Erreur d'identité à la chambre mortuaire

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Erreur d'identité à la chambre mortuaire

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  • Morgue, identité patient

Cette situation de soins se déroule au cours d’un mois de janvier, pendant le pic épidémique de la grippe saisonnière…

Mr D, 87 ans, est hospitalisé en Unité de Surveillance Continue, orienté par le service des Urgences pour une bronchopneumopathie aiguë sévère chez un patient avec de lourds antécédents cardiaques.

  • Paramédical
Auteur : Bruno FRATTINI / MAJ : 22/03/2018

Anamnèse

Ce séjour en secteur spécialisé est décidé en accord avec le patient, sa famille et l’anesthésiste-réanimateur en charge du service : l’état du patient est critique, et il est décidé d’initier une Ventilation Non Invasive pour passer ce cap difficile.

Dans ce même service, Mr R, 85 ans, est hospitalisé depuis 2 jours pour une bronchopneumopathie chronique obstructive qui s’est surinfectée. Le germe retrouvé est un streptococcus pneumoniae, très virulent et résistant à de nombreux antibiotiques. Une Ventilation Non Invasive est mise en route depuis 2 jours, mais son état de santé ne s’améliore pas.

Cette Unité de Surveillance Continue est dimensionnée avec 12 lits, et n’est pas adossée à un service de Réanimation. Une convention avec le CHU voisin est pérenne pour tout patient qui nécessiterait un transfert dans ce secteur très spécialisé.

Cette nuit là, les états de santé des 2 patients s’aggravent, et le médecin réanimateur préviendra les 2 familles respectives que leurs défunts ont succombé à leur maladie. Le certificat administratif de Mr D précise que le décès a été constaté à 1h35 et celui de Mr R à 1h45.

Les soins post-mortem sont réalisés par l’équipe soignante. Les 2 heures médico-légales sont attendues avant le transfert des corps à l’amphithéâtre. Les brancardiers ont été prévenus que ces transferts seront à réaliser à partir de 3h45.

Les brancardiers se sont présentés dans le service pour réaliser le transport des corps à la morgue. Les infirmières étant toutes occupées, elles demandent à leurs collègues de procéder sans elles. Les patients étaient prêts, avec les dossiers dans les chambres. Les corps sont déposés dans les cellules de conservation ad’hoc : ils renseignent pour ce faire le registre de l’amphithéâtre et précisent le numéro de tiroir dans lequel sont positionnés les défunts.

Le lendemain, l’épouse de Mr D et ses enfants se présentent très tôt à la morgue, à l’ouverture. Ils demandent à voir le corps de leur père. L’agent leur demande de patienter dans la salle d’attente, prépare le corps, le positionne dans la salle de présentation. Il invite la famille à entrer : la femme de Mr D entre, ne reconnaît pas son mari et perd connaissance. Mme D revient à elle et se met à pleurer. Les enfants questionnent l’agent d’amphithéâtre et demandent si leur père est réellement décédé. Ils sont excédés et manifestent un fort mécontentement. Désemparé, le professionnel de santé appelle le cadre du service qui descend immédiatement avec une infirmière et le responsable médical. Après discussion, consultation des différents documents et examens des autres corps présents, ils constatent qu’il y a eu inversion des 2 patients décédés la nuit dernière dans leur service.

Le médecin et le cadre reçoivent la famille immédiatement et expliquent la situation. Un des fils du défunt précise qu’il fera un courrier à la Direction, car il estime que cet incident ne devrait pas arriver.

Conséquences de cet incident

  • Malaise de Mme D dans ce contexte émotionnel extrême, qu’il a fallu gérer au mieux (appel et mobilisation d’une équipe des urgences).
  • Mobilisation immédiate des responsables du service pour chercher le défunt et rencontrer la famille.
  • Mécontentement de la famille qui a assimilé cet incident à de l’irrespect.
  • Image de l’établissement altérée.

Analyse des causes

La Direction Générale, au vu du courrier de la famille, a demandé à ce qu’une rencontre entre la famille mécontente et le médiateur médical soit organisée. Ce dernier a demandé au Gestionnaire de Risque de procéder à une analyse de cette situation. Le DG a validé cette demande et préconise la construction d’un plan d’actions potentielles qui sera validé lors d’un prochain Comité de Direction.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

  • Cause immédiate

Erreur d’identité par inversion de patients.

  • Causes profondes

Facteurs de la grille ALARM

Eléments de contexte - Cause identifiées

Facteurs liés aux patients

  • Patients venant d’un même service.
  • Patients présentant le même sexe.
  • Patients dans une même tranche d’âge.
  • Pathologies similaires.

Facteurs liés aux tâches à accomplir

  • La procédure institutionnelle concernant les soins post-mortem est rédigée. Sa relecture avec l’équipe du service n’a relevé aucune anomalie : précise, claire sont les qualificatifs retenus par les professionnels.
  • Les soins : réalisés et conformes aux attendus, à l’exception du bracelet d’identification qui n’était présent sur aucun des patients. Les infirmières précisent qu’elles ne mettaient jamais de bracelet aux malades décédés.
  • Les infirmières ont fait des transmissions minimalistes aux brancardiers. Pas de vérification des éléments transmis à leurs collègues.

Facteurs liés aux individus (personnel de la structure)

  • Les infirmières de nuit présentes sont dans les effectifs du service depuis 2 ans pour la plus jeune et 7 ans pour la plus ancienne : elles ont toutes un retour d’expérience conséquent dans les soins post mortem.
  • Le passage des brancardiers à 4h00 est un horaire où les professionnelles de santé estiment que leur vigilance n’est pas maximale et que la fatigue du rythme de nuit se ressent fortement.
  • Les professionnels de la morgue précisent qu’ils sont confrontés régulièrement à des problèmes d’identitovigilance. Pour palier à ce type d’incident, ils prennent le temps en général de vérifier les éléments d’identitovigilance : concordance entre bracelet – documents administratifs – registre main courante de l’amphithéâtre. Ce matin-là, devant l’insistance de la famille, il n’a pas effectué cette concordance et vérification ultime.

Facteurs liés à l’équipe

  • La communication entre les différents professionnels a été décryptée :
  • peu d’éléments transmis par les infirmières aux brancardiers : patients dans telle chambre, pas de vérification croisée de l’identité, aucune autre information délivrée
  • éléments reçus par les brancardiers sans regard critique. Vigilance en off par rapport à l’identité car patient décédé (verbatim).
  • Les transmissions n’ont pas été réalisées au lit du patient comme à l’habitude. Les dernières vérifications d’usage n’ont pas été effectuées : contrôle identité – dossier complet.
  • Les documents attendus pour le transport des malades étaient présents.
  • Le cadre de nuit de l’établissement n’a pas été prévenu des décès. Pas de contrôle possible de l’encadrement sur cette tâche.

Facteurs liés à l’environnement de travail

  • La procédure décès en termes de charge de travail n’a pas amené de commentaire particulier de la part des soignants interrogés.
  • Les effectifs présents sont conformes au tableau RH du secteur. Les IDE interrogées rappellent leur demande maintes fois formulée de pouvoir renforcer l’équipe avec une Aide Soignante, et notamment sur la période hivernale de novembre à mars.
  • La charge de travail cette nuit là était très lourde : outre les 2 décès, 2 lits s’étaient libérés en fin d’après midi, et les professionnels du secteur ont fait 2 entrées : une à 2h30, patient venant d’un service de chirurgie pour saignement actif avec décision de transfusion sanguine avant reprise chirurgicale, et une à 3h30, patiente venant des urgences pour une détresse respiratoire sur bronchopneumopathie. Ceci s’ajoutant aux 8 patients déjà présents dans le service avec une charge en soins lourde.
  • Les transferts de patients ont été décidés, sans prise en compte de l’adéquation ressources humaines et charge en soins. Mais le debrief effectué montre qu’il était difficile de faire autrement pour ces 2 patients.

Facteurs liés à l’organisation et au management

  • Le cadre de nuit n’a pu passer dans le secteur de soins intensifs, très occupé par le flux de patients aux Urgences ; la charge de travail de cette période nocturne était particulièrement lourde dans de nombreux secteurs. Le qualificatif « d’historique » a été utilisé par le manager.

Facteurs liés au contexte institutionnel

  • L’équilibre financier de l’établissement est précaire
  • Dans le cadre du bilan annuel des EI déclarés, cette typologie d’EI n’a pas été retrouvée.
  • Barrière qui a détecté l’incident :
    • La famille qui constate que le défunt présenté n’est pas le leur.
  • Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :
    • Pas de bracelet d’identification pour les patients décédés.
    • Communication entre professionnels de santé : mode dégradé du fait de la charge de travail
    • Pas de regard critique sur les transmissions reçues.
    • Pas de vérification de concordance d’identité avant présentation du corps à la famille.

Les pistes de réflexion et/ou d’amélioration

Sur les procédures : la relecture collective de la procédure a permis de confirmer qu’elle était adaptée aux bonnes pratiques et au contexte. Aucun « toilettage » à prévoir.

Sur les pratiques : les soins ont été réalisés conformément aux bonnes pratiques (soins post-mortem). L’erreur porte sur le versant administratif. Le retour d’expérience dans le service, souhaité par les responsables médicaux et paramédicaux a permis d’insister sur la notion de vigilance accrue nécessaire lorsque l’on travaille en mode dégradé.

Sur les transmissions : l’absence de bracelet d’identification aurait dû arrêter la tâche « NO GO » de la part des brancardiers. Pas de contrôle de concordance possible entre bracelet et documents administratifs. Le retour d’expérience a permis de sensibiliser tous les acteurs sur cette culture du NO GO.

En conclusion

Une erreur d’identitovigilance dans un secteur où il n’y a pas de conséquence pour le patient, mais pour la famille.

Dans cette analyse, on constate que les procédures étaient valides et n’ont pas été modifiées.

C’est la charge de travail ponctuellement très lourde qui a influencé et généré ces erreurs humaines. Et pour tous les métiers sans exception. Le mode dégradé, très souvent mis en œuvre dans des contextes extrêmes, est générateur de vulnérabilité. Sa prise en compte doit permettre un environnement plus sécure.  


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