Revue de presse - Novembre 2021

Tout sur la gestion des risques en santé
                et la sécurité du patient

Revue de presse - Novembre 2021

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Retrouvez l'analyse de la presse internationale sur le risque médical, réalisée par le Professeur Amalberti.

A la une ce mois-ci : les erreurs de patients en France, les risques chirurgicaux comparés entre secteur public et privé au Royaume-Uni, la délégation de tâches comme solution à la surcharge et au manque de médecins généralistes en soins primaires, comment les infirmiers ont-ils géré leur détresse psychologique pendant la crise sanitaire du Covid-19, la méthode Global-trigger-Tools testée au Danemark, des données anglaises sur le bénéfice de la vaccination Covid sur les hospitalisations et la mortalité à l'hôpital...

Auteur : Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 20/10/2021

Erreurs de patient : les chiffres d’un grand CHU français

Les erreurs de patients sont particulièrement douloureuses et inacceptables.

Cette étude, conduite dans un grand centre hospitalier universitaire (CHU) américain entre 2011 et 2014, fait un point sur les fréquences observées (presque accidents et accidents déclarés) dans la base d’événements indésirables (EI) et leurs causes.

La base compte 293 EI en lien avec des erreurs d’identité, 34 % associées à des problèmes de bracelets d’identification manquants, 20 % à des erreurs d’écriture dans les dossiers médicaux, 19 % à des erreurs administratives, 14 % à des erreurs sur l’orthographe du nom. Dans 30 % des cas, le patient n’a pas été interrogé pour confirmer son identité, dans 30 autres %, le patient était en cours de transfert et dans 8 % en situation d’urgence. 

Cette étude montre qu’on est loin d’avoir réglé le problème même dans des grands CHU français et qu’on doit encore chercher des solutions innovantes puisque celles en place ne suffisent pas.

Abraham, P., Augey, L., Duclos, A., Michel, P., & Piriou, V. (2021). Descriptive analysis of patient misidentification from incident report system data in a large academic hospital federation. Journal of patient safety, 17(7), e615-e621.

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Stress, anxiété et dépression chez le personnel infirmier pendant le Covid

Ces auteurs grecs nous donnent un retour sur le vécu difficile et les mécanismes de défenses mis en place pendant la pandémie.

130 infirmier(e)s ont répondu à un questionnaire sur ces sujets. 43,8 % étaient aux admissions de patients Covid. 36,2 % ont ressenti du stress, parfois très sévère, et un tiers ont ressenti des symptômes marqués de dépression et d’anxiété.

Les stratégies de défense ont consisté à "prendre de la distance", prendre des médicaments et substances de tous ordres pour faire baisser l’anxiété, partager, demander et rechercher de l’aide et du soutien dans l’entourage professionnel et à la maison. 

L’intensité de ces stratégies et de leur mise en œuvre s’avère totalement parallèle à l’intensité des troubles ressentis pouvant même servir de mesure indirecte de ces troubles. Ainsi, les personnels les plus résilients déployaient paradoxalement moins ces stratégies de "coping".

Les auteurs concluent sur la prise en charge nécessaire de ces professionnels en difficulté, avec des programmes d’aide mieux formatés.

Panagiotis  C., Pappa D., Ioannis K., et al, Stress, Anxiety and Depression in Nurses during Covid-19 Pandemic: Evaluation of Coping Strategies , I. J. Nursing, 2021, 8 (1)

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Risques chirurgicaux comparés entre secteur public et privé au Royaume-Uni : avantage au privé

Ces auteurs proposent de comparer les résultats de la chirurgie générale au Royaume-Uni entre pratiques en secteur public (modèle dominant) et pratiques en secteur privé (introduit un peu plus récemment).

L’étude conduite entre 2006 et 2019, mesure sur 18 interventions de chirurgie générale la durée d’hospitalisation, les hospitalisations en réanimation non programmées, les réadmissions à 30 jours, et la mortalité comparée. Elle porte sur 3 203 331 interventions dans 734 hôpitaux publics et 468 259 interventions dans 274 centres privés.

Les résultats montrent :

  • une durée d’hospitalisation significativement plus grande dans les hôpitaux publics, allant de 2,49 jours de plus (prothèse de hanche,…) à 0,02 jour de plus (intervention dentaire) ;
  • un risque moindre de retour en réanimation dans les secteurs privés (différence de 1,5 à 1,3 % selon chirurgie) ;
  • pas de différence pour la mortalité.

Les auteurs soulignent donc l’avantage du secteur privé, mais n’excluent pas non plus des biais de sélection de patients expliquant ces écarts.

Crothers H, Liaqat A, Reeves K, et al Outcomes for surgical procedures funded by the English health service but carried out in public versus independent hospitals: a database study BMJ Quality & Safety  Published Online First: 07 September 2021. doi:10.1136/bmjqs-2021-013522

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Quelles compétences chez les cadres de proximité pour accompagner au quotidien l’amélioration de la Qualité et la Sécurité des soins ?

On a beaucoup écrit sur les compétences à montrer par les cadres et experts des directions de la Qualité et de la Sécurité des soins. On a moins travaillé sur les compétences que doivent mettre en jeu au quotidien les cadres de proximité, surveillants des services.

Les auteurs utilisent l’éclairage théorique sur l‘émergence des connaissances pratiques produites sur le terrain, notamment à partir des déviations et contournements positifs qui résolvent les cas non prévus. L'étude porte sur 3 grands réseaux régionaux d’hôpitaux généralistes anglais (NHS trust), les résultats sont obtenus par 122 entretiens semi-structurés avec 87 professionnels de terrain.

Les résultats montrent six compétences récurrentes pour gérer ce quotidien appelées compétences facilitatrices et fonctionnelles (en anglais, "Socio-Organisational Functional and Facilitative Tasks" - SOFFTs) :

  • adopter et promulguer l’organisation locale appropriée aux conditions particulières du jour ;
  • gérer avec pragmatisme et priorité la croissance des exigences de qualité et sécurité ;
  • se concentrer sur les problèmes essentiels et le faire bien ;
  • donner le bon message aux bonnes personnes ;
  • faciliter l’apprentissage qui se constitue au fil de la journée ;
  • contextualiser l’expérience contextualising experience.

Chaque tâche demande un accompagnement de formation.

Wright D, Gabbay J, Le May A Determining the skills needed by frontline NHS staff to deliver quality improvement: findings from six case studies BMJ Quality & Safety  Published Online First: 27 August 2021. doi: 10.1136/bmjqs-2021-013065

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Revue de littérature sur la délégation de tâches comme solution à la surcharge et au manque de médecins généralistes en soins primaires

La délégation de tâches (task shifting en anglais) est ancienne, notamment à travers la littérature qui parlait plutôt de glissement de tâches entre infirmiers et aides-soignants (task swaping). Mais les conditions de travail se sont tellement dégradées, particulièrement par l’absence de médecins en soins primaires, que l’idée d’utiliser la délégation de tâches sous une forme accompagnée réapparaît comme une solution potentielle de gestion de la crise y compris pour les médecins.

Les auteurs proposent une revue de littérature sur ce qui a été écrit sur le sujet. 21 revues de questions sont incluses avec des délégations du travail de médecins généralistes particulièrement en ce qui concerne le suivi des affections chroniques, les renouvellements de prescriptions médicamenteuses (voire les prescriptions ab-initio), et l’éducation sanitaire.

Ces revues soulignent que des tâches comme la surveillance des constantes physiologiques et le suivi des résultats biologiques des affections chroniques, comme celui des problèmes récurrents de santé mentale, sont faciles à déléguer aux pharmaciens et aux infirmiers, efficaces cliniquement, et largement plébiscitées dans le résultat obtenu par les patients et par les professionnels (dans la mesure où la délégation est organisée dans un cadre de coopération interprofessionnelle qui fonctionne bien, et pour lequel les aspects de financement ont bien été pris en compte par l’Etat pour toutes les parties concernées).

Siew Lian Leong, Siew Li Teoh, Weng Hong Fun & Shaun Wen Huey Lee (2021) Task shifting in primary care to tackle healthcare worker shortages: An umbrella review, European Journal of General Practice, 27:1, 198-210, DOI: 10.1080/13814788.2021.1954616

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Les Argentins évaluent un grand programme de transmissions entre équipes inspiré de la méthode I-PASS ; sérieuse déception au final

Cette étude argentine évalue le bénéfice pour la sécurité du patient d’une amélioration et standardisation des transmissions entre équipes dans 6 services de réanimation pédiatrique et néonatale de 5 grands hôpitaux ayant un taux d’admission dans ces services supérieur à 20 enfants/mois. 

L’étude compare sur 9 mois (juillet 2018-mai 2019) les résultats des transmissions pour un groupe témoin sans intervention, mesurée pendant 3 mois, et les résultats des transmissions d’un groupe formé après intervention et pratique d’un nouveau format de transmissions pendant 4 mois. Le nouveau format reprend les recommandations I-PASS publiées dans la littérature spécialisée. Ce format inclut à la fois des transmissions écrites et orales, avec des points de synthèse soulignés pour accrocher la mémoire, un briefing calibré, un entraînement au travail en équipe, des retours d’expérience sur les transmissions effectuées quand des problèmes sont survenus dans leurs suites, des entraînements et des simulations, et une campagne d’affichage et de renforcement dans les services.

Au total, 1 465 transmissions ont été étudiées, 767 avant intervention, 698 après. On ne note pas d’impact sur le taux d’événements indésirables (EI)/1 000 jours d’hospitalisation (control 60.4 (37.5–97.4) vs intervention 60.4 (33.2–109.9), p=0.99), pas de changement notable de catégorie d’EI, et pas de changement non plus dans la durée des transmissions (control 35.7 min (29.6–41.8) vs intervention 34.7 min (26.5–42.1); p=0.49)).

Pour autant, le respect des préconisations a été très bon dans le groupe ayant eu la formation.

Les auteurs ne peuvent que constater que la solution préconisée a bien été suivie, mais ne s’est pas traduite par des résultats significatifs pour la qualité et la sécurité des soins. Sans doute faut-il essayer d’aller plus loin dans l’analyse ; en tout cas, ce type de résultat négatif est rarement publié, et doit faire réfléchir la communauté sur les fausses bonnes idées.

Sans surprise, le BMJ a sollicité un éditorial de commentaire sur ce résultat négatif.

On y lit le rappel du risque associé d’EI avec les mauvaises transmissions ; on lit même que le problème s’aggrave avec la complexification des patients et les conditions de pratiques dans les hôpitaux.

On rappelle que la méthode I-PASS a été introduite en 2009, puis standardisée au point de devenir une référence mondiale et l’objet dédié d’un institut américain en 2016 avec la bénédiction de l’Agence de la recherche en Qualité (AHRQ). Ils rappellent que la très grande étude épidémiologique historique sur IPASS date de 2013 et portait aussi sur les réanimations pédiatriques ; elle s’est traduite par 21 % de réduction des EI.

Ils avancent comme explication à la différence observée, l’évolution générale des bonnes pratiques, avec une amélioration même sans intervention, et une série aussi de biais méthodologiques ; on dit notamment, compte tenu de la complexité et du nombre de facteurs entrant dans le partage informel et formel de l’information entre membres de l’équipe et les actions multiples et parallèles dans l’évolution des pratiques, que le temps nécessaire à voir l’effet peut être beaucoup plus long que celui retenu dans l’étude.

Jorro-Barón F, Suarez-Anzorena I, Burgos-Pratx R, et al Handoff improvement and adverse event reduction programme implementation in paediatric intensive care units in Argentina: a stepped-wedge trial BMJ Quality & Safety 2021;30:782-791.
Commentaire : Shahian D I-PASS handover system: a decade of evidence demands action BMJ Quality & Safety 2021;30:769-774.

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Internes en chirurgie : corrélation entre qualité du projet de carrière, vision à long terme, abandons en cours de formation, idées suicidaires et épisodes de burn-out

Cette étude américaine évalue la corrélation entre la mesure du niveau de persévérance, et passion pour des objectifs professionnels à long terme (une sorte de projet de vie, de carrière) des internes de chirurgie (évalué par la grille GRIT à 8 questions avec des scores de 1 à 5, mise au point en 2014), les abandons en cours de formation, et les idées suicidaires et épisodes de burn-out.

Il s’agit d’une enquête nationale transversale conduite en 2018 par l'American Board of Surgery portant sur 7 464 internes en chirurgie générale en formation aux États-Unis.

Sur le total, 7 464 internes (99,3 %) ont répondu ; 4 469 hommes [60,2 %] formés par 262 programmes d’internat de chirurgie générale différents. Les scores individuels de passion et engagement pour une vision de carrière future variaient de 1,13 à 5 points (moyenne 3,69 [+/- 0,58] points avec un score moyen significativement plus élevé chez les femmes (3,72 [+/- 0,56] points), chez les internes en 4e ou 5e année de formation (3,72 [+/- 0,58] points) et chez les résidents mariés (3,72 [+/- 0,57] points) ; toutes ces différences sont statistiquement significatives bien que l'amplitude absolue des différences reste faible. 

Dans les analyses ajustées, les internes avec des scores plus élevés au GRIT ont significativement moins signalé de dépassements de temps de travail au-delà des heures de service, une insatisfaction à l'idée de devenir chirurgien, un épuisement professionnel, l’envie d’abandon et les pensées suicidaires. Par contre, ces scores GRIT ne sont pas associés à la performance à l'examen de qualification de l'American Board of Surgery. 

Les auteurs concluent à l’importance de cette grille GRIT, particulièrement pour la fraction des résultats bas qui sont fortement prédictifs de difficultés psychologiques et un signal pour déclencher de l’aide et de l’accompagnement.

Plus globalement, il y a urgence à améliorer la culture de sécurité de ces formations pour réduire l’occurrence de ces mauvais scores d’engagement.

Hewitt, D. B., Chung, J. W., Ellis, R. J., Cheung, E. O., Moskowitz, J. T., Hu, Y. Y., ... & Bilimoria, K. Y. (2021). National Evaluation of Surgical Resident Grit and the Association With Wellness Outcomes. JAMA surgery, 156(9), 856-863.

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Quel mix idéal (médecins, infirmiers, assistants) des équipes de soins primaires pour délivrer le meilleur coût/efficacité pour les patients et pour la qualité des soins ?

La question des effectifs en médecins et personnels spécialisés en soins primaires à domicile devient plus critique avec le vieillissement massif des populations, la fragilité et la complexité des patients âgés.

Une analyse américaine nationale de 2018 a essayé de corréler différentes options "d‘armement" humain des secteurs et équipes soignantes (nombres relatifs de médecins généralistes, infirmières cliniciennes, assistant médecins - une profession bac + 5 existant dans les pays Anglo-Saxons, mais pas chez nous) avec la qualité des soins délivrés mesurée par le suivi des standards et recommandations.

Sans surprise, les solutions reposant quasi exclusivement sur un grand nombre de médecins généralistes sont les plus rares aux États-Unis et les plus coûteuses. 

Les secteurs comptant le plus d’infirmières cliniciennes et d’assistants médecins sont les plus performants en coût/efficacité.

Ils offrent 17 % de chances supplémentaires aux patients d’obtenir une consultation rapide et 26 % de chances supplémentaires de recevoir des paquets de soins conformes aux recommandations de soins chroniques (chiffres donnés par rapport à des secteurs majoritairement médicalisés par des généralistes ou des secteurs moins dotés en ces personnels cliniques substitutifs).

L’organisation en équipe est un autre élément clé qui garantit 27,7 % de chances supplémentaires aux patients de recevoir les bons soins.

Auerbach, D. I., Levy, D. E., Maramaldi, P., Dittus, R. S., Spetz, J., Buerhaus, P. I., & Donelan, K. (2021). Optimal Staffing Models To Care For Frail Older Adults In Primary Care And Geriatrics Practices In The US: Study examines optimal staffing levels to care for frail older adults in primary care and geriatrics practices. Health Affairs, 40(9), 1368-1376.

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Existe-t-il un conflit sur la qualité des soins entre les perspectives des patients et celles des réglementateurs ?

On a le sentiment d’une posture mondiale qui consisterait à critiquer les réglementateurs et les autorités de santé car ils ne répondraient pas aux besoins et plaintes des patients.

Cette étude hollandaise fait l’hypothèse que ce conflit est peut-être dû à des perspectives différentes sur l’objet "Qualité".

Pour vérifier ce point, l’étude utilise un questionnaire adressé à un échantillon de 996 patients qui ont déposé une plainte officielle pour les soins reçus. Ces plaintes ont été classées en trois grandes causes : soins proprement dits, problème de relations avec le secteur médical, et gestion administrative du dossier et parcours de soins au sens large.

54 % des patients ont répondu. 56 % des plaintes relèvent d’un problème clinique, 51 % touchent à la gestion administrative et l’organisation, et 31 % aux mauvaises relations et communications (les plaintes peuvent être multiples).

Ce sont surtout les plaintes sur les défauts de l’administration et, encore plus, les mauvaises relations qui provoquent un sentiment d’incompréhension et de critique du système et de ses règlements. Les plaintes sur les mauvaises relations/communication provoquent beaucoup plus souvent des demandes de sanction de la part du système.

Pour résumer, les patients sont plus tolérants sur les questions cliniques que sur les questions administratives et relationnelles. Ils sont du coup plus critiques des failles des régulateurs et des tutelles sur ces deux dernières catégories d’événements indésirables alors que ce n’est clairement pas la priorité des régulateurs (qui se concentrent sur la clinique).

Bouwman, R., Bomhoff, M., Robben, P., & Friele, R. (2021). Is there a mismatch between the perspectives of patients and regulators on healthcare quality? A survey study. Journal of patient safety, 17(7), 473-482.

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Test décevant au Danemark de la méthode Global-Trigger-Tools pour détecter les EIG

La méthode du Global-trigger-Tools (GTT) a été développée il y a plus de 10 ans par les Américains pour détecter automatiquement par un algorithme certains précurseurs d’événements indésirables (EI) dans les dossiers électroniques des patients. Une fois les précurseurs identifiés automatiquement par l’algorithme, le dossier du patient concerné est examiné par un professionnel pour vérifier s’il y a vraiment eu un EI. La méthode est devenue une référence très utilisée au niveau mondial, démontrant régulièrement son bénéfice.

Les Danois nous livrent dans leur étude une vision bien plus réservée. Ils ont utilisé le GTT dans un hôpital régional de 550 lits. Ils ont alors découvert un résultat étonnant montrant un doublement des EI qui sont passés de 56 à 109/1 000 patients hospitalisés.

Mais ce résultat comptable n’est pas corrélé avec une quelconque augmentation de la mortalité, et l’équipe en charge de la qualité et la sécurité des soins, très stable et compétente, n’avait remarqué aucun signe avant-coureur de dégradation de la qualité des soins, y compris sur tout le tableau de bord dont ils disposent. Ils en ont déduit que les résultats inquiétants du GTT sur l’augmentation des risques patients étaient probablement simplement liés à une interprétation excessive de ce qu’est un EI de la part de l’équipe qui a analysé les résultats.

Bjørn, B., Anhøj, J., Østergaard, M., Kodal, A. M., & von Plessen, C. (2021). Test-retest reliability of an experienced Global Trigger Tool review team. Journal of patient safety, 17(7), e593-e598.

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Données anglaises sur le bénéfice considérable de la vaccination Covid sur les hospitalisations et la mortalité Covid à l’hôpital

Une analyse des données britanniques du National Immunisation Management Service (NIMS) et du Coronavirus Clinical Information Network (CO-CIN) montre que sur 40 000 patients atteints de Covid-19 admis à l'hôpital entre décembre 2020 et juillet 2021, un total de 33 496 (84 %) n'avaient pas été vaccinés. 5 198 (13 %) de ces patients avaient reçu leur premier vaccin et 1 274 (3 %) leur deuxième. 611 patients avec un antécédent de Covid-19 (réinfection) n'ont pas été inclus dans l'analyse.

En ce qui concerne les décès, seuls 256 (0,5 %) des 51 281 décès liés au Covid survenus en Angleterre entre le 2 janvier et le 2 juillet 2021 étaient des décès de patients ayant reçu les deux doses de vaccin. 

Iacobucci, G. (2021). Covid-19: How is vaccination affecting hospital admissions and deaths?.BMJ 2021;374:n2306  doi: (Published 20 September 2021)

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