Retard de diagnostic d'un myélome : mise sous dialyse rénale définitive

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Retard de diagnostic d'un myélome : mise sous dialyse rénale définitive

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  • myélome, dialyse rénale

Un médecin traitant néglige la prise en charge d'une insuffisance rénale chez une patiente, entraînant une dialyse définitive...

  • Médecin
Auteur : Dr C. SICOT / MAJ : 09/07/2018

Cas clinique

En juin 2015, un bilan sanguin est réalisé, comme chaque année, chez une femme de 67 ans, dans un contexte de fatigue débutante et de perte de poids. Cette patiente est traitée pour HTA, dyslipidémie et ostéoporose. Le bilan révèle une anémie à 11,2 g/100 ml (en 2014: 13 g/100ml), une accélération de la VS à 70 mm (normale en mai 2014 : 30 mm) sans élévation de la CRP. Il existe également une augmentation de la créatinémie à 111µmol/l (normale : 53 à 89) avec une clairance à 45 ml/min/1,73m² (normale ≥ 60), alors que la fonction rénale était conservée, un an auparavant.

Le 23 juin, la patiente est adressée à un cardiologue qui constate une tendance à la tachycardie sinusale, peut-être en relation avec l'anémie.

Le 23 juillet, pose d'un holter ECG : "Absence de manifestation fonctionnelle durant cet enregistrement. Néanmoins, on note deux éléments : une tachycardie sinusale permanente, à 103/min dans la journée et à 88 /min dans la nuit ainsi que des troubles supraventriculaires de quelques secondes"

Le 3 août, échographie cardiaque : "Ventricule gauche de bonne cinétique avec une fraction d'éjection à 63 %. Présence d'une cardiopathie post-hypertensive modérée bien compensée".

En septembre 2015, poursuite de l'altération de l'état général. Anémie à 11g/100 ml. La recherche d'une carence en fer est négative.

Le 26 janvier 2016, nouveau bilan biologique témoignant d'une aggravation : anémie à 10,6 g/100 ml, VS à 112 mm, créatinémie à 135 µmol avec une clairance à 38 ml/min/1,73m² et un retentissement sur la kaliémie à 5,7 mmol/ (normale : 3,5-5,5).

Le 12 février, réalisation d'une électrophorèse des protéines et d'une immun fixation montrant un pic monoclonal de type IgA lambda à 7 g/l avec une protéinurie monoclonale de Bence-Jones.

Le 5 mars, réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection d'iode " à demi-dose en raison de l'insuffisance rénale" pour " bilan d'un syndrome inflammatoire biologique". Le compte-rendu conclut à : "Absence d'anomalie thoraco-abdomino-pelvienne. Les reins se rehaussent de façon normale sans pyélonéphrite ou dilatation des cavités excrétrices".

Le 4 mai, le médecin traitant contacte le centre hospitalier pour prendre un rendez-vous de consultation avec un hématologue. Il lui est demandé de faxer le dossier, ce qui a été fait à cette date.

Le 12 juillet, un nouveau bilan biologique est prescrit car le centre hospitalier a donné au médecin traitant, une date de consultation pour le 8 août. Outre l'aggravation de l'anémie à 8,6 g/100 ml et de la VS à 129 mm, il est constaté une augmentation de la créatinémie à 487 µmol/l avec une clairance à 10 ml/min/1,73m² témoignant d'une insuffisance rénale terminale (kaliémie à 5,2mmol/l).

Le médecin traitant aurait alors tenté de contacter la patiente sur son téléphone fixe mais celle-ci ne répond pas aux appels masqués et aucun message n'a été laissé par le médecin. La patiente n'est jointe que le 25 juillet, soit 13 jours plus tard.

Le même jour, la patiente est hospitalisée en urgence. Dès son admission, une hémodialyse est pratiquée.

Le diagnostic retenu est celui de myélome multiple à IgA avec une insuffisance rénale organique de classe 5. Il n'est pas retrouvé de localisation osseuse.

Une chimiothérapie comportant du Bortezomib, du Cyclophosphamide et de la Dexamethasone est débutée rapidement après la gestion de l'urgence néphrologique.

Retour au domicile le 22 août mais avec poursuite des séances d'hémodialyse.

Le 29 août, réhospitalisation pour la réalisation de la deuxième cure de chimiothérapie. Découverte d'une fibrillation auriculaire responsable d'une altération de la fonction ventriculaire et nécessitant la mise sous AVK. Allègement du programme de dialyse à 3 séances de 4 heures par semaine.

Le 5 décembre, réalisation de la cinquième cure de chimiothérapie en ambulatoire : "L'évolution biologique est très satisfaisante montrant la disparition du pic monoclonal et la normalisation des chaînes légères kappa et lambda dans le sang. La chimiothérapie est à poursuivre, comme prévu, dans les mois à venir."

Le 20 avril 2017, retour en rythme sinusal après cardioversion, mais maintien du traitement par AVK.

Juin 2017, dernière cure de chimiothérapie.

Saisine de la CCI par la patiente (octobre 2016) pour obtenir réparation des préjudices subis.

Analyse

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
  1. Lisez en détail le cas clinique.
  2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
  3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
  4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

Télécharger l'analyse des barrières de prévention (pdf - 367.45 Ko)

Jugement

Expertise (janvier 2017)

Les experts, l'un oncohématologue et l'autre, néphrologue estimaient que : « (...) De juin 2015 à janvier 2016, l'insuffisance rénale, (initialement de stade 3A dans la classification internationale), bien que s'aggravant progressivement n'avait pas fait l'objet d'une consultation néphrologique, ni d'un bilan biologique qui comprend systématiquement une électrophorèse et une immunoélectrophorèse des protéines sanguines et urinaires.

En février 2016, alors que plusieurs résultats biologiques orientaient vers un myélome, aucune prise en charge par un hématologue ou un néphrologue n'avait été envisagée.

En revanche, en mars 2016, un scanner avec injection d'iode avait été réalisé alors qu'un tel examen est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance rénale et surtout chez ceux atteints de myélome. Cette imagerie n'avait pas d'indication et comportait un risque important de dégradation de la fonction rénale, mais aucun contrôle biologique n'avait été réalisé au décours.

C'est seulement le 12 juillet que le médecin traitant de la patiente demandait un nouveau bilan rénal, après avoir reçu, du centre hospitalier, une date de rendez-vous pour une consultation d'hématologie. Ce bilan montrait une aggravation de l'insuffisance rénale, de stade 5 avec une créatinémie à 487 µmol/l et une clairance à 10 ml/min/1,73 m² avec un risque vital lié à l'hyperkaliémie. Il s'agissait, alors, d'une urgence thérapeutique. Le délai de prise en charge de 13 jours pour contacter la patiente et la faire hospitaliser n'était pas conforme aux recommandations préconisées.
Par ailleurs, la fibrillation auriculaire survenue ultérieurement était, en lien direct, avec l'insuffisance rénale en raison de la surcharge hydrosodée et des grandes variations de kaliémie au cours des séances de dialyse (..)"

Les experts concluaient que : "(...) La négligence du médecin traitant dans la surveillance et la prise en charge de la patiente avait conduit à une insuffisance rénale irréversible nécessitant une dialyse définitive. En outre, cette négligence avait été responsable d'un retard à une prise en charge adaptée de son myélome, entraînant pour la patiente une impossibilité d'accéder au traitement standard de cette maladie qui aurait pu augmenter son espérance de vie. Plusieurs études ont, en effet, montré une diminution de la survie, en cas de myélome, chez les malades avec une insuffisance rénale nécessitant une dialyse (...)"

Avis de la CCI (avril 2017)

Se fondant sur les conclusions du rapport d'expertise, la CCI rappelait que : "(...) La prise en charge de la patiente par son médecin traitant n'avait pas été suffisante au regard des recommandations et avait eu pour conséquence un retard de diagnostic et de traitement. Un diagnostic plus rapide n'aurait pas empêché la survenue du myélome multiple mais le comportement fautif du médecin traitant a engendré le développement d'une insuffisance rénale organique irréversible et l'impossibilité pour la patiente d'accéder au traitement standard du myélome qui aurait pu augmenter son espérance de vie (...)". En conséquence, la CCI décidait que la réparation des dommages subis par la patiente incombait à l'assureur du médecin traitant

Références

1) Association des Collèges des Enseignants d'Immunologie des Universités de Langue française
Item 112-Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir.3.5 Conduite à tenir devant une VS élevée inexpliquée. http://campus.cerimes.fr/immunologie/liste-2.html

2) HAS- Guide Affections de Longue Durée ALD n° 30 " Myélome Multiple » Décembre 2010

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