Périopératoire : retard diagnostique d’une complication après colectomie cœlioscopique

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Périopératoire : retard diagnostique d’une complication après colectomie cœlioscopique - Cas clinique

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Un patient de 74 ans est adressé par son gastroentérologue pour exérèse chirurgicale d’une tumeur recto sigmoïdienne trop volumineuse pour être ôtée en endoscopie.

  • Chirurgien
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 19/05/2016

Cas clinique

  • Une coloscopie pratiquée pour constipation et rectorragies a constaté une lésion polypoïde de la charnière recto sigmoïdienne hémi circonférentielle; une biopsie après arrêt du Plavix a confirmé un adénome tubulo-villeux avec des secteurs de dysplasie de haut grade; une échographie endoscopique a montré une lésion hypoéchogène difficile à visualiser car haute, venant au contact de la musculeuse avec des petites adénopathies en regard des vaisseaux très probablement non spécifiques. Le TDM confirme la localisation juste au-dessus de la jonction recto sigmoïdienne sans adénopathie suspecte.  
  • Le chirurgien retient l’indication opératoire de résection recto sigmoïdienne cœlioscopique avec anastomose colorectale infra péritonéale.  
  • Les antécédents de ce patient en bon état général comportent notamment une prostatectomie pour cancer dix ans auparavant, une endartériectomie carotidienne deux ans auparavant (traitement de Plavix), une hypertension artérielle (bien équilibrée par trithérapie) avec hypercholestérolémie (traitée par statines).  
  • Une consultation multidisciplinaire oncologique confirme l’indication opératoire.  
  • L’intervention est réalisée en milieu hospitalier par un chirurgien expérimenté qui réalise l’intervention prévue avec rétablissement de la continuité, après ligature à l’origine de la veine mésentérique inférieure et de l’artère colique gauche (et vérification de la bonne vascularisation du fragment colique distal). En fin d’intervention, la tension est à 170/90 mm Hg ; du Droleptan est administré.  
  • vers 12h00 l’extubation a lieu.  
  • Le patient est gardé toute l’après-midi en SSPI, l’anesthésiste étant confronté à un syndrome douloureux abdominal lors qu’a priori des mesures étaient prises pour assurer son contrôle. Ce syndrome hyperalgique s’accompagne d’un retentissement respiratoire, polypnée à 20-30/min et oxygénodépendance (SpO2 entre 93 et 97% sous masque à haute concentration). La radiographie thoracique montre « un syndrome bronchique et des atélectasies bilatérales », la gazométrie en fin de journée une acidose respiratoire. Les apports hydrosodés sont considérés comme adaptés (Ringer lactate 1500 ml en per opératoire et 1 500 ml en SSPI).  
  • A 20h00, après reprise de l’analgésie par PCA, le patient sort de SSPI avec des prescriptions de l’anesthésiste de surveillance du pouls et de la tension tous les quarts d’heure pendant deux heures puis toutes les quatre heures, de la diurèse toutes les 4 h (cathéter sus pubien posé), une aspiration gastrique douce, le maintien d’une SpO2 supérieure à 92%. Le traitement associe Tramadol, PCA de Morphine, Kétamine, apport liquidien.  
  • Le chirurgien qui est passé examiner le patient en SSPI est prévenu de la phase hyperalgique résolutive et du transfert du patient dans sa chambre.  
  • A 20h00, le patient réveillé, non algique a eu 20 mg de morphine titrée.  
  • A 22h00, SpO2 à 100% (3 l d’O2), EVA 2, TA 140/83 mm Hg, Fc 111/min, aspiration gastrique de 100 ml.  
  • De 22h à 6h aucune information n’est notée.  
  • A J1, le lendemain, le patient est apyrétique. On constate une hypotension (75 à 80 mm d’Hg de systolique, Fc vers 110 /min) et une insuffisance rénale (créatinine à 197 mmol/l alors que la créatinine était normale le veille), sans trouble ionique, sans CO2 total abaissé : il n’y a pas eu de gazométrie ou de lactate. L’aspiration a donné 400 ml à 6 h et à 7 h 30. L’hémogramme est normal.  
  • A 7h 30 (J1) La tension s’améliore avec le remplissage décidé par un interne mais la diurèse reste basse.
  • A 14h00 (J1) le patient est tachycarde et hypoxique, avec une hypoxémie à 89 % malgré l’O2. Le chirurgien prévenu est venu examiner le patient dans la matinée, en présence de sa famille.  
  • A 16h00 (J1) le patient, cliniquement étroitement surveillé, se dégrade.  
  • A 18h00 il est transféré en réanimation pour détresse respiratoire, troubles de la conscience et choc septique. Le chirurgien a fait une synthèse de ses constatations cliniques : abdomen souple, pas de douleur provoquée ni de défense, anastomose OK au toucher rectal. Le patient est intubé, ventilé ;  
  • après 2 H de réanimation, la situation reste critique avec persistance de l’état de choc, acidose métabolique lactique, leucopénie et insuffisance rénale aigue avec anurie.  
  • A 23h00 (J1), il est en choc septique, il n’y a pas d’argument pour une péritonite post opératoire mais une suspicion d’ischémie colique sur douleur post opératoire importante malgré la cœlioscopie et l’acidose métabolique.  
  • Il est décidé d’intervenir en urgence. Il est décrit une péritonite stercorale généralisée en rapport avec un infarctus du colon abaissé, un grêle ischémique (résection colique, colostomie transverse). Les antibiotiques débutés en réanimation sont poursuivis. Les Hémocultures isolent un E Coli. La situation reste précaire avec des défaillances multiples.  
  • Une extubation temporaire est néanmoins possible dix jours plus tard mais se solde par un échec du fait de la survenue d’une pneumopathie nosocomiale acquise lors de la ventilation. Une nouvelle dégradation survient dix jours plus tard imposant un ré intervention pour péritonite stercorale, perforations multiples du grêle et collection du flanc gauche.  
  • L’évolution est défavorable avec fistules iléo péritonéales jusqu’au décès 6 semaines après l’intervention initiale.

Analyse

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Jugement

EXPERTISE (2011) 

 

Les experts (chirurgien viscéral et réanimateur) valident l’indication opératoire, la technique chirurgicale. Malgré l’absence de document de consentement éclairé, l’épouse confirme qu’une information a été communiquée sur l’éventualité d’une conversion et une éventuelle fistule qui aurait nécessité une colostomie transitoire.

Ils exposent que le décès est consécutif à un sepsis grave (péritonite précoce) secondaire à une ischémie colique de la zone de suture : plusieurs facteurs sont intervenus. La procédure opératoire a joué le rôle le plus important dans la mesure où, conformément à une technique validée, il a été effectué une ligature de l’artère mésentérique inférieure à 1 cm de l’aorte, avec ligature de l’artère colique supérieure gauche d’ailleurs ligaturée sélectivement pour libérer l’angle colique; une atteinte mésentérique supérieure au moins partielle et antérieure à l’intervention ne peut être éliminée chez ce patient poly artériel ; néanmoins il n’avait pas de symptomatologie pouvant faire évoquer une claudication intermittente du grêle.

Cette ischémie s’explique par une insuffisance de vascularisation du colon abaissé, après une ligature artérielle chirurgicale chez un patient aux antécédents artériels, dont l’arcade de Riolan, dans son versant alimenté par l’artère mésentérique supérieure, était sans doute insuffisante (athérome de l’ostium de la mésentérique supérieure probable). Ce qui s’est passé ne peut être considéré comme une erreur technique. C’est une complication exceptionnelle que l’on peut qualifier d’accident médical.

En ce qui concerne la prise en charge de la complication, le comportement de l’équipe de chirurgie n’a pas été conforme : alors qu’une surveillance était prescrite, il n’y a eu aucune surveillance des paramètres vitaux entre 22h00 et 6h00 dans la nuit post opératoire. Ensuite, alors que l’hypotension a persisté sur près de 2 heures, qu’une insuffisance rénale aigue était constatée avec une oligurie, qu’une tachycardie permanente supérieure à 110/min s’est installée à partir de 16h00, il n’y a pas eu d’évaluation avec l’équipe de réanimation ni de contrôle sanguin, ni de gazométrie afin d’évaluer un éventuel retentissement de cette hypotension qui peut être assimilée à un état de choc. Ce sont des troubles de conscience et une détresse respiratoire qui ont justifié un transfert en réanimation, service dans lequel a été constaté un état de choc septique grave.

Le chirurgien a examiné à plusieurs reprises son patient ; il a été certes faussement rassuré par l’évolution favorable de la période d’hypotension constatée le lendemain matin. Néanmoins, compte tenu du fait que la période post opératoire avait été marquée par un syndrome douloureux abdominal inhabituel, puis une hypotension qui certes répondait « au remplissage », ces deux événements auraient dû l’alerter. Pour ces deux raisons, il a une part de responsabilité dans le retard de la décision de ré intervention. Il a déclaré qu’il s’était entouré d’avis (dont celui du chef de service de chirurgie dès le matin), puis avait considéré qu’il fallait réopérer dès 19h00 et que la cause ischémique était privilégiée. Mais il a autorisé le transfert premier en réanimation, sans apparemment insister pour que la réintervention soit le plus précoce possible, alors qu’en matière d’ischémie mésentérique, chaque heure compte. Ce n’est qu’à 23h00 qu’une décision opératoire a été prise.

Certes le diagnostic en post opératoire immédiat de la complication était difficile ; le tableau douloureux abdominal avec hypoxémie a été maîtrisé et n’était pas spécifique de la complication qui allait être suspectée secondairement et confirmée lors de la réintervention. Néanmoins l’apparition de l’hypotension artérielle constituait une alarme importante, d’autant qu’il était impossible de savoir quand elle s’était installée en l’absence de surveillance pendant 8 heures. La raison évoquée a priori ne pouvait être retenue pour l’expliquer, retard d’apport alors que l’apport a été de 3 litres entre le début de l’intervention et la fin de la prise en charge en SSPI, suivi d’une prescription de 1,5l par 24 heures ; l’apparition aussi rapide d’une insuffisance rénale était un autre signe d’alarme de l’hypovolémie. Le fait d’une réponse (considérée comme insuffisante par les experts) au remplissage était seulement la preuve qu’une hypovolémie se constituait mais n’apportait pas d’information sur son origine.

En fait elle reflétait la constitution d’un troisième secteur en intra-abdominal; il paraissait difficile de réintervenir tout de suite, décision lourde à prendre car une réintervention comportait des risques considérables. Mais la prise en compte d’une hypovolémie anormale, sans explication évidente devait inciter l’équipe à envisager d’autres hypothèses diagnostiques. Il fallait donc dès le matin à J1 faire une cœlioscopie exploratrice ou à défaut un angioscanner digestif en urgence. Ce retard à la décision a amené à une situation clinique d’une extrême gravité, choc septique avec bactériémie et multiples défaillances aggravant de manière considérable le pronostic vital. Dans la mesure où le lien de causalité entre le décès et le retard à la réintervention est incertain (d’autres facteurs pouvant intervenir dans la survenue du décès), les experts retiennent une perte de chance de 50% du fait de ce retard. Ils ont tenu compte de la mortalité d’un patient, atteint d’une ischémie du colon abaissé, même lorsqu’il est opéré tôt.

Même si le chirurgien s’est entouré d’avis dès ce matin de J1, il doit assumer la moitié de la responsabilité dans ce retard de 12 heures à la réintervention, l’équipe de l’hôpital para médicale et médicale non chirurgicale assumant les 50% restants, notamment du fait des carences nocturnes dans la surveillance.

 

Avis de la Commission de CCI (2012) 

 

La CCI entérine les conclusions de ce rapport et partage la responsabilité entre le chirurgien (ayant effectué l’intervention en secteur privé) et le centre hospitalier sur la base d’une perte de chance de 50%.

La famille du patient a été indemnisée du préjudice du patient (souffrances endurées temporaires) et de leur préjudice économique et moral sur ces bases.

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