qui ont arrêté sur le total de 90 953 inclus dans l’étude (10,4 %) sont sortis du système Medicare.

L’étude compare deux sous-cohortes de patients : une de 189, 600 patients impactés par ces arrêts (37,2 % de femmes, âge moyen 71,4 ans) comparée à une autre cohorte de 189, 600 patients non impactés (36,9 % de femmes, âge moyen 72 ans).

Une année après l’arrêt du médecin référent, les patients des médecins qui ont arrêté leur activité avaient eu 18,4 % de visites en moins en médecine générale (comparé à ceux qui avaient gardé leur généraliste), et plus particulièrement 6,2 % de visites en moins pour ceux qui avaient des pathologies évolutives.

Cette différence persiste encore deux ans après la séparation du médecin référent.

Sur ces deux ans, les patients ayant perdu leur médecin référent avaient réalisé 17,8 % de visites de plus que l’autre cohorte à des médecins divers sans aucune continuité, 3,1 % de plus de visites aux urgences, et avaient dépensé plus de frais de santé en moyenne (189 $).

Ces écarts étaient encore plus prononcés pour les patients isolés, sans famille, qui ont eu  21,5 % de visites en moins, 8,8 % de visites aux spécialistes en plus, 4,4 % de visites supplémentaires aux urgences et encore plus de frais de santé.

Sabety AH, Jena AB, Barnett ML. Changes in Health Care Use and Outcomes After Turnover in Primary Care. JAMA Intern Med. 2021;181(2):186–194. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6288

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Liam Donaldson, chirurgien, ancien ministre de la santé du Royaume-Uni, devenu depuis le coordinateur des actions de l’OMS sur la sécurité du patient, coordonne ce livre collectif d’auteurs essentiellement italiens et proches de l’OMS, mais qui partagent chaque chapitre avec une série d’invités de prestige sur le domaine du monde entier. 

Cet ouvrage vise clairement un statut de manuel didactique de sécurité du patient actualisé et relu à l’aulne de l’évolution de la discipline dans la dernière décennie et en se projetant sur le futur de la discipline.

Le contenu est riche, avec tout ce qu’il faut savoir en matière d’histoire, et particulièrement des programmes lancés par l’OMS et des résultats obtenus dans chaque domaine, incluant toutes les recommandations actuelles sur l’amélioration permanente de la Qualité et Sécurité. 

Au bilan le contenu reste quand même assez traditionnel, fondé sur une perspective classique d’Amélioration Continue de la Qualité, présenté par silo de domaines (34 chapitres thématiques), chacun très bien traité, mais avec finalement peu de vue systémique, ce que l’on peut vraiment regretter.

Mais il reste une très bonne base pour réactualiser ses connaissances sur l’ampleur croissante du domaine sécurité du patient, sur les résultats acquis et ceux qui ne le sont pas encore, pour y trouver des références pour faire des exposés, et plus généralement comme support pour l’enseignement.

Donaldson, L., Ricciardi, W., Sheridan, S., & Tartaglia, R. Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management. Springer, Open access 2021

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Vieux sujet que celui des événements indésirables évitables (EIE) que l’on considère strictement inacceptables (zéro tolérance) en chirurgie ("never events"), mauvais patient, mauvais site, instrument oublié, et qui ont nourri une importante littérature dans les années 2000.

Rappelons par exemple que la check-list chirurgicale de l’OMS a été introduite dans cet esprit en 2009.

Les auteurs rappellent le bénéfice de la démarche pour réduire le risque, mais rappellent surtout que le résultat n’a jamais atteint la cible zéro "never-event".

Ils examinent ce que serait la traduction de cette ambition dans le cadre de la médecine générale, en se questionnant sur ce qui serait un "never event" en médecine générale.

Ils donnent 18 exemples sans prétendre être exhaustif, en voici quelques une :  prescription dangereuse-dose, produit, connaissance d’allergie -et encore plus chez la femme enceinte et les enfants-, pas de demande de visite chez un spécialiste alors qu’il y a doute de cancer, etc.

Mais en fait l’article débat surtout de deux stratégies de gestion des risques en lien avec l’idée d’évènement inacceptable : celle qui dirige l’idée de "never event" et qui vise à la suppression totale du risque, Vs celle habituelle dans l’industrie de gestion des risques avec une réduction du risque autant que possible tout en restant réaliste (ALARP-as low as reasonably practicable.

Les auteurs notent que cette logique ALARP est naturellement familière aux médecins quand ils estiment le coût-bénéfice thérapeutique.

Au bilan, les auteurs rejettent assez fortement l’approche "never events".

Leur logique de rejet s’appuie sur le fait qu’aucun "never-events" n’est parvenu à zéro, à sa suppression.

L’objectif est donc naïf. Pire, le mot est connoté, fait peur inutilement, suscite un manque de transparence, porte une dimension fortement émotive qui ne sert pas la sécurité du patient.

Si on devait rester sur cette idée, il faudrait au moins basculer vers une vision qui parlerait de "zéro conséquence grave" plutôt que de "zéro évènement".

Mais une solution vraiment alternative vient des écrits sur la resilience (Safety 1/ Safety 2) en adoptant une perspective plus systémique et une capacité à acquérir une culture d’apprentissage des succès et des évitements de "never events" et/ou d’évitement de leurs conséquences. 

Au bilan, les auteurs reconnaissent le besoin d’agir sur une série d’EI graves en médecine générale, mais rejettent l’idée d’introduire une campagne centrée "never events" en médecine générale. Ils recommandent une logique pragmatique inspirée d’ALARP ou de la résilience qui reconnaîtrait que le risque existe mais ne peut pas être totalement évité. Il doit être géré, et particulièrement par l’apprentissage et l’accumulation de leçons sur son évitement (success-stories d’évitement des presque never-events).

Bowie P.,  Baylis D., Price J. Bradshaw P., McNab D.,  Ker J. Carson-Stevan A.,  Ross A., Is the ‘never event’ concept a useful safety management strategy in complex primary healthcare systems?, International Journal for Quality in Health Care, Volume 33, Issue Supplement_1, January 2021, Pages 25–30,

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> Découvrez notre dossier spécial consacré aux "never events"

La certification (appelée accréditation dans le reste du monde), volontaire ou obligatoire, est largement utilisée dans le monde.

Mais on n’est toujours pas certain de niveau de bénéfice pour les résultats concrets cliniques pour les patients.

Deux études ont été publiés récemment dans un sens positif pour l’accréditation.

En comparant par exemple des services certifiés vs des services qui n’ont pas fait appel à la certification (aux Etats-Unis où la certification n’est pas obligatoire, sauf pour bénéficier de medicaid/medicare), les services certifiés ont en moyenne des séjours plus courts, suivent mieux les recommandations, et ont une mortalité plus basse.

On a aussi des données chinoises très positives sur la meilleure qualité des résultats cliniques à distance de la sortie des services d’urgences spécialisés sur les douleurs de poitrine (chest pain centres).

Certes les recommandations existent pour tous les centres, certifiés ou non, mais leur observance augmente avec la certification, et cette tendance est confirmé sur cette étude chinoise, mais aussi par des données américaines et canadiennes, dans des spécialités différentes (notamment dans les trauma centers).

Reste que le processus même de la certification varie beaucoup d’un pays à l’autre, "embarquant" plus ou moins les médecins, avec de grandes variations aussi dans le suivi des recommandations de la certification, et peut expliquer les résultats des articles montrant des liens moins positifs entre certification et bénéfice clinique.

Tout serait en fait affaire de méthode de certification.

Bracewell N, Winchester DE Accreditation in health care: does it make any difference to patient outcomes ? BMJ Quality & Safety Published Online First: 04 February 2021. doi: 10.1136/bmjqs-2020-012533

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Analyse en 2015 de la fréquence des événements indésirables (EI) sur un panel de 1605 admissions hospitalières aiguës dans 8 hôpitaux irlandais (réplication de l’étude de 2009 à l’identique).

On lit une tendance à l’amélioration mais pas de résultats significatifs.

Le pourcentage d’EI/100 admission est en effet resté égal statistiquement (p = 0,48) entre 2009 et 2015, avec 14/100 admissions en 2009  (95 % CI = 10.4 % to 18.4 %) vs 12, 2/100 admissions en 2015 (95 % CI = 9.5 % to 15.5 %).

De même la part des EI évitables n’est pas statistiquement différente (p = 0,3) entre les deux études (7,4/100  en 2015 vs 9,1/100 en 2009.

Seul le pourcentage d’EI évitables en lien avec la survenue d’infections est clairement réduit entre les deux études (33,1 % en 2015 vs 22,2 % en 2009).

En conclusion, peu de changements significatifs entre les deux études.

Connolly W, Rafter N, Conroy RM, et al The Irish National Adverse Event Study-2 (INAES-2) : longitudinal trends in adverse event rates in the Irish healthcare system. BMJ Quality & Safety  Published Online First : 12 January 2021. doi: 10.1136/bmjqs-2020-011122

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Les consultations de groupe sont un concept relativement nouveau dans les soins primaires au Royaume-Uni et sont une solution suggérée aux pressions actuelles de la charge de travail en médecine générale. 

La consultation de groupe réuni de 1 à 15 patients ayant des pathologies voisines.

Elle est réalisée par plusieurs professionnels de santé réunis pour la circonstance, médecin et infirmier au minimum, possiblement un pharmacien. 

Pour autant, la mise en œuvre de cette approche reste peu connue du point de vue du personnel et des organisations. 

L’étude analyse une expérience concrète de mise en œuvre en médecine générale.

La méthode repose sur des entretiens téléphoniques avec un panel de 8 médecins généralistes, 8 infirmières cliniciennes, 1 infirmière associée, 1 pharmacien, 1 directeur adjoint de soins primaire, 1 assistant de santé.

Quatre thèmes ont dirigé les entretiens :

• Pourquoi ce choix de consultations de groupe ?
• Quel travail  préparatoire au lancement des consultations de groupe ?
• Quelles expériences de l'opérationnalisation de ces consultations de groupe ?
• Comment soutenir le changement ?

Les consultations de groupe avaient un sens pour tous les participants comme mécanisme permettant de réduire le fardeau des soins primaires, d'améliorer le travail multidisciplinaire et de fournir des soins axés sur le patient.

La mise en œuvre exigeait un leadership fort de la part d’un "champion", et un facilitateur avait un rôle central dans l’opérationnalisation de l’approche.

La charge de travail associée a souvent été sous-estimée.

Les obstacles à l'intégration du changement comprenaient l'adhésion de l'ensemble de la pratique, les priorités de pratique concurrentes et la flexibilité au niveau du système. 

Les cliniciens généralistes ont apprécié les consultations de groupe, mais un travail considérable est nécessaire pour initier et maintenir l'approche.

Un plan de mise en œuvre tenant compte du leadership, des rôles et des responsabilités et d'un soutien organisationnel plus large est nécessaire au départ.

D'autres recherches ou évaluations sont nécessaires pour mesurer les résultats du processus.

Swaithes, L., Paskins, Z., Duffy, H., Evans, N., Mallen, C., Dziedzic, K., & Finney, A. (2021). The experience of implementing and delivering group consultations in UK general practice. British Journal of General Practice. January 2021; BJGP.2020.0856. DOI: 10.3399/BJGP.2020.0856

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Etude comparée Etats-Unis vs hors Etats-Unis de l’utilisation des dossiers médicaux informatisés de l’impact que cette utilisation a sur les conditions de travail, notamment sur le temps passé hors horaire de travail normaux. 

La cohorte examinée porte sur 371 hôpitaux cabinets, 348 aux Etats-Unis, et 23 hors Etats-Unis dans d’autres pays. 

Les médecins américains passent plus de temps journalier que les médecins des autres pays à remplir et régulariser ces dossiers informatiques patients (90,2 minutes vs 59,1 minutes).

Ils passent notamment plus de temps à quatre activités :

• insérer des notes (40.7 vs 30.7 minutes ; P < .001),
• faire des prescriptions (19.5 vs 8.75 minutes ; P < .001),
• donner suite à des messages et correspondances professionnelles connectées au dossier (12.5 vs 4.80 minutes ; P < .001),
• remplir le contenu clinique (17.6 vs 14.8 minutes ; P = .01), ils utilisent plus les aides à la rédaction proposées par le système, mais ont plus de messages à répondre.

Au total, les médecins américains travaillent aussi plus longtemps hors horaire de journée que leurs confrères étrangers (26.5 minutes/j vs 19.5 minutes ; P = .01).

Ces différences persistent même après ajustement des données sur les patients, leurs pathologies et les conditions de travail (structure, outils, etc). 

Les auteurs concluent qu’il s’agit d’une pénalité sérieuse sur le travail des médecins américains dont on peut très probablement imputer la cause aux recommandations imposées par les agences fédérales.

Holmgren AJ, Downing NL, Bates DW, et al. Assessment of Electronic Health Record Use Between US and Non-US Health Systems. JAMA Intern Med. 2021 ; 181(2):251–259. doi:10.1001/jamainternmed. 2020.7071

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L’étude analyse 4 380 plaintes patients survenues dans 351 hôpitaux chinois entre 2008 et 2017 à partir d’une base de données nationales.

Les résultats montrent que 72,5 % des plaintes ont finalement été jugées comme relevant bien d’une erreur humaine dans la prise en charge thérapeutique au sens large, avec un montant moyen d’indemnisation financière de $31.430.

Ces 351 hôpitaux représentaient 41,4 % de la totalité des plaintes de la base de données. La plupart proviennent de Shanghai (818 plaintes, 18,7 %) et Pékin (468 plaintes, 10,7 %).

Les spécialités les plus concernées sont l’orthopédie (11,3 % du total des plaintes dont  72,8 % événements indésirables (EI) reconnues évitables et indemnisés), l’obstétrique (10 % du total dont 76 % reconnues évitables).

En fréquence pure, mais pas en nombre d’EI évitables, ce sont l’ORL et l’endocrinologie qui viennent en premier.

Les plaintes de médecine et pneumologies avaient le plus grand nombre de décès associés.

L’indemnisation la plus élevée concerne un dossier de chirurgie cardiologie.

Li, H., Dong, S., Liao, Z., Yao, Y., Yuan, S., Cui, Y., & Li, G. (2020). Retrospective analysis of medical malpractice claims in tertiary hospitals of China : the view from patient safety. BMJ open, 10 (9), e034681.

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