29SA, contractions utérines, hospitalisation avec menace d’accouchement prématuré. Conflit avec la patiente qui veut ressortir…

• Femme née en 1970 suivie pour une troisième grossesse, d'abord par un gynécologue médical puis à partir du 7e mois (mai 1999) par un gynécologue-obstétricien.
• Les deux premières grossesses en 1993 et 1995 s'étaient déroulées normalement et l'accouchement avait eu lieu par les voies naturelles.
• Le 25 mai, hospitalisation demandée par l'obstétricien en raison de contractions utérines avec menace d'accouchement prématuré. Du salbutamol était administré en perfusion IV (médicament déjà prescrit depuis trois semaines mais par voie orale). Le 27 mai, l'obstétricien de garde prescrivait une perfusion de Célestène® (bétaméthasone) (à visée préventive de l'immaturité respiratoire chez un fœtus prématuré).
• Le 28 mai, un nouvel obstétricien examinait à son tour la patiente à deux reprises mais, à l'heure de la contre-visite, il se heurtait à des revendications de celle-ci qui disait être « mal suivie, qu'on ne l'écoutait pas et que dans ces conditions elle voulait sortir le lendemain ».
•  Le praticien en référait à l'obstétricien qui la suivait pour qu'il vienne la voir. Une discussion véhémente s'engageait alors au terme de laquelle l'obstétricien acceptait le principe de la sortie de la patiente après un nouvel examen le lendemain, sous réserve de revenir au moindre signe. Après le retour à domicile, l'état de la patiente se dégradait le 29 mai et le 1er juin avec, en particulier, une soif intense, des troubles digestifs et un état confusionnel.
• Le 1er juin, elle était admise aux urgences de l'hôpital où le diagnostic de précoma diabétique était porté en même temps qu'était constatée la mort in utero de l'enfant. L'évolution était rapidement favorable sur le plan diabétique, la malade quittant le service de réanimation dès le 3 juin, après avoir accouché spontanément le 2 juin par voie basse d'un enfant mort-né pesant 2 340 g.
• Ultérieurement, la patiente accouchait à deux reprises, en 2000 d'une fille pesant 3 050 g (insulinothérapie pendant la grossesse) et en 2003, alors qu'elle était insulinodépendante depuis 2001, d'un garçon pesant 2 700 g (césarienne à 35 semaines).

Résumé des faits
• Mort in-utéro en rapport avec le non dépistage d’un diabète gestationnel (7° mois)
• Absence de dosage de la glycémie au début de la prise en charge
• Absence de dosage de la glycémie lors de l’admission à la clinique
• Absence de contrôle périodique de la glycémie sous traitement connu pour pouvoir entraîner un diabète (salbutamol et corticoïdes)
• 3 obstétriciens en 3 jours
• Information insuffisante de la patiente sur les traitements mis en œuvre
• Rapports conflictuels avec la patiente
• Absence de consignes données à la patiente lors de sa sortie (notamment sur les signes devant motiver une ré hospitalisation d’urgence)

EXPERTISE

Pour l'expert, la mort du foetus semblait directement en rapport avec la complication diabétique, l'autopsie n'ayant pas retrouvé d'anomalie malformative. Il soulignait qu'il n'y avait pas de notion de diabète chez la patiente avant l'hospitalisation pour menace d'accouchement prématuré, mais que lors de cette hospitalisation, il n'avait pas été recherché un diabète (absence de recherche d'une glycosurie et de dosage de la glycémie) alors que l'association salbutamol et Célestène® en perfusion pendant 48 heures avait pu avoir un « effet délétère » sur l'état général et métabolique de la patiente. L'expert imputait l'absence de recherche du diabète à l'ensemble de l'équipe soignante, c'est-à-dire aux trois obstétriciens l’ayant eu en charge ainsi qu'à la sage-femme de la clinique. Il concluait que si le diagnostic de diabète avait été posé le 27 ou le 28 mai, il s'en serait probablement suivi une hospitalisation en milieu « adéquat » et un traitement adapté de la mère (insulinothérapie et réhydratation). Dans ces conditions, l'enfant aurait peut-être survécu même si vraisemblablement l'accouchement serait survenu prématurément.

Homologuant le rapport d'expertise, les magistrats déclaraient engagée la responsabilité de la clinique et des trois obstétriciens dans la survenue de l'accident, à hauteur de 30 % pour la clinique et pour chacun des deux premiers obstétriciens et de 10 % pour le dernier. Ils demandaient à l'expert un nouveau rapport afin qu'il se prononce d'une manière précise et circonstanciée sur l'importance de la perte de chance d'éviter le décès de l'enfant in utero.

Pour aller plus loin, consultez le Rapport de synthèse sur le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel de la HAS

• Femme née en 1970 suivie pour une troisième grossesse, d'abord par un gynécologue médical puis à partir du 7e mois (mai 1999) par un gynécologue-obstétricien.
• Les deux premières grossesses en 1993 et 1995 s'étaient déroulées normalement et l'accouchement avait eu lieu par les voies naturelles.
• Le 25 mai, hospitalisation demandée par l'obstétricien en raison de contractions utérines avec menace d'accouchement prématuré. Du salbutamol était administré en perfusion IV (médicament déjà prescrit depuis trois semaines mais par voie orale). Le 27 mai, l'obstétricien de garde prescrivait une perfusion de Célestène® (bétaméthasone) (à visée préventive de l'immaturité respiratoire chez un fœtus prématuré).
• Le 28 mai, un nouvel obstétricien examinait à son tour la patiente à deux reprises mais, à l'heure de la contre-visite, il se heurtait à des revendications de celle-ci qui disait être « mal suivie, qu'on ne l'écoutait pas et que dans ces conditions elle voulait sortir le lendemain ».
•  Le praticien en référait à l'obstétricien qui la suivait pour qu'il vienne la voir. Une discussion véhémente s'engageait alors au terme de laquelle l'obstétricien acceptait le principe de la sortie de la patiente après un nouvel examen le lendemain, sous réserve de revenir au moindre signe. Après le retour à domicile, l'état de la patiente se dégradait le 29 mai et le 1er juin avec, en particulier, une soif intense, des troubles digestifs et un état confusionnel.
• Le 1er juin, elle était admise aux urgences de l'hôpital où le diagnostic de précoma diabétique était porté en même temps qu'était constatée la mort in utero de l'enfant. L'évolution était rapidement favorable sur le plan diabétique, la malade quittant le service de réanimation dès le 3 juin, après avoir accouché spontanément le 2 juin par voie basse d'un enfant mort-né pesant 2 340 g.
• Ultérieurement, la patiente accouchait à deux reprises, en 2000 d'une fille pesant 3 050 g (insulinothérapie pendant la grossesse) et en 2003, alors qu'elle était insulinodépendante depuis 2001, d'un garçon pesant 2 700 g (césarienne à 35 semaines).

Résumé des faits
• Mort in-utéro en rapport avec le non dépistage d’un diabète gestationnel (7° mois)
• Absence de dosage de la glycémie au début de la prise en charge
• Absence de dosage de la glycémie lors de l’admission à la clinique
• Absence de contrôle périodique de la glycémie sous traitement connu pour pouvoir entraîner un diabète (salbutamol et corticoïdes)
• 3 obstétriciens en 3 jours
• Information insuffisante de la patiente sur les traitements mis en œuvre
• Rapports conflictuels avec la patiente
• Absence de consignes données à la patiente lors de sa sortie (notamment sur les signes devant motiver une ré hospitalisation d’urgence)

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.