Mélanome métastasé... Des comptes-rendus non envoyés et non-réclamés

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Mélanome métastasé... Des comptes-rendus non envoyés et non-réclamés

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Le cas clinique suivant présente les conséquences d'une mélanome métastasé sur patient à cause de comptes-rendus non envoyés et non réclamés.

Auteur : Dr Christian SICOT / MAJ : 06/12/2019

Cas clinique

En 2011, un homme de 30 ans, ouvrier métallurgiste découvre une lésion pigmentée et ulcérée dans son dos. II consulte son médecin traitant, qui l'adresse à un dermatologue. Celui-ci confie le patient à un chirurgien pour exérèse de la lésion et en prévient, par courrier, le médecin traitant.

Le 19/07/2011, l'exérèse de la lésion a lieu, en clinique, sous anesthésie locale par un collègue du chirurgien auquel a été confié le patient par le dermatologue. Un courrier est envoyé par le chirurgien au médecin traitant pour qu'il assure les soins locaux. Il n'y a pas de lettre adressée au dermatologue.

Le compte-rendu de l'anatomo-pathologiste, en date du 21/07/2011, indique :" Prolifération mélanocytaire largement ulcérée et enflammée avec activité mitotique focale. L'exérèse est totale ". Il est précisé qu'un avis a été demandé à un spécialiste du CHU et qu'il devra faire l'objet d'un compte-rendu complémentaire, pour établir un diagnostic définitif. Le compte-rendu de l'anatomo-pathologiste aurait été envoyé au chirurgien, au dermatologue et au médecin traitant.

La réponse du médecin du CHU, auquel l'avis spécialisé avait été demandé, ne parvient pas à l'anatomo-pathologiste. Aucun suivi du patient n'est réalisé au décours de la biopsie et notamment il n'y a pas de consultation chirurgicale post-opératoire.

En novembre 2011, le patient consulte le dermatologue. D'après ses dires : "(...) la consultation aurait duré 3 minutes et lorsqu'il lui avait demandé le résultat de l’intervention, celui-ci aurait répondu : « si je n'ai rien reçu, c'est que vous n'avez rien » (...)". Le patient ajoutait " j'ai payé et je suis parti ". Par ailleurs, il reconnaissait : " je n'ai pas cherché à savoir s'il y avait un retour chez mon médecin traitant"

Pendant l'été 2012, le patient constate l'apparition d'une lésion nodulaire du genou gauche, augmentant progressivement de volume et devenant inflammatoire.

Mais c'est seulement en juin 2013 qu'il consulte un autre dermatologue que précédemment. Celui-ci l'adresse au même chirurgien qu'en 2011, pour réaliser "l'exérèse d'un kyste violacé localisé au niveau de la face antérieure du genou gauche évoluant depuis un an mais qui s'est très nettement aggravé au cours de ces derniers mois".

Le 16/07/ 2013, le chirurgien informe le dermatologue qu' "(...) Il avait réalisé l'exérèse d'une lésion kystique de la face antérieure du genou gauche. Il s'agit d'une tumeur dure, bourgeonnante que je n'ai pas pu enlever en totalité car elle était adhérente au plan profond. L'analyse de cette lésion montre qu'il s'agit d'un mélanome. J'avais réalisé, en juillet 2011, chez ce patient l'ablation d'une tumeur cutanée dorsale ulcérée et enflammée avec activité mitotique focale. Un avis spécialisé avait été requis afin d'établir un diagnostic définitif. L'exérèse était totale

En raison de cette deuxième intervention, l'anatomo-pathologiste a rappelé le CHU qui a confirmé le diagnostic de mélanome posé en 2011, en précisant qu'il s'agissait d'un volumineux mélanome nodulaire ulcéré, d'indice de Breslow dépassant 4,6 mm avec une activité mitotique élevée... Le prélèvement récemment réalisé est également en faveur d'un mélanome, l'aspect histologique étant identique à celui constaté en 2011 (...)"

Le 16/08/2013. un TEP-scanner réalisé dans un CHU différent de celui où le premier prélèvement avait été adressé , montre  "Adénopathies rétro-pectorales droites et axillaires droites, intensément hypermétaboliques. Petit ganglion axillaire gauche, modérément métabolique. Absence d'hypermétabolisme suspect pleuro-parenchymateux. Absence de foyer hypermétabolique suspect ganglionnaire cervical, sus-claviculaire, médiastino-hilaire.

A l'étage abdomino-pelvien: adénopathies modérément hypermétaboliques iliaques externes et inguinales. Pas d'autre foyer hypermétabolique en regard des aires ganglionnaires abdomino-pelviennes. Absence d'hypermétabolisme suspect hépatique, splénique ou surrénalien. Caractère nettement hypermétabolique de la masse cutanéo-sous cutanée de la face antérieure du genou gauche. Présence par ailleurs, d'un nodule sous cutané, modérément métabolique en arrière de l'aile iliaque gauche. Discrète infiltration hypermétabolique à la face interne de la jambe gauche. (...) " Le 25/09/2013 : "(...) Réalisation d'un curage axillaire droit, résection de la lésion mélanique de la face antérieure de la jambe gauche sous le genou, y compris les 2 petits nodules satellites. Curage inguinal gauche (...)""

Le 06/11/2013," (...) Laparotomie pour curage iliaque et obturateur gauche. Dans le même temps , réalisation d'une greffe de peau au niveau de l'ancien site de résection complémentaire sur le genou gauche (...)"

Le 18/11/2013, après une nouvelle discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, décision de réaliser une radiothérapie complémentaire sur le site de curage axillaire droit (1ganglion métastatique sur les 33 examinés). Aucun à gauche sur 14 ganglions examinés

Du 03 au 07/04/2014, hospitalisation pour récidive axillaire gauche. Réalisation d'un curage axillaire gauche d'emblée, en raison d'une volumineuse adénopathie axillaire gauche d'allure tumorale avec infiltration péri-ganglionnaire

Le 05/01/2015, consultation dans l'. Unité Dermatologie-Vénéréologie du CHU " (...) Le patient est en bon état général ; il pèse 112 kg pour 1 mg 80. L'examen clinique est normal en dehors d'un lymphœdème symétrique des membres inférieurs nécessitant le port de bas de contention. PET-Scan : absence de lésion suspecte (...)"

Le 01/06/2015, patient considéré en rémission complète.

Saisine de la CCI par le patient (décembre 2016) pour obtenir réparation des préjudices subis.

Analyse des barrières (pdf - 329.00 Ko)
Analyse des causes (pdf - 338.62 Ko)

Expertise (mai 2018)

Les experts, l’un professeur émérite de dermatologie et, l’autre, cancérologue, estimaient que : "(...) . Les soins, investigations et actes annexes n'avaient pas été conduits conformément aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale à l'époque où ils ont été pratiqués, notamment- dans l'établissement du diagnostic- dans le choix, la réalisation et la surveillance des investigations et du traitement.

  • Dans la forme et le contenu de l'information donnée au patient sur les risques courus.

En effet en 2011 le patient a été adressé par son médecin traitant, à un dermatologue pour une lésion cutanée dorsale suspecte. Le dermatologue l'a adressé a un chirurgien pour exérèse mais il a été opéré par un collègue de ce dernier. L'histologie a été interprétée par un anatomo-pathologiste, qui a demandé une relecture à un spécialiste du CHU. La réponse n'a pas été reçue :

  • Le chirurgien n'a pas jugé nécessaire de revoir le patient après l'intervention chirurgicale. II a agi comme « un prestataire de service », Il ne s'est pas préoccupé des suites opératoires et a renvoyé le patient vers le médecin traitant. II ne s'est pas préoccupé des résultats histologiques, ni de la qualité de l'exérèse chirurgicale alors qu'il avait écrit dans son courrier du 19/07/2011 : « Exérèse d'une lésion tumorale ».
  • Le patient n'a revu le dermatologue qu'en novembre 2011. Celui-ci qui, d'après ses dires, n'avait pas reçu le compte rendu histologique, a considéré, semble-t-il que dans ces conditions, il n'y avait pas de problème. II ne semble pas s'être préoccupé du résultat. Son absence à la réunion expertale ne permet pas de le questionner.
  • Le médecin traitant a été destinataire du compte rendu histologique mais n'a pas convoqué le patient, lequel d'ailleurs a reconnu ne pas l’avoir reconsulté là l'issue de l'intervention.
  • L'anatomo-pathologiste ne s'est pas préoccupé de la non réception de la relecture histologique. Il semble avoir commis deux erreurs.
  • La première est de n'avoir pas conclu son examen initial (dont la description détaillée est très évocatrice) « probable mélanome invasif dont je demande confirmation à un expert ». Il a envoyé le compte rendu « provisoire » au dermatologue et au médecin traitant du patient.
  • La seconde est d'avoir oublié de réclamer la réponse qu'il attendait du CHU et qu'il affirme n'avoir reçue qu'en 2013. 

L'absence de réponse à une seconde interprétation des prélèvements histologiques n'exonérait pas la responsabilité de la chaîne des médecins qui attendaient ces résultats pour confirmer un diagnostic qu'ils suspectaient et dont ils avaient besoin pour prendre une décision thérapeutique capitale.

Par ailleurs, il faut souligner que :

  • Une reprise des marges d'exérèse de 2 à 3 cm n'a pas été réalisée (« exérèse initiale au ras sans reprise » selon la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire du 10/09/2013, « marge de 0,5 cm » selon le compte rendu opératoire initial).
  • Une recherche clinique d'atteinte ganglionnaire n'a pas été faite en l'absence de diagnostic confirmé de mélanome.
  • Une option fréquente en 2011 de marquage et exérèse du « ganglion sentinelle » : n'a pas pu être envisagée.
  • C'est ainsi que le patient n'a pas été surveillé et ce n'est qu'en 2013 lors d'une récidive du mélanome dans un autre territoire que la relecture du compte rendu histologique de 2011 a été récupérée révélant un mélanome particulièrement grave.
  • Certes, un diagnostic de mélanome d'une telle gravité en 2011 n'aurait peut-être pas changé le caractère évolutif de la maladie, mais une surveillance attentive aurait été effectuée avec un diagnostic de récidive plus précoce et peut-être une prise en charge chirurgicale différente (sans que l'on puisse l'affirmer) et, potentiellement, des séquelles moins importantes, notamment au plan psychologique.

Les responsabilités sont à partager entre les 4 médecins, mais il faut aussi ajouter que le patient semble avoir été un peu négligeant sur son suivi :

  • En ce qui concerne l'anatomo-pathologiste : 30 % : Pour n'avoir pas fourni de diagnostic histologique précis et avoir oublié de réclamer la réponse qu'il attendait du CHU et qu'il affirme n'avoir reçue qu'en 2013.
  • En ce qui concerne le dermatologue : 30 % : Pour ne pas avoir suivi son patient et ne pas s'être préoccupé des résultats histologiques.
  • En ce qui concerne le chirurgien : 20 %: Pour avoir agi comme un « prestataire de service » sans avoir revu son patient et ne pas s'être préoccupé des résultats de son intervention en renvoyant le patient vers son médecin traitant.
  • En ce qui concerne le médecin traitant : 20 %: Pour ne pas s'être préoccupé du devenir de son patient alors qu'il avait suspecté une lésion anormale (...)".

Avis de la CCI (juillet 2018)

Se fondant sur les conclusions du rapport d'expertise, la CCI retenait que le patient avait été victime de manquements de la part des médecins l'ayant pris en charge, Il s'en était suivi, pour le patient, une perte de chance de 30 % d'éviter les préjudices qu'il avait subis.

 La CCI estimait que la responsabilité du dermatologue était engagée à hauteur de 45 %, celle de l'anatomo-pathologiste à hauteur de 30%, celle du chirurgien à hauteur de 15% et celle du médecin traitant à hauteur de 10

Références

GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURÉE : Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ; Mélanome cutané. HAS janvier 2012