Retard de diagnostic d’une embolie pulmonaire du post partum

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Retard de diagnostic d’une embolie pulmonaire du post partum

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La prise en charge psychologique en cas de prématurité peut-elle prendre le pas sur la prise en charge clinique ? 

La grossesse et le Post Partum, plus particulièrement, constituent des périodes à haut risque thromboembolique. L’embolie pulmonaire est responsable de 9 % de mort maternelle en France dont la moitié en post partum.

La recherche des facteurs de risque est essentielle dans la prise en soin, le pronostic maternel dépend également de la rapidité du diagnostic.

Le cas clinique suivant décrit un retard de prise en soin en post partum.

  • Médecin
Auteur : Caroline Quelen / MAJ : 06/12/2019

Cas clinique

Madame A 36 ans est connue du service, elle a réalisé son suivi dans la maternité. Il s’agit de sa première grossesse. Un Retard de Croissance In Utéro (RCIU) a été diagnostiqué précocement au terme de 27 semaines d’aménorrhée (SA) devant une hauteur utérine diminuée à l’examen clinique mensuel. Le RCIU a été confirmé par la réalisation d’une échographie.

On note dans ces antécédents médicaux, une allergie à la pénicilline. Le reste de ses antécédents est sans particularité.

Le RCIU étant précoce et sévère, Madame A a été hospitalisée dans le service, au terme de 27 SA +2 jours pour surveillance fœtale. Les explorations maternelles dans le cadre de la surveillance du RCIU ont montré une mutation du gène de la prothrombine.

Au cours de l’hospitalisation, devant un arrêt de croissance fœtale et des anomalies sur l’enregistrement cardiaque, Madame A a bénéficié d’une césarienne en urgence au terme de 27 SA +5 jours après cure de corticoïdes à visée de maturation pulmonaire. Naissance d’un garçon de 750g (poids inférieur au 3ème percentile) dont l’adaptation à la vie extra utérine a nécessité une intubation à 5 min de vie.

Les suites de l’hospitalisation du nouveau-né en néonatologie ont été marqué par des complications en lien avec la prématurité notamment respiratoire et infectieuse ayant engagé son pronostic vital dans les premiers jours de vie.

La patiente a évidemment été très affectée et inquiète du pronostic de son enfant durant le séjour. Un suivi psychologique a été proposé devant une angoisse maternelle très importante se manifestant par des palpitations et des sensations de malaise. Les suites opératoires pour la patiente ont été simples après la césarienne. Les anticoagulants (HBPM) ont été stoppés selon le protocole à J6 par les sages-femmes du service.

L’examen médical a été réalisé à J6 comme habituellement.

La sortie maternelle du service a été organisée à J13 après l’accouchement suite à l’amélioration clinique du nouveau-né. Le jour de la sortie, Madame A a signalé des palpitations comparables à celles ressenties durant le séjour. L’équipe ainsi que la patiente ont minimisés ce symptôme car le départ de la maternité était difficile pour cette patiente.

Madame A, est ré-hospitalisée, 24h après sa sortie de la maternité pour dyspnée à J14 de l’accouchement. Les examens complémentaires pratiqués aux urgences concluent au diagnostic d’une embolie pulmonaire.

Conséquence

Retard de prise en soin d’une embolie pulmonaire.

Barrières d’atténuation

La patiente a rapidement consulté devant la persistance des symptômes de palpitations, de malaise puis de dyspnée. Le diagnostic a été rapidement évoqué aux urgences devant le contexte et le tableau clinique.

Barrières qui n’ont pas fonctionné

Réévaluation des prescriptions par le responsable médical du service durant le séjour.

Avis systématique des anesthésistes en cas de prolongation d’hospitalisation quel que soit le contexte.

Organisation de la visite de sortie avec un senior en cas de contexte compliqué.

Actions correctives suite à l’analyse de cet évènement

Visite de sortie anticipée et formalisée lors du staff hebdomadaire dans le service.

Invitation des anesthésistes au staff dans le service et réalisation de révisions de dossier de manière pluridisciplinaire.

Diffusion large du compte rendu de l’analyse aux professionnels affectés dans le service et à l’ensemble de l’équipe médicale.

Conclusion

L’évaluation de l’état de santé d’une femme peut être difficile lorsque le pronostic de l’enfant est engagé.

L’ensemble des acteurs de la prise en soin se focalise sur l’accompagnement de la mère et du couple. Ceci étant, la prise en soin doit rester globale dans le but de dépister les complications éventuelles. La vigilance est particulièrement requise lorsque le séjour se prolonge et dans le cadre d’un contexte clinique pathologique.

L’utilisation des transmissions écrites peut être un axe intéressant dans le cadre de séjour prolongé afin que les informations restent exhaustives.

Pour en savoir plus

  • Journal des Maladies Vasculaires, volume 37, n°2 pages 48-49 : risque thrombotique dans le post partum : facteurs de risques généraux et obstétricaux.
  • Maladie thromboembolique veineuse et grossesse. CNOGF, dec 2010.
  • Morts maternelles par embolie pulmonaire, données de l’enquête confidentielle sur la mortalité maternelles (ENCMM), 2010-2012.