Infection après pose d’une prothèse de hanche chez un diabétique

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Infection après pose d’une prothèse de hanche chez un diabétique , absence d’antibioprophylaxie - Cas clinique chirurgie

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Un homme de 62 ans souffre depuis plusieurs années de douleurs de la hanche gauche, traitées médicalement  par un rhumatologue. Devant leur aggravation entraînant une réduction du périmètre de marche, il consulte, le 7 juin 2006, un chirurgien orthopédiste.

  • Chirurgien
Auteur : C.SICOT / MAJ : 16/06/2016

Cas clinique

  • Après avoir examiné le patient et pris connaissance des clichés radiologiques, le chirurgien orthopédiste conclut à une coxarthrose polaire supérieure invalidante et propose la mise en place d’une prothèse totale de hanche, au patient qui l’accepte. Dans les antécédents, notion d’une hypertension artérielle, d’un diabète non-insulinodépendant et d’un surpoids (183 cm pour 100kg, soit un IMC à 30).
  • L’intervention a lieu le 21 juin 2006 : « Prothèse totale de hanche naviguée (assistée par ordinateur), -sans ciment- couple de frottement alumine-alumine».
  • Concernant, l’antibioprophylaxie, le dossier de la consultation préanesthésique du 7 juin indique, comme prémédication : Kefandol® 1,5 g, 1 heure avant l’intervention mais la feuille de température du matin de l’intervention mentionnait : « Kefandol® 1,5 g non posé » et il n’était rien retrouvé, à ce sujet, sur la feuille d’anesthésie. En revanche, le patient dit avoir pris deux douches bétadinées, une la veille et une, le matin de l’intervention.
  • Les suites immédiates sont simples au plan orthopédique. Mais des « problèmes » urinaires nécessitent plusieurs sondages.
  • Sortie de la clinique le 30 juin.
  • Le 12 septembre, le patient consulte le chirurgien pour une hernie musculaire douloureuse à la partie inférieure de la cicatrice nécessitant une réintervention le 29 septembre pour : « avivement suture du fascia lata ».
  • Le  22 décembre, nouvelle consultation pour des douleurs du grand trochanter irradiant vers la fesse, attribuées après échographie, à une tendinite du moyen fessier. Amélioration par une infiltration d’Altim® associée à une mise au repos avec reprise de canne.
  • Le 6 juin 2007, devant la persistance des douleurs, réalisation d’une radiographie mettant en évidence une géode du grand trochanter. La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation au même niveau.
  • Le chirurgien présente le dossier du patient au colloque du service de chirurgie orthopédique du CHU. La décision collégiale est de pratiquer une biopsie chirurgicale de cette géode
  • Le 8 juillet, intervention pour curetage d’une volumineuse géode du grand trochanter. En préopératoire, VS à 41 mm, CRP à 7 mg/l. L’examen anatomo-pathologique conclut à : « granulome inflammatoire aigu et chronique ». La culture des 7 prélèvements est stérile au bout de 3 semaines (à noter qu’ils ont été pratiqués après l’administration de céfazoline en antibioprophylaxie) .
  • Le 20 juillet, cicatrice inflammatoire avec écoulement persistant.
  • VS à 122 mm et CRP à 17 mg/l.
  • Le 24 juillet, réintervention pour : « Reprise de la cicatrice inflammatoire et lavage abondant à l’Ortholave (6litres) ». Trois prélèvements isolent un Staphylocoque Epidermidis, Meti-S.
  • Sur les conseils de l’infectiologue de la clinique, un traitement par Pyostacine ® et Rifadine® (rapidement remplacée par de l’Oflocet® en raison d’une mauvaise tolérance) est institué jusqu’à fin août. Le patient dit avoir été amélioré par la dernière intervention. La cicatrice n’est plus inflammatoire. La CRP est à 2mg/l.
  • Le 29 avril 2008, devant la reprise des douleurs de la hanche gauche avec apparition d’une tuméfaction ferme sous-cutanée, une échographie est demandée: « Granulome développé sur corps étranger résiduel et image très hétérogène évoquant une collection épaisse de la région de la hanche en faveur d’un sepsis résiduel »
  • L’examen TDM confirme : « Tuméfaction des parties molles développée dans la région du col prothétique gauche, sans constitution d’un véritable abcès, l’aiguille mise en place ne ramenant pas de liquide purulent ».
  • Le patient décide, alors, de demander un rendez-vous à un chirurgien orthopédiste du CHU.
  • Mais, le 18 mai, il se rend, en urgence, au CHU en raison d’une augmentation importante de cette tuméfaction, chaude et hyperalgique à la palpation, et entraînant une diminution du périmètre de marche avec une sensation d’enraidissement.
  • Le  28 mai, le chirurgien orthopédiste du CHU conclut à « un sepsis à bas bruit d’évolution chronique ».
  • Le 26 juin, une scintigraphie aux polynucléaires marqués confirme ce diagnostic: « Aspects scintigraphiques leucocytaires compatibles avec un processus infectieux au niveau du cotyle gauche avec possibilité d’un trajet fistuleux (au dessus du col prothétique) et d’une concentration leucocytaire dans les tissus mous au voisinage du grand trochanter gauche ».
  • Il est, alors, décidé de prévoir « une reprise chirurgicale en deux temps avec explantation première, réalisation de prélèvements bactériologiques et anatomo-pathologiques, antibiothérapie adaptée et réimplantation ultérieure ».
  • Le 29 octobre, ablation de la prothèse totale par le chirurgien orthopédiste du CHU. Tous les prélèvements peropératoires mettent en évidence un Staphylocoque Epidermidis Méti-R. Une antibiothérapie associant Bristopen® et Oflocet® est mise en route.
  • Le 16 janvier 2009, réimplantation d’une prothèse totale non cimentée à cotyle à double mobilité.
  • L’évolution ultérieure est satisfaisante aux plans infectieux et orthopédique.

 Assignation du chirurgien orthopédiste, de l’anesthésiste et de la clinique, en décembre 2010, par le patient pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’elle avait subi.

Analyse et jugement

Télecharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)

Télécharger l'analyse des barrières de prévention (pdf - 39.99 Ko)

 

Jugement

Expertise (octobre 2011)

L’expert, praticien hospitalier en chirurgie orthopédique, assisté d’un sapiteur médecin infectiologue, rappelait que : « (…) Le patient avait été victime de deux complications :

- une complication que l’on pouvait qualifier de gravité modérée : déhiscence du fascia lata ;

- une complication majeure : infection profonde du site opératoire de la prothèse totale de hanche.

La survenue de la première complication relevait d’un accident médical non fautif. Le comportement du chirurgien orthopédique vis-à-vis de ce problème avait été conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science.

La seconde complication  était une infection liée aux soins dont la suspicion était forte à partir du 6 juin 2007 lorsque des radios avaient  mis en évidence une géode du grand trochanter, de nature très probablement infectieuse. Le diagnostic avait pu être affirmé par la présence de germes à la culture des prélèvements effectués lors de l’intervention du 24 juillet 2007.

Il existait un faisceau d’arguments concordants en faveur d’une infection sur prothèse, à évolution très lente, contractée lors de l’intervention du 6 juin 2006, notamment :

  • la nature du germe (staphylocoque à coagulase négative, de l’espèce epidermidis meti-S) qui donne typiquement de telles évolutions torpides
  • les signes radiologiques et scintigraphiques observés dès le 6 juillet 2007
  • le syndrome inflammatoire biologique dès juillet 2007
  • l’aspect scintigraphique observé en juin 2008, évoquant un trajet fistuleux en provenance du cotyle et à proximité du grand trochanter gauche.

 La négativité du prélèvement de la géode du 9 juillet 2007 s’expliquait vraisemblablement par le fait qu’il avait été effectué après injection de céfazoline.

Les staphylocoques à coagulase négative, - dont Staphylococcus epidermidis est l’espèce la plus fréquente -, sont classiquement peu virulents. En revanche, ils ont une affinité particulière pour le matériel étranger. De fait, ils sont très souvent impliqués dans les infections sur prothèses articulaires. Ces infections sont difficiles, voire impossibles  à éradiquer quand le matériel est laissé en place. Les souches méti-S, comme chez le patient, sont des constituants majeurs de la flore cutanée normale. Les souches méti-R proviennent classiquement de l’environnement hospitalier. La flore cutanée du patient hospitalisé peut très rapidement évoluer d’une population de S.epidermidis méti-S à une population méti-R, à la faveur de quelques jours d’antibiothérapie

Concernant les mesures susceptibles d’éviter la survenue d’une telle infection chez le patient,

  • la préparation cutanée avait été conforme aux règles de l’art.
  • En revanche, aucune antibioprophylaxie n’avait été administrée, alors que celle-ci est formellement recommandée par les Sociétés savantes et par le protocole de la clinique qui préconisait l’administration de 2 g de céfazoline à l’induction anesthésique. Mais l’antibioprophylaxie dans un geste de chirurgie propre ne fait que diminuer un risque qui, dans ce domaine, est déjà, faible. Le lien de causalité entre ce manquement et la survenue de l’infection n’est ni direct, ni certain. Il peut être évalué en termes de  perte de chance d’échapper à l’infection générée par l’omission de l’antibioprophylaxie. Selon la classification d’Altemeier, le risque d’infection en cas de chirurgie orthopédique propre (cas du patient)  est  1 % avec antibioprophylaxie,  et compris entre 1-5 % en son absence.
  • Dans  la prise en charge de cette complication infectieuse, le chirurgien avait fait preuve d’un comportement attentif et adapté en s’entourant de l’avis des praticiens d’un service universitaire de chirurgie orthopédique et de l’avis d’un infectiologue. Certes, le traitement  par débridement-lavage articulaire n’avait pas été suffisant mais, on doit constater que, dans la gestion de sa prise charge  - et en fonction de l’évolution ʺinstantanéeʺ - le chirurgien avait eu un comportement conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science (…) »

L’expert individualisait plusieurs périodes de déficit fonctionnel temporaire mais ne retenait pas de déficit fonctionnel permanent. A son avis « le résultat actuel de la prothèse de hanche était satisfaisant, tout à fait superposable à celui qu’on pouvait espérer en l’absence de complication ».

Tribunal de Grande Instance (mai 2015)

Le tribunal estimait  au sujet du défaut d’information dont le patient se plaignait de la part du chirurgien sur le risque de complication infectieuse postopératoire, que « (…) Les précisions contenues dans le dossier étaient insuffisantes pour justifier que l’information avait été donnée quant au risque infectieux dont la probabilité était aggravée au vu de l’état de santé du patient (diabète et IMC à 30) et au regard du bref délai séparant la consultation de l’acte chirurgical… Toutefois, le préjudice résultant de ce défaut d’information ne consistait pas en la réalisation du risque,  d’autant qu’il était admis que la pose de la prothèse totale était le seul traitement envisageable après l’échec du suivi rhumatologique. Il s’agissait, en fait d’un préjudice indépendant d’impréparation, au titre duquel le patient ne  formait aucune demande d’indemnisation (…) »

Compte-tenu que le caractère nosocomial de l’infection n’était contesté par aucune des parties, les magistrats rappelaient que : «  (…) Les établissements de santé sont responsables de plein droit des dommages résultant des infections nosocomiales sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère…En l’occurrence, la clinique invoquait la faute des médecins…Il apparaissait que l’antibioprophylaxie n’avait pas été administrée lors de l’intervention du 6 juin 2006, aucune partie ne contestant que cette absence était non conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science …L’antibioprophylaxie relevait au moment des faits de la responsabilité du médecin anesthésiste qui devait à tout le moins s’assurer de son administration par l’infirmière, le chirurgien orthopédiste devant également avant la réalisation de son geste chirurgical, vérifier son existence. En revanche, il n’était pas démontré que le protocole alors mis en  œuvre par la clinique était insuffisant. En conséquence, il convenait de retenir que la responsabilité du défaut d’antibioprophylaxie incombait, à parts égales, à l’anesthésiste et au chirurgien. Cette faute des médecins ne pouvait, toutefois, être qualifiée de cause étrangère, exonératoire de la responsabilité de la clinique, dès lors qu’elle n’avait pas rendu l’infection inévitable.

Mais cette faute avait fait perdre une chance au patient d’éviter le développement de l’infection. En retenant les risques accrus du fait du diabète et de l’obésité, il y a lieu de considérer que le défaut d’antibioprophylaxie avait  fait perdre au patient une chance de 50 % d’éviter l’infection (…) »

En revanche, le tribunal, se fondant sur le rapport des experts, estimait qu’ « aucune faute ne pouvait être reprochée au chirurgien dans le suivi postopératoire et le traitement de l’infection ».

En conclusion, le tribunal condamnait, in solidum, la clinique, l’anesthésiste et le chirurgien à indemniser le préjudice subi par le patient, à concurrence de 50% pour la clinique et  de 50% à la charge des médecins, à parts égales pour l’anesthésiste et le chirurgien.

Indemnisation de 40 500€ dont 32 000€ pour les organismes sociaux.

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