Revue de presse - Octobre 2021

Tout sur la gestion des risques en santé
                et la sécurité du patient

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Retrouvez l'analyse de la presse internationale sur le risque médical, réalisée par le Professeur Amalberti.

A la une ce mois-ci : comparaison des stratégies anti-Covid entre 40 pays, analyse des "Never-Events" chirurgicaux en Angleterre, solutions pour réduire les erreurs de diagnostic, étude néo-zélandaise sur les événements indésirables associés aux médicaments...

Auteur : Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 16/09/2021

Comparaison internationale des stratégies anti-Covid entre 40 pays

Les conséquences sanitaires, sociales et économiques de la pandémie Covid-19 se sont imposées avant même que chaque gouvernement national ait pris toutes les décisions sur la manière de réagir.

Cette étude australienne (40 Health Systems, Covid-19 - 40HS, C-19) étudie les relations entre la capacité de réponse des gouvernements (le système de santé avant la pandémie), les contraintes imposées à la population, la politique des tests Covid-19 et les résultats cliniques de la pandémie.

Les données de mars et avril 2020 ont été extraites de 40 systèmes de santé nationaux en listant le type de réponse de chacun (Global Competitiveness Index), les mesures de rigueur décidées (Oxford Covid-19 Government Response Tracker Stringency Index), l'approche des tests Covid-19, les cas recensés et le nombre de décès Covid-19 (Notre-monde-en-données). Une mise à l'échelle multidimensionnelle et une analyse de cluster ont été appliquées pour examiner les dimensions latentes et visualiser les similitudes et les dissemblances des pays.

L’analyse retrouve trois dimensions expliquant 91 % de la variance et identifie cinq groupements nationaux. Il n'y a aucune association entre le capacité de réponse prépandémique des gouvernements et l'adoption de mesures restrictives de santé publique (confinement et autres) dans la réalité des faits, et même avec les  approches nationales  précoces  des tests Covid-19 constatés dans les pays.

On constate toutefois que deux clusters nationaux ont appliqué des mesures de rigueur précoces et ont signalé des décès cumulés significativement inférieurs. Le cluster national le plus performant (comprenant l'Australie, la Corée du Sud, l'Islande et Taïwan) a adopté des mesures de rigueur relativement précoces mais des tests plus larges dans la population et plus tôt que les autres, qui ont été associés à un changement de trajectoire de la maladie et à des taux de mortalité Covid-19 les plus bas.

Deux clusters ont adopté des mesures de rigueur tardives et des tests très sélectifs dans la population ; ils ont obtenu les moins bons résultats dans les résultats Covid-19.

Conclusion, les mesures de rigueur précoces et les capacités nationales intrinsèques pour faire face à une pandémie sont insuffisantes. Les mesures de rigueur prolongées, importantes à court terme, ne sont pas économiquement viables. Les tests à grande échelle sont essentiels pour gérer le Covid-19.

Braithwaite, J., Tran, Y., Ellis, L. A., & Westbrook, J. (2021). The 40 health systems, COVID-19 (40HS, C-19) study. International Journal for Quality in Health Care, 33(1), mzaa113.

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Facteurs organisationnels associés aux taux élevés de plaintes dans les hôpitaux généraux d’aigu anglais

Les auteurs proposent une analyse transversale portant sur des données de routine de 235 hôpitaux public d’aigu anglais (National-Health Service trusts) recueillies en 2016-2017.

Quatre-vingt-dix-sept hôpitaux ont été exclus car ils n’avaient pas de maternité (41,3 %). C’est le cas aussi de 2 autres hôpitaux (0,9 %) qui n’avaient que des services très spécialisés et de 3 autres (1,2 %) qui n’avaient aucune réclamation pour négligence clinique. Par conséquent, les données finales ne portent que sur 133 hôpitaux  (56,6 %).

Le taux moyen de plaintes administrées est de 25,4 pour 100 000 jours-lits occupés. Dans les analyses uni-variées, des valeurs plus élevées de mortalité, des arrêts de maladie plus nombreux du personnel, des plaintes écrite dès le départ du litige, des incidents clairement liés à la sécurité des patients et le fait de se trouver dans le nord de l'Angleterre sont corrélés à une augmentation des taux de litiges.

À l'inverse, un plus grand volume d’admissions, un score d'engagement global de l’hôpital sur la qualité des soins, et un taux journalier d’occupation des lits plus élevé sont corrélés à une diminution des taux de litiges cliniques.

Dans le modèle multivariable, les facteurs associés à l'augmentation du taux de litiges sont  :

  • la mortalité au niveau de l'hôpital (+ 0,9  de litige pour + 0,05 % augmentation de la mortalité ; P = 0,012 );
  • les plaintes écrites (+ 0,62 litige pour + 50 plaintes P < 0,001);
  • la localisation dans le nord de l'Angleterre par rapport à Londres (5,22 de plus ; P < 0,001). À l'inverse, un nombre plus élevé de jours-lits occupés (− 0,64 rotation patient pour 50 000 jours ; P = 0,007) est fortement associé à des taux de litiges cliniques plus faibles.
Griggs, B., Childs, T., Birkinshaw, J., & Badrinath, P. (2021). Factors associated with wide variation in clinical litigation rates across acute NHS trusts in England: a cross-sectional analysis. International Journal for Quality in Health Care, 33(1), mzaa141

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797 "Never-Events" chirurgicaux signalés en Angleterre entre 2012 et 2020

Il y a peu de données disponibles sur les "Never-Events" chirurgicaux, ces événements considérés comme totalement inacceptables, qu’on ne veut plus voir et qui ont largement motivé l’installation de la checklist chirurgicale. Il s’agit surtout des chirurgies sur les "mauvais patients", les "mauvais côtés", avec les "mauvaises procédures" et avec des "corps étrangers oubliés".

Cette absence d’informations peut sérieusement affecter les stratégies de réduction de ces événements, puisque l'on ne sait pas où est le risque, fantasmé ou réel.

L’étude propose de montrer les chiffres sur ces "Never-Events" en chirurgie générale courante à partir des données détenues par le National Health Service (NHS) en Angleterre.

Les données analysées portent sur tous les hôpitaux généraux publics anglais sur la période d'avril 2012 à février 2020.

On retrouve un total de 797 "Never-Events" sur la période retenue (Nota bene : l’article ne fournit pas le nombre de procédures totales dans cette période) avec trois catégories :

  • la chirurgie sur mauvais site (n = 427 ; 53,58 %),
  • les mauvaises procédures (en rapport à ce qui était prévu) (n = 355 ; 44,54 %),
  • le mauvais implant/prothèse (n = 15 ; 1,88 %).

La chirurgie dermatologique est de loin celle où les erreurs de site sont les plus fréquents (n = 117 ; 27,4 %). On retrouve aussi 18 drains thoraciques du mauvais côté (4,2 %) et 18 angioplasties/angiographies du mauvais côté (4,2 %). Il y a 7 cas (1,6 %) de confusion dans les chirurgies pilonidales/périanales/périnéales et 6 cas (1,4 %) de biopsie du col de l'utérus plutôt que du côlon ou du rectum.

Les écouvillons chirurgicaux oubliés sont les corps étrangers oubliés les plus fréquents  (n = 165 ; 46,5 %). On trouve aussi 28 (7,9%) sacs de prélèvement laparoscopiques avec ou sans l'échantillon, 26 (7,3 %) fils guides de drain thoracique, 26 (7,3 %) aiguilles chirurgicales et 9 (2,5 %) drains chirurgicaux. Les mauvais stents sont les implants erronés les plus fréquents (n = 9 ; 60 %), suivis des mauvais implants mammaires (n = 2 ; 13,3 %).

Omar, I., Singhal, R., Wilson, M., Parmar, C., Khan, O., & Mahawar, K. (2021). Common general surgical never events: analysis of NHS England never event data. International Journal for Quality in Health Care, 33(1), mzab045.

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Quelles solutions pour réduire les erreurs de diagnostic ?

Les diagnostics incorrects, retardés et manqués sont un problème récurrent de la qualité des prises en charges. Les solutions d’amélioration se sont multipliées depuis 20 ans, avec une forme d’obsolescence rapide des anciennes revues de questions.

L’étude, sous forme de revue de littérature, propose de s’arrêter plus particulièrement sur les types d'interventions publiées qui ont été évaluées en termes de résultat objectif pour le patient. Les interventions dans chaque étude incluse ont été classées et analysées à l'aide des six types d'intervention décrits par l’article de référence sur les stratégies de réduction des erreurs diagnostiques de McDonald et al publié en 2013 (Mc Donald, K. M. Matesic, B. Contopoulos-Ioannidis, D. G., Lonhart, J., Schmidt, E., Pineda, N., & Ioannidis, J. P. (2013). Patient safety strategies targeted at diagnostic errors : a systematic review. Annals of internal medicine, 158 (5_Part_2, 381-389.)

Ces six solutions retenues par Mc Donald sont cliniques, technologiques, éducatives, requièrent des référents, des changements de processus structurés et des méthodes d'examens complémentaires.

Vingt études remplissaient les critères d'inclusion. Dix-huit des 20 études incluses (dont trois essais contrôlés randomisés) ont démontré des résultats objectifs.

Les interventions utilisant des améliorations de la technique clinique (i.e. : guidage par de nouveaux examens complémentaires), de la technologie (i.e. : aides numériques logicielles, alertes), et des changements de pratiques et de protocoles dans le temps et dans la nature des actions entreprises ont été les interventions les plus étudiées au cours de la période de cette revue et sont considérées comme les plus efficaces à ce jour pour réduire les erreurs de diagnostic.

En rapport, les interventions basées sur la formation ont été moins étudiées sous une forme méthodologique optimale (essai randomisé) et leurs conclusions sont donc moins évidentes.

Dave N, Bui S, Morgan C, et al Interventions targeted at reducing diagnostic error: systematic review BMJ Quality & Safety  Published Online First: 18 August

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Effet collatéral sur la surmortalité des enfants pendant le Covid associé à l’appauvrissement des pays en voie de développement

Alors que le Covid-19 a un impact direct relativement faible sur la mortalité infantile, la pandémie devrait augmenter indirectement la mortalité de ce groupe vulnérable dans les pays à revenu faible et intermédiaire par ses effets sur l'économie et la performance du système de santé.

L’étude utilise une simulation pour cerner la réalité du problème. Elle porte sur un échantillon de 5,2 millions de naissances suivi par les enquêtes démographiques et de santé menées dans 83 pays à revenu faible et intermédiaire entre 1985 et 2018. Les auteurs utilisent des modèles de régression avec des effets fixes spécifiques au pays et des tendances temporelles flexibles pour estimer l'impact du produit intérieur brut par habitant sur le taux de mortalité infantile. Ils utilisent ensuite les projections de croissance du Fonds monétaire international pour prédire l'effet du ralentissement économique de 2020 sur la mortalité infantile.

Les résultats estiment à 267 208 (112 000 - 422 415 à 95 %) les décès infantiles excédentaires dans 128 pays, ce qui correspond à une augmentation de 6,8 % (IC à 95 % de 2,8 % à 10,7 %) du nombre total de décès infantiles attendus en 2020.

Les résultats soulignent la vulnérabilité des nourrissons aux chocs de revenu négatifs tels que ceux observés dans la pandémie de Covid-19. Les auteurs concluent que si les efforts de prévention et de traitement du Covid-19 restent primordiaux, la communauté mondiale devrait également renforcer les filets de sécurité sociale et assurer la continuité des services de santé essentiels.

Shapira G, de Walque D, Friedman J How many infants may have died in low-income and middle-income countries in 2020 due to the economic contraction accompanying the Covid-19 pandemic ? Mortality projections based on forecasted declines in economic growth BMJ Open 2021 ; 11:e050551. doi: 10.1136/bmjopen-2021-050551

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Revue de littérature des facteurs de risque associés aux plaintes et réclamations pour faute professionnelle

Soixante-sept articles sont inclus dans cette revue conduite par des chercheurs australiens.

Vingt-trois facteurs clés sont identifiés, et classés en lien avec les dimensions démographiques et le type et lieu de l’établissement médical. 

Le sexe (les hommes représentent 91 % des plaintes), l'âge, les années passées dans la pratique (les médecins les plus âgés ont 1,4 fois plus de plaintes) et le moins grand nombre de patients (mais avec des contradictions selon les études) sont des dimensions régulièrement associées à un risque plus élevé de réclamation ou de plainte pour faute professionnelle. La toxicomanie et l'épuisement professionnel des médecins sont d’autres facteurs directement liés au risque de plaintes.

Les auteurs concluent de l’analyse de la littérature qu’il est probable que les facteurs de risque soient interdépendants et qu'aucun facteur ne soit à lui seul un prédicteur solide du risque d'un médecin pour le public.

Les facteurs de risque de réclamation ou de plainte pour faute professionnelle sont susceptibles d'être spécifiques à chaque pays en raison des différences dans les structures de gouvernance, les processus et le financement. Les facteurs de risque d'altération des performances sont susceptibles d'être spécifiques à la spécialité en raison des différences de culture de travail et d'accès aux substances.

De nouvelles façons de soutenir les médecins pourraient être développées, en utilisant les données sur les facteurs de risque pour réduire les événements indésirables et les dommages causés aux patients. 

Austin EE, Do V, Nullwala R, et al Systematic review of the factors and the key indicators that identify doctors at risk of complaints, malpractice claims or impaired performance BMJ Open 2021;11:e050377. doi: 10.1136/bmjopen-2021-050377

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Trajectoires professionnelles des diplômés de médecine générale dans la Belgique Wallonne, …ceux qui restent et ceux qui quittent…

Plusieurs pays européens sont confrontés à une pénurie de médecins généralistes (MG). La plupart des études sur l'attrition des médecins généralistes se sont concentrées sur les raisons pour lesquelles les médecins généralistes décident de partir. Mais comprendre pourquoi les médecins généralistes décident de rester peut également susciter des interventions pour réduire l'attrition.

Cette étude, réalisée en Wallonie Belge, examine les trajectoires de carrière des médecins généralistes et les décisions sous-jacentes qui ont motivé l’arrêt ou la poursuite de l’activité.

La méthode utilise des entretiens semi-directifs auprès de diplômés de médecine générale en début et mi-carrière ayant suivi une formation dans des universités belges francophones entre 1999 et 2013. 

Le panel de participants reflète trois catégories : médecins généralistes à temps plein, médecins généralistes à temps partiel, médecins sortis de la profession. L’étude analyse le parcours professionnel de chaque participant et le décompose en grandes phases. 

Au total, l’étude retrouve six types de trajectoires de carrière : "stable" (n'a jamais envisagé de quitter la médecine générale), "réaffirmée" (avait envisagé de quitter mais a fait des changements substantiels tout en restant), "réorientations réactionnelles" (était parti pour échapper aux défis de la médecine générale), "réorientations inspirées" (était parti pour exercer un autre emploi), "réorientations par fidélité" (n'avait jamais voulu exercer en tant que généraliste et était resté fidèle à ses aspirations professionnelles d'origine) et "mobiles" (appréciait le changement et ne voulait pas de pratique d'installation).

Conclusion : les raisons pour lesquelles les médecins généralistes quittent la profession sont multiples. Pourtant, la grande majorité des interventions actuelles se concentre sur un nombre restreint de ces trajectoires et motivations, notamment en visant essentiellement l’amélioration des conditions de travail et le soutien psychologique aux médecins généralistes.

Lenoir, A. L., Leconte, S., Cayn, M., Ketterer, F., Duchesnes, C., Fraipont, B., & Richelle, L. (2021). Exploring the diverse career trajectories of general practice graduates in the French-speaking part of Belgium: An interview study. European Journal of General Practice, 27(1), 111-118.

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Analyse des événements indésirables associés aux médicaments en médecine générale, une étude néo-zélandaise

L'ampleur réelle des événements indésirables associés aux médicaments (EIAM) en médecine générale reste probablement sous-estimée.

Cette étude rétrospective se propose d’identifier et de décrire ces EIAM à partir des dossiers électroniques d’un panel de patients tirés au sort dans 44 cabinets de médecine générale néo-zélandais pour les 3 années 2011-2013.

Huit médecins généralistes ont examiné 9 076 dossiers. Les EIAM sont codés par type, évitabilité et gravité. 

Au total, 976 des 9 076 patients (10,8 %) ont subi 1 762 EIAM sur 3 ans. Après pondération, le taux d'incidence est de 73,9 EIAM pour 1 000 patients/an, et ceux évitables ou potentiellement évitables est de 15,6/1 000 patients/an. La plupart des préjudices sont mineurs (78,6 %), mais environ un préjudice sur cinq est modéré ou grave (21,2 %) ; trois patients sont décédés. Dix-huit patients de l'étude ont été hospitalisés (1,1/1 000 patients).

L'âge, le nombre de consultations et le nombre de médicaments sont associés à un risque accru d’EIAM. Les médicaments cardiovasculaires, anticancéreux, immuno-modulateurs et les anticoagulants sont causes de plus de dommages en termes de fréquence et gravité.

Leitch, S., Dovey, S., Cunningham, W., Smith, A., Zeng, J., Reith, D., ... & Lillis, S. (2021). Medication-related harm in New Zealand general practice: a retrospective records review. British Journal of General Practice 2021;  71 (709): e626-e633. 

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Un coût exorbitant de 93,3 milliards/an consacrés à l’autorisation et la promotion des médicaments innovants aux Etats-Unis, hors coût de développement et de production

Le flux continu de médicaments innovants coûteux a intensifié à la fois les efforts des payeurs pour contrôler leur mise sur le marché, et l’activisme des fabricants pour en assurer l'accès aux patients et le plus grand volume de vente. Les payeurs restreignent les indications, imposent des autorisations préalables plus strictes et augmentent les exigences de partage des coûts et de reste à charge avec les patients. Les fabricants investissent dans des programmes qui aident les patients et les cabinets médicaux à mieux connaître ces innovations, à les prescrire, sans oublier une aide pour naviguer dans les contrôles administratifs imposés sur leur usage. 

Sur la base d'une compilation et d'une analyse de la littérature, cet article estime que les payeurs, fabricants, médecins et patients américains engagent environ 93,3 milliards de dollars de surcoûts par an pour la diffusion, mise en œuvre, contestation éventuelle et navigation dans l'utilisation réglementaire de ces nouveaux traitements. 

Les payeurs dépensent environ 6 milliards de dollars par an pour réglementer la gestion de l'utilisation des médicaments ; les fabricants dépensent environ 24,8 milliards de dollars pour soutenir l'accès des patients (information aux médecins et aux patients, facilitations diverses).

Les médecins consacrent environ 26,7 milliards de dollars en temps professionnel à naviguer dans la gestion administrative imposée par les autorités sur l'utilisation de ces nouveaux médicaments ; enfin les patients américains dépensent environ 35,8 milliards de dollars par an en reste à charge, même après avoir bénéficié des soutiens financiers des fabricants et d’organismes philanthropiques de tous ordres (fondations notamment). 

Selon les auteurs, toutes les parties prenantes du système pharmaceutique américain bénéficieraient assurément d'une désescalade de la gestion de l'utilisation, combinant des prix des médicaments plus bas avec des barrières plus faibles à l'accès.

Howell, S., Yin, P. T., & Robinson, J. C. (2021). Quantifying The Economic Burden Of Drug Utilization Management On Payers, Manufacturers, Physicians, And Patients: Study examines the economic burden of drug utilization management on payers, manufacturers, physicians, and patients. Health Affairs, 40(8), 1206-1214.

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Bénéfice du recueil journalier des symptômes postopératoires par un système de signalement électronique rempli par les patients dans les 10 jours suivant une chirurgie ambulatoire

Cette étude américaine évalue le bénéfice (notamment la réduction des visites aux urgences) d’un dispositif ("revovery tracker") de suivi et de déclaration électronique quotidien (très simple) rempli par les patients sur les symptômes qu’ils ressentent dans les 10 jours suivant une chirurgie ambulatoire du cancer. Le système est couplé à un suivi infirmier en cas d’ alertes cliniques remontantes.

L’étude rétrospective est de type avant-après mise en place du dispositif. Elle a été conduite au Josie Robertson Surgery Center (JRSC), le centre de chirurgie ambulatoire du Memorial Sloan Kettering Cancer Center du 20 septembre 2016 au 31 décembre 2018. 

Les patients inclus avaient subi une des interventions suivantes : prostatectomie, néphrectomie, mastectomie avec ou sans reconstruction immédiate, hystérectomie ou thyroïdectomie.

Au total 7 165 dossiers patients sont inclus, dont 4 195 AVANT la mise en place du dispositif (âge médian, 53 ans; 83 % de femmes) et 2 970 APRES la mise en place du dispositif (âge médian, 56 ans ; 75 % de femmes). 

Les résultats montrent un bénéfice important lié à l’utilisation du dispositif de suivi et de signalement électronique, avec une diminution de 22 % des visites non programmées aux urgences sans ré-hospitalisation à l’issue (RC : 0,78 ; 95 % : 0,60 - 1,00 ; P = 0,047).

Par contre, le risque de ré-hospitalisation pour les cas les plus graves n’a pas changé significativement ; le dispositif est donc un excellent dispositif de prévention et de sécurisation des patients sur la grande majorité des trajectoires postopératoires, évitant massivement les retours aux urgences pour des problèmes relevant d’un niveau de sévérité mineur ou modéré.

On notera que les appels infirmiers ont augmenté en moyenne de 0,86 par patient après la mise en œuvre du dispositif (P < 0,001), soit une augmentation de 34 % des appels. 

Simon BA, Assel MJ, Tin AL, et al. Association Between Electronic Patient Symptom Reporting With Alerts and Potentially Avoidable Urgent Care Visits After Ambulatory Cancer Surgery. JAMA Surg.2021;156(8):740–746. doi:10.1001/jamasurg.2021.1798

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Que signifie "rétablissement" pour les patients après une chirurgie abdominale ?

La récupération postopératoire reste difficile à définir et mesurer. Les recherches se concentrent surtout sur la clinique, la durée du séjour, les ré-hospitalisations et les taux de complications. Même si ces paramètres cliniques sont pertinents, comprendre les perspectives des patients concernant le rétablissement postopératoire est tout aussi fondamental pour guider les soins centrés sur le patient.

Cette étude qualitative internationale utilise des entretiens semi-structurés avec 30 patients (âge moyen 57 ans, 50 % hommes et femmes) se remettant d'une chirurgie abdominale d'octobre 2016 à novembre 2018 dans des hôpitaux tertiaires de 4 pays (Canada, Italie, Brésil et Japon). 

Pour ces patients, la récupération évoque 5 thèmes principaux :

  • pouvoir revenir aux habitudes et aux routines d’avant la chirurgie,
  • ne plus avoir de symptômes,
  • surmonter les tensions mentales,
  • retrouver l'indépendance,
  • profiter de la vie. 

Les thèmes associant le sens du rétablissement à des paramètres traditionnels, tels que la sortie précoce de l'hôpital ou l'absence de complications n'ont pas été identifiés dans les entretiens.

On voit donc que la compréhension de la récupération va bien au-delà des paramètres cliniques traditionnels. Les éléments de récupération identifiés devraient être pris en compte lors de l'élaboration de stratégies centrées sur le patient pour mesurer et améliorer la récupération après une chirurgie abdominale.

Rajabiyazdi, F., Alam, R., Pal, A., Montanez, J., Law, S., Pecorelli, N., ... & Fiore, J. F. (2021). Understanding the Meaning of Recovery to Patients Undergoing Abdominal Surgery. JAMA surgery. 2021;156(8):758-765. doi:10.1001/jamasurg.2021.1557

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