Hématome rétro-placentaire césarisé : retard de transfusion

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Hématome rétro-placentaire césarisé : retard de transfusion

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  • Culot globulaire

A 3 h 15, une patiente arrive au bloc obstétrical pour une césarienne dans le contexte d’un hématome rétroplacentaire. Le médecin réalise la césarienne, puis l’anesthésiste prend le relai. Les saignements sont très importants, perte sanguine de 1 litre et expression post utérine importante...

Auteur : Dr Marie-Christine MOLL, gestionnaire de risques, Directeur Scientifique de la Prévention Médicale, Vice-Présidente de la SoFraSimS, chargée de mission HAS / MAJ : 14/05/2020

Anamnèse

A 3 h 45, la nuit est très chargée au bloc maternité. Le médecin fait la prescription de 3 culots globulaires, celle-ci n’est pas vérifiée par l’IADE du fait d’une charge de travail très importante.

Les effectifs sont faibles la nuit sur le pôle. Le seul élément de sécurisation de la commande à l'Etablissement Français du Sang (EFS) est le coup de téléphone qui est réalisé dans la foulée pour prévenir de la commande.

A 4 h 15, l'IADE est rappelée, l’EFS l’informe de la mise à disposition des culots.

La technicienne de l’EFS n’a pas enregistré la notion d’urgence lors de l'appel. Rien de spécifique n’est mentionné dans le cahier de note du service. Les techniciennes sont sensibilisées à certains mots clé tels que "hémorragie de la délivrance", dans ce cas le mot clé de l’urgence n’a pas été identifié. La technicienne n’a pas encore suivi la formation spécifique à son poste de distribution du fait d’une récente réorganisation. Elle a appris par compagnonnage.

Un médecin de garde en distribution est présent 24h/24. Dans la mesure où la technicienne n’a pas considéré qu’il s’agissait d’une urgence, le médecin de garde n’a pas été contacté.

L’aide-soignante du service va porter la prescription et récupérer les culots à 4 h 30, mais l'EFS ne délivre que 2 culots sur les 3 commandés. La prescription initiale ne mentionne pas la notion d'urgence : les ordonnances sont souvent mal remplies dans ce contexte de stress : "urgence" non coché.

La raison invoquée par l’EFS est que la patiente n’est plus au bloc et qu’elle attend la réalisation du groupe sanguin, ce qui normalement n’est pas nécessaire en cas d’urgence vitale.

L’IADE rappelle pour demander la raison de la non délivrance des 3 culots, la même raison invoquée précédemment par l'EFS est mentionnée avec précision que des produits sanguins demandés en excès sont souvent inutilisés. L’IADE précise que les expressions utérines continuent et redemande le 3e culot ainsi que 3 PFC.

L’EFS délivre finalement le 3e culot et les PFC à 5 h 28 dans la foulée, soit 2 heures de délai entre le moment de la prise en charge et la livraison finale des produits. Cela implique par ailleurs de détacher l’aide-soignante qui va chercher les culots à l’EFS alors que l‘activité de nuit reste très chargée.

De façon générale, la délivrance au coup par coup est la consigne des hémovigilants et de l’EFS dans certains services pour éviter la destruction indue des produits. Des analyses statistiques sont réalisées par l’hémovigilance avec le message, hors urgence, de faire des commandes fractionnées.

Conséquences

  • Retard dans la compensation volémique en culot globulaire chez une patiente dans un contexte d’urgence hémorragique, alors que la distribution avait été prévenue par téléphone de la situation et du nombre de culots souhaités.
  • Perte de chance pour la patiente pouvant aller jusqu'au décès.
  • Surcharge de travail pour l'équipe (restreinte la nuit), obligée de faire plusieurs fois le trajet jusqu'à l’EFS (grosse activité cette nuit-là sur le secteur).

Commentaires

Cet événement a donné lieu à une analyse conjointe entre l’établissement de santé et l’EFS et la mise en place d’actions concertées et communes. Un audit de pratique et des indicateurs a été réalisé :

  • Analyse des causes selon la méthode ALARM

Téléchargez l'analyse des causes selon la méthode ALARM (pdf - 203.63 Ko)

Barrières qui auraient pu fonctionner

Barrière de prévention

  • Formation des professionnels de l’EFS à dépister les situations d’urgence vitale.
  • Communication orale précise utilisant par exemple de SAED.

Barrière de récupération

Double contrôle de la prescription par l’IADE (ou le professionnel qui appelle l’EFS) pour vérifier que celle-ci est conforme. En l’espèce ici, la notation de la situation d’urgence vitale.

Barrière d’atténuation

Avoir un système de transport des poches de sang en urgence rapide et automatisé.

Actions correctives engagées 

  • Réalisation d’une liste des services et situations synonymes d'urgence et de délivrance en urgence des produits par l'EFS.
  • Rappel de l'importance du remplissage de la prescription médicale dans les services, en particulier ceux fréquemment exposés aux situations d’urgence.
  • Systématisation du double contrôle de la prescription en particulier dans des situations de stress ou de surcharge.
  • Formation au SAED et utilisation lors de la demande orale de PSL en urgence (service de soins et EFS).
  • Nuance sur les consignes de sécurité au regard de la vigilance pour prévenir le gaspillage de produit précieux face à la notion d'urgence à l'EFS : sensibilisation du personnel en interne, appel du médecin de garde en cas de doute.