• M. P. est envoyé, par son médecin traitant, à l’Hôpital H, pour une grande asthénie. Il est suivi dans ce même établissement pour un cancer du pancréas, avec métastase hépatique.
• Ce malade est sous traitement anticoagulant, par un médicament de la classe des anti-vitamines K (AVK).
• Il est accueilli aux Urgences à 11h33. Il est installé dans le box 3 (communément appelé « box du fond »). L’examen clinique et l’interrogatoire sont effectués immédiatement. Une série d’examens biologiques est prescrite à 11h50.
• Les prélèvements sont réalisés à 12h10 et envoyés au laboratoire immédiatement.
• Les tubes de sang sont enregistrés au laboratoire à 12h25.
• A 12H50, le laboratoire informe par téléphone le service des Urgences que le taux d’hémoglobine est de 5,4 g/dl, et que le tube pour l’hémostase est mal rempli, et donc à reprélever.
• Entre temps, un hémocue (mesure de l’hémoglobine par prélèvement microcapillaire) a été effectué avec un résultat à 5,2 g/dl. Au vu du résultat, le patient a été transféré dans un box de soins intensifs. Un autre patient, M. Y est installé dans le box 3.
• Lorsque l’information, en provenance du laboratoire, arrive aux urgences, les infirmières pensent que cette information concerne M. Y. Ce dernier a bénéficié d’un bilan d’hémostase réalisé de façon systématique dans le cadre d’un bilan global protocolé. Après vérification auprès du médecin en charge de ce patient, il est décidé de ne pas reprélever le patient.
• Le médecin en charge de M. P n’est donc pas prévenu que le prélèvement est à refaire.
• Un deuxième hémocue est réalisé à 14h30, après la transfusion d’un Concentré de Globules Rouges (CGR) : le résultat est de 5 g/dl. Le médecin en charge de M. P. cherche les résultats de l’hémostase en consultant l’application logicielle ad hoc, et constate leur absence. Un nouveau prélèvement d’hémostase est donc réalisé : le résultat donne un TP inférieur à 10 et un INR supérieur à 15, traduisant un surdosage en AVK.
• Une injection de vitamine K est prescrite, avec l’administration de 3 autres CGR.
• Les autres examens ont permis de diagnostiquer une hémorragie digestive haute.
• Cette erreur n’a eu aucune conséquence pour le patient.

L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car dans un autre contexte, les conséquences auraient pu être graves pour le patient.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge de ce patient.

Recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, lecture du dossier.

Une analyse de risque a posteriori est donc décidée, pour comprendre les mécanismes de cet événement indésirable grave lors d’une réunion collégiale.

Voici le résumé de ses conclusions, avec la mise en évidence de facteurs contributifs.

Facteur environnemental :

Le service des urgences possède plusieurs secteurs, avec des postes de soins affectés différents.

Facteur tâches à effectuer :

Le matériel de prélèvement vient d’être changé (nouveau fournisseur), avec un mode opératoire différent.

Facteur travail en équipe :

Les équipes n’ont pas l’habitude de toujours identifier les patients par leur nom, mais par emplacement géographique.

Facteur individuel :

Certains paramédicaux réalisent des bilans de manière systématique, sans validation médicale.

Facteur institutionnel :

La communication entre le service des Urgences et le Laboratoire n’est pas formalisée en dehors de la transmission informatique des résultats.

Facteur organisationnel :

Certains examens sont demandés en routine, sans validation médicale, sans protocole de service, uniquement par habitude de service. Déviance certaine par rapport aux procédures.

Gestion des patients :

Les patients sont transférés d’une unité de soins à l’autre, sans que l’ensemble des professionnels de santé n’en soit informé.

En résumé :

-    un service d’Urgences organisé en plusieurs secteurs, sans réelle vision des patients accueillis d’un secteur à l’autre,
-    un changement de matériel de prélévements, avec un autre mode opératoire pour l’acte de prélévement sanguin,
-    une communication non formalisée entre le service des Urgences et le laboratoire,
-    des examens systématiques réalisés pour les patients qui risquent potentiellement d’avoir un temps d’attente assez long, pour essayer de diminuer les temps de présence aux urgences.

La communication entre le service des Urgences et le laboratoire a été redéfinie en accord avec tous les acteurs :

-    inscription du numéro de téléphone du secteur des Urgences dans lequel est pris en charge le patient,
-    mise à jour de la liste des numéros de téléphone que doit appeler le laboratoire pour communication des résultats,
-    disponibilité des informations utiles pour le laboratoire concernant le patient (via le logiciel des urgences),
-    fixer des limites d’alerte pour certains examens : seuils à définir par les urgentistes et à transmettre au laboratoire,
-    le déroulement de l’entretien téléphonique, pour la transmission des résultats : toujours retranscrit par écrit, avec nom, prénom, date de naissance du patient.

La visibilité des patients dans le service des Urgences : développement d’une visionneuse de présence des patients, accessible sur tous les ordinateurs du service, pouvant évoluer en fonction du parcours clinique des malades.
Le matériel de prélèvement : le point fait sur les actions de formation pour ce nouveau matériel montre qu’un nombre conséquent de personnels n’en a pas bénéficié : à réajuster, notamment pour le mode opératoire (remplissage des tubes).

Les pratiques au sein du service :

-    identifier les patients par leur nom, et non par leur localisation géographique (rappel de la procédure d’identification des patients),
-    toutes les prescriptions doivent être écrites (rappel procédure),
-    éviter de réaliser des prélèvements non prescrits. Dans le cas d’une urgence, le médecin en charge du secteur doit valider les examens avant leur réalisation,
-    contrôle de la validation des résultats par le médecin,
-    le rôle de l’infirmier d’accueil et d’orientation est de réaliser un diagnostic infirmier pour définir un degré d’urgence, le diagnostic médical est de définir une stratégie thérapeutique.

On part d’une problématique d’identitovigilance, et après une analyse systémique de l’incident, on détecte d’autres problématiques qui nécessitent des actions correctrices ….