Un enchaînement de « ratés » dans la prise en charge d’une hémorragie du post-partum

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Un enchaînement de « ratés » dans la prise en charge d’une hémorragie du post-partum

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Madame P., primipare de 29 ans, dont la grossesse s’est déroulée normalement, consulte au terme de 40 SA et 3 jours, pour des contractions utérines et une rupture spontanée de la poche des eaux...

  • Sage-femme
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 10/09/2018

Cas clinique

Madame P., primipare de 29 ans, dont la grossesse s’est déroulée normalement, consulte au terme de 40 SA et 3 jours, pour des contractions utérines et une rupture spontanée de la poche des eaux. Le liquide amniotique est clair et le bilan prélevé en salle de naissance est normal avec 13,1g d’hémoglobine, 198.000 plaquettes et 6,51 g de fibrinogène.

Le travail est long (12 h), sous perfusion de Syntocinon dont la dose n’est pas précisément quantifiée mais inférieure à 5 UI et l’on observe une hyperthermie à 38°2 C en fin de travail.

  • A 2h58, naissance par ventouse d'un enfant de 3 110 g. L’accouchement est suivi d’une délivrance artificielle et révision utérine pour non décollement et d’une révision du col sous valves. La déchirure vaginale mise en évidence ainsi que l’épisiotomie sont suturées et une perfusion de Syntocinon est mise en place. Les pertes sanguines sont estimées à 200 ml, et le globe utérin est tonique.  
  • A 5h00, la patiente passe en suites de couches avec l'accord du médecin. Le sondage urinaire est productif, le cathéter de péridurale est enlevé et la perfusion de Syntocinon reconduite.  
  • A 8h30, la patiente appelle pour des saignements. Ses conjonctives sont pâles et les saignements persistent à l'expression utérine, le globe est tonique, mais il existe un globe vésical, la TA est normale. Après une tentative de lever, la patiente accompagnée de la sage-femme fait un malaise avec chute de la TA à 72/48. Une fois rallongée, la patiente se sent mieux et un bilan sanguin est prélevé (NFS, plaquettes).  
  • A 9h00, les saignements persistent. L’obstétricien est appelé par la sage-femme et décide de faire transférer la patiente en salle de naissance. Une sonde urinaire est posée mais peu productive, le globe utérin est tonique remontant à l'ombilic et les saignements semblent se normaliser.  
  • A 9h50, l’obstétricien retrouve à l’échographie des images évoquant de volumineux caillots intra-utérins et cervicaux et décide de son passage au bloc pour révision utérine, mais la salle des urgences n’est pas disponible et la patiente reste en surveillance en salle de naissance.  
  • A 10h20, l'anesthésiste appelé pour la première fois constate que la patiente est très pâle, en oligoanurie et que les résultats du bilan de 8h30 n’ont pas été rendus. Il se déplace au laboratoire et découvre que les résultats du bilan ne peuvent être communiqués, car non validés. L’hémoglobine est alors à 10,4 g/dl, les plaquettes à 93.000. Il décide d'accélérer la prise en charge et met en place un remplissage par HEA.  
  • A 11h10, la patiente passe au bloc où une révision utérine est réalisée sous anesthésie générale. Devant l’inertie utérine malgré la perfusion de Syntocinon, un traitement de Nalador et d’Exacyl est débuté. L’hémocue est à 7g.  
  • A 11h20, malgré le traitement de Nalador, l’équipe constate une majoration des saignements avec persistance de l'inertie utérine. La décision de transfuser est prise mais sur le bon de commande l’item « non immédiat » est coché au lieu de celui « d’urgence vitale ». En l’absence d’un service de Réanimation, la patiente est transférée dans un autre établissement pour prise en charge d'une HPP grave.  
  • A 11h45, passage de la patiente en SSPI en attente du SAMU.  
  • A 12h10, la transfusion débute, mais le stock est insuffisant et il n’y a pas de plasma frais congelé. L’hémoglobine est à 5,8g, les plaquettes à 23 000, le TP à 50 %, le fibrinogène à 1,51 g et la créatininémie à 122 mg/ml. Le diagnostic de déglobulisation profonde avec coagulation intra vasculaire disséminée et insuffisance rénale est posé.  
  • A 13h20, à l’arrivée en réanimation la patiente est en état de choc hémorragique. Elle est intubée et une embolisation des artères utérines est réalisée. Elle recevra au total, 8 culots globulaires, 8 plasmas frais congelés et 3 concentrés de plaquettes.  
  • A 17h00, la patiente présente un syndrome de détresse respiratoire aiguë multifactoriel.  Elle sera extubée à J4. L’insuffisance rénale ne nécessitera pas de dialyse et la mise à plat d’un hématome de la grande lèvre ainsi que la suture d’une plaie vaginale seront réalisées à J6.

Analyse

Elle met en évidence des éléments positifs, mais surtout un enchaînement de dysfonctionnements ayant entraîné l’évènement indésirable grave.

Les points positifs

  • La communication entre les professionnels était suffisante.
  • La composition des équipes de soins était adéquate, en nombre et en compétence.
  • La patiente avait été informée des risques.
  • L’organisation des activités et les responsabilités étaient explicitement définies.

Les points négatifs

1. Des délais trop longs entre diagnostic, décision et prise en charge

  • 1h10 entre le diagnostic clinique et la confirmation échographique
  • 1h15 entre la commande de sang en « urgence vitale » et la transfusion
  • 1h40 entre la décision de passer au bloc et le passage effectif
  • 2h20 pour l’obtention des résultats du premier bilan

2. Un dysfonctionnement dans la procédure de soins

  • La sage-femme a adressé le bilan par la voie normale et non en urgence au laboratoire.
  • L'obstétricien a sous-estimé la gravité des signes cliniques (pâleur cutanée, oligoanurie) qui l’a conduit à accepter que la salle de bloc dédiée aux urgences soit momentanément occupée par une autre urgence de degré moindre.
  • L'anesthésiste n’a pas notion qu'une CIVD évolue depuis plus de deux heures lorsqu’à 10h50 le bilan de 8h30 est récupéré, et il est fort probable que le taux de plaquettes à ce moment-là est aux alentours de 50 000 voire déjà inférieur.

3. Un défaut dans la politique de sécurité de l'établissement

  • L’insuffisance du stock de produits sanguins labiles étant un problème récurrent.  

Les pistes d’amélioration

  • Devant des saignements, quelle que soit leur importance, les bilans prescrits doivent être systématiquement adressés en urgence.
  • Les résultats doivent être disponibles immédiatement et non pas mis en attente pour validation
  • Les délais d'acheminement des produits sanguins doivent être respectés, et le prescripteur doit être informé immédiatement si un problème survient.
  • Ne pas se laisser abuser par une hémoglobine ou un hémocue faussement rassurant.
  • Accorder plus d'importance à la clinique : pâleur, malaise, hypotension orthostatique, tachycardie, oligoanurie, saignements persistants, utérus augmenté de volume...
  • Commander facilement les PSL en urgence vitale immédiate.

En conclusion

Malgré une prise en charge efficace, l’hémorragie du post-partum peut toujours s'aggraver.

Dans ce dossier, la perte de temps est l’élément majeur ayant entraîné cet évènement indésirable et l’enchaînement des ratés qui en a découlé aurait pu aboutir à une situation plus grave encore. Mais cette démarche d’analyse de ces incidents ou accidents prouve que les professionnels ont la volonté d’améliorer leurs pratiques.

Décès lors d'une hémorragie du post-partum par défaut de surveillance
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