Péritonite sur appendicite aiguë

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Péritonite sur appendicite aiguë chez une patiente traitée par immunosuppresseurs

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  • appendicite, douleurs abdominales

Une patiente se rend chez le remplaçant de son médecin traitant pour des douleurs abdominales. Celui-ci suspecte une appendicite aiguë et l'adresse aux urgences de l'hôpital. Elle est opérée 2 jours plus tard. Elle décide de déposer plainte contre le chirurgien et l'urgentiste à cause d'un état de post-traumatique responsable d'un état dépressif. 

  • Chirurgien
  • Médecin
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 21/03/2018

Cas clinique

  • Le dimanche 4 août 2002, une patiente âgée de 51 ans, traitée par immunosuppresseurs pour une polyarthrite rhumatoïde, ressent des douleurs abdominales qu'elle tente de soulager en prenant du Maalox®.
  • Le 6 août, elle consulte le remplaçant de son médecin traitant, ce dernier étant en vacances. Après examen clinique, un bilan biologique lui est prescrit.
  • Le 7 août, en raison des résultats du laboratoire et d'une fièvre à 38,9°C, le médecin remplaçant décide d'adresser la patiente aux urgences de l'hôpital mais celle-ci lui dit préférer être hospitalisée en clinique. La lettre d'admission mentionne: "(...) Suspicion d'appendicite aiguë chez une patiente se plaignant de douleurs de la FID avec fièvre à 39,8 °C depuis ce matin. Traitement immunosuppresseur en cours pour polyarthrite rhumatoïde, pas de poussée actuellement.
    • Biologie. GB :14 510/mm3 dont 73 % de polys neutrophiles ; CRP :120 mg/l; ECBU : 3000 leucocytes.
    • Traitement actuel : Cortancyl® : 6 mg/j, Hydrocortisone : 10 mg/j , Méthotrexate : 15 mg/semaine, Levothyrox :125 µg/j, Mopral® 20 mg 1 c/j (...)"
  • Le 7 août, à 18h, la patiente est examinée par le médecin urgentiste de la clinque qui note : " (...) Douleurs + nausées, FID + défense, température > 38°C. Appendicite ? Globules blancs > 12 000. Chirurgien non joint à 19 h 30. Message sur son portable " La décision d'hospitaliser la patiente est prise vers 19 h 30 avec pour consignes : "Surveillance de l'abdomen FID. A jeun demain matin. Biologie sang demain matin. Surveillance, perfuser 2 l/ 24 h + 4 ampoules de Spasfon®. Antécédents : PAR corticoïdes (...) "

Ultérieurement, en réponse aux questions posées par l'expert, l'urgentiste déclarait qu’: " (...) Il n'avait pas demandé d'échographie car le diagnostic d'appendicite aigue lui paraissait évident et qu'il n'avait pas jugé utile de débuter une antibiothérapie malgré les traitements que suivaient la patiente. Concernant les différents appels téléphoniques passés au chirurgien, il confirmait avoir tenté de le joindre, sans succès, à deux reprises sur son portable mais lui avoir laissé un message. Il ajoutait, par ailleurs qu'à 20 h 00, il avait appelé le chirurgien, à son domicile, sur son téléphone fixe, mais toujours sans succès (...) ". Pour sa part, le chirurgien précisait que: " (...) Son téléphone fixe avait bien sonné à 20 h 00, mais que lorsqu'il avait décroché, son interlocuteur avait déjà raccroché (...)".

Toujours, lors de l'expertise, l'urgentiste précisait qu' : "(...) Il était débordé ce soir-là et ne s'était pas déplacé pour surveiller l'évolution de l'état clinique de la patiente(...) il ne s'était pas préoccupé de l'absence de rappel du chirurgien(...) il n'avait pas contacté l'autre chirurgien de la clinique car celui-ci était en vacances(...). Quant à un éventuel transfert de la patiente dans un autre établissement, il ne l'avait pas envisagé, toute tentative de transfert se soldant toujours par un échec (...) ".

  • Une fois hospitalisée, la patiente ne voit, dans la soirée, ni médecin, ni infirmier.
  • Le 8 août, sont mentionnés sur la feuille de transmissions de la patiente,
    •  à minuit," (...) douleurs +++ 1 Spasfon® fait dans la tubulure de perfusion. Peu soulagée
    •  à 03h15, douleurs ++++ 1 Prodalfagan® fait
    •  à 03h30, appel du chirurgien , pas content car non averti de l'arrivée de la patiente dans le service malgré son passage aux urgences à 18h...
    •  Après examen, diagnostic de péritonite (TR)...Sera opérée demain matin à 08h00...Anesthésiste prévenu…Flagyl ® posé, 1g d'Augmentin® posé
    •  à 06h00, importantes diarrhées, ne se sent pas bien, grosses sueurs (...)"

Lors de l'expertise, la patiente précisera qu'au moment de son transfert au bloc opératoire : "elle avait entendu une altercation entre le chirurgien et l'anesthésiste, à son sujet".

  • 08h40 -Intervention sous cœlioscopie : "(...) Indication : Tableau de péritonite dont les premiers symptômes remontent à 4 jours chez une patiente sous corticoïdes et Méthotrexate pour une PCE sévère... Péritonite généralisée avec pus dans l'HCD et le Douglas et nombreuses fausses membranes pelviennes et sur le grêle terminal, en rapport avec un appendice accolé à la paroi pelvienne et à la trompe droite, perforé à sa partie distale avec un stercolithe extériorisé intra-péritonéal ; Prélèvement bactériologique ; Appendicectomie ; Lavage abondant de la cavité péritonéale ; Lame de Delbet laissée en place dans le pelvis et extétiorisée en FID (...)"
  • 09h30 - Fin de l'intervention
    • Bactériologie: Escherichia coli multisensible
    • Anatomo- Pathologie : "Appendicite aiguë ulcéreuse avec péri-appendicite"
  • Le 9 août (J1), la patiente va bien, notamment avec reprise du transit intestinal (gaz) et liquide clair ramené par le dispositif de drainage. Autorisation de reprise des boissons et du traitement immunosuppresseur
  • Vers 18h30, vomissements lors de la reprise du Méthotrexate, se poursuivant durant la nuit
  • Le 10 août (J2), à 10h 00, visite du chirurgien : " (...)Patiente dyspnéique, douleurs +/-, PA à 13/8, FC 140/ min, marbrures au niveau des MI (...) «. Décision de ré intervention de principe, compte-tenu du contexte d'immuno-suppression
  • " (...) Intervention débutée par cœlioscopie... présence d'un liquide péritonéal clair, non purulent (stérile après culture)... vérification du moignon appendiculaire qui est étanche... Décision d'une laparotomie de conversion pour visualiser la totalité de l'intestin grêle qui est normal... nouvelle toilette péritonéale... module de drainage remis en place dans les mêmes conditions (...) "
  • Dans les suites postopératoires immédiates, transfert en réanimation au centre hospitalier, en raison d'une "petite" inhalation bronchique lors de l'induction anesthésique malgré manœuvre de Sellick (compression du cartilage cricoïde), immédiatement traitée par lavage bronchique au sérum bicarbonaté à 14%
  • A l'admission en réanimation : " (...) Patiente sédatée, PA 80/50,FC 147 / min, FR 30/ min, SaO2 92% chutant à 84 % malgré FiO2 à 100% ; GB 900/mm3 ,créatinémie 92 µmol/l ; Radio pulmonaire :opacités non systématisées bilatérales, peu sévères
  • Traitements : ventilation mécanique (FiO2 100 %, PEEP à 8) ; Hémofiltration ; Noradrénaline Tazocilline, Amiklin® (...)"L'évolution est marquée par une stabilisation de l'hémodynamique :
  • Le 2 septembre, retour à la clinique et le 5 septembre, transfert en maison de convalescence
  • Le 16 septembre retour à domicile où progressivement s'installe un état dépressif nécessitant un suivi psychiatrique avec traitement poursuivi jusqu'en décembre 2005

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
  1. Lisez en détail le cas clinique.
  2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
  3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
  4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

Retrouver l'analyse des barrières de prévention (pdf - 363.95 Ko)

Jugement

Conseil départemental de l'Ordre des Médecins (décembre 2002)

Invoquant un état de stress post-traumatique responsable d'un état dépressif et imputant des fautes aux médecins l'ayant prise en charge, la patiente déposait plainte à l'encontre du chirurgien et de l’urgentiste auprès du conseil départemental de l'ordre des médecins.
Cette plainte donnait lieu, en juin 2003, à deux décisions « disant ne pas donner lieu à sanction".

Saisine de la Commission de Conciliation et d'Indemnisation (CCI) (avril 2004)

En septembre 2004, la CCI se déclarait incompétente, le seuil de gravité fixé par le Code de la santé publique n'étant pas atteint, le préjudice de la patiente demeurant " essentiellement d’ordre psychique"

Tribunal de Grande Instance (février 2007)

En juillet 2012, les magistrats : " (...)déboutaient la demanderesse de l'intégralité de ses demandes et, en particulier, de sa demande d'expertise médicale, la condamnait à payer au chirurgien, à l'urgentiste et à la clinique la somme de 1000 € chacun par application de l'article 700 du Code de procédure civile, la condamnait aux dépens (...)"
La patiente ayant, en octobre 2012, interjeté un appel général du jugement de juillet 2012, par arrêt prononcé en décembre 2013, la Cour d'appel : "(...) infirmait le jugement attaqué en toutes ses dispositions, ordonnait une mesure d'expertise confiée à un professeur d'université, chef de service de chirurgie digestive (...)"

Expertise (juin 2015)

Selon l’expert, " (...) La prise en charge de la patiente au sein de la clinique n'avait pas respecté les bonnes pratiques.

En effet, l'urgentiste qui avait établi le diagnostic d'appendicite aiguë, n'avait pas jugé indispensable de confirmer ce diagnostic par un examen radiologique morphologique afin de préciser la gravité de l'appendicite aiguë, à savoir la présence d'une péritonite appendiculaire, compte-tenu du traitement immunosuppresseur suivi par la patiente, à l'origine d'une atténuation du tableau clinique. Par ailleurs, il fallait débuter dans les plus brefs délais, une antibiothérapie, compte-tenu des particularités du terrain de la patiente. L’urgentiste avait totalement sous-estimé la gravité du tableau clinique de la patiente, faute d'investigations radiologiques adaptées. Il devait formellement établir un contact officiel dans la soirée du mercredi 7 août, avec le chirurgien de garde. Il y a, donc, eu un retard thérapeutique et un défaut de continuité de prise en charge.

Lorsque le chirurgien a retenu le diagnostic de péritonite appendiculaire le jeudi 8 août à 03 h 30 du matin, il aurait dû après instauration d'une antibiothérapie (comme il l'a fait), intervenir en urgence. Il y a eu un retard au traitement chirurgical, car la patiente aurait dû être opérée dans la soirée du 7 août.

Par ailleurs, lorsque le samedi 10 août, le chirurgien a constaté que la patiente était dyspnéique, tachycarde et avait des marbrures au niveau des membres inférieurs, c'était l'indication à une prise en charge par un médecin réanimateur pour corriger les différentes anomalies par un traitement médical adapté ainsi qu'à la réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien après stabilisation de l'état de la patiente, à la recherche d'une éventuelle cause à ce choc septique, qui n'était pas obligatoirement chirurgicale (...)" .

D'après l'expert sapiteur psychiatre," (...) Il existait, chez la patiente, un état de souffrance bien connu chez les malades atteints d'une maladie rhumatismale chronique dont le territoire s'étend avec le temps. Dans les manifestations psychiatriques, on retrouvait des troubles manifestement post-traumatiques avec cauchemars nocturnes, reviviscences diurnes sur stimuli notamment (hélicoptère atterrissant sur le toit du centre hospitalier) et effet dépressif de ces symptômes pour lesquels la patiente avait été traitée par Deroxat ® jusqu'en décembre 2005. Les troubles neurocognitifs ressentis par la patiente avaient été rééduqués par des séances d'orthophonie. Il subsistait, chez elle, une altération de la force du Moi un affaiblissement narcissique qui lui faisait redouter des séquelles qui, aujourd'hui, sont, en fait, bénignes.

La consolidation peut être fixée à la fin du traitement antidépresseur, soit en décembre 2005. Il n'y a pas eu d'évolution depuis la consolidation et il n'est pas envisageable qu'il y en ait (...)"

Arrêt de la Cour d'appel (mars 2017)

Se fondant sur l'analyse de l'expert, les magistrats estimaient que :

"(...) L'urgentiste avait commis des fautes dans la prise en charge médicale de la patiente, tant sur le plan des examens à effectuer que du traitement à administrer ou de l'orientation à opérer.
Il en était, de même du chirurgien pour ne pas avoir respecté l'obligation élémentaire de répondre au téléphone durant son astreinte, ...en n'opérant pas en urgence la patiente une fois le diagnostic de péritonite posé et en procédant inutilement à la deuxième intervention (...)"

Par ailleurs, se référant à une enquête menée par l’ARH, les magistrats reprochaient à la clinique:" (...) L'absence de procédure en cas d'indisponibilité du chirurgien de garde, telle que celle de contacter le service des urgences du centre hospitalier de la ville pour transférer la patiente (...)"

Considérant que la patiente aurait dû être opérée aux alentours de 20h, le 7 août mais qu'elle l'avait été avec un retard de plus de 12 heures, la Cour évaluait à 70% sa perte de chance d'éviter le dommage qu'elle avait subi. La contribution à cette perte de chance s'établissait à hauteur de 60% pour le chirurgien, 30% pour l'urgentiste et 10% pour la clinique.

Indemnisation de38 800€ dont 10 000€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

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