Concepts clés en démarche d'amélioration de la qualité des soins - Fiche méthode 300

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Concepts clés en démarche d'amélioration de la qualité des soins - Fiche méthode 300

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La performance est le résultat d'une action collective. Les différents professionnels de santé, issus de parcours et de cultures différents, sont amenés à travailler ensemble au service des patients. Ce qui, au-delà des spécialisations, nécessite des repères partagés, notamment dans le champ de la qualité-sécurité des soins. Les fiches méthodes 300, 310 et 320 sont rédigées en ce sens.

La présente fiche méthode propose un rappel de repères historiques en matière d'évaluation de la qualité des soins, puis des concepts à partager permettant de structurer la mise en œuvre concrète de telles démarches.

Auteur : Patrice ROUSSEL / MAJ : 31/10/2017

Le concept de qualité appliqué aux soins

La qualité : un concept aux multiples dimensions (la sécurité : une dimension de la qualité parmi d'autres).

Téléchargez le tableau récapitulatif des différentes dimensions de la qualité. (pdf - 28.39 Ko)

« Il n'y a pas de qualité sans mesure » : ce qui implique de définir le champ d'une évaluation, les dimensions à prendre en compte et les exigences professionnelles associées, puis de les traduire en données permettant la mesure (ou « spécifications ») au moyen de référentiels d'évaluation ou d'indicateurs thématiques.

Une approche des pratiques et des organisations via le concept de processus

  • Une définition du terme « processus » : suite d'étapes au service d'un objectif précis (ex : processus transfusionnel, lavage des mains, etc.).
  • Tout est processus (accueil d'un personnel nouveau, admission et accueil de patients aux urgences, prescriptions, réalisation des examens demandés, préparation et administration des médicaments, etc.).
  • Quelques adages : en activité maritime (« une chaîne n'est forte que de son maillon le plus faible) et en gestion des risques (« le diable est dans les cloisons »).
  • D'où les enjeux forts en matière de définition précise des pratiques et des organisations de soins, de procédures ou chemins cliniques associés validés au niveau approprié et connus des acteurs concernés, d'évaluation périodique des résultats (pratique essentielle au pilotage de l'activité).
  • Un processus est piloté selon deux modalités combinées, en amont par la « norme » (réglementation, norme, décision interne), en aval par les résultats (positifs ou négatifs).
  • L'évaluation d'un processus et des pratiques associées peut être conduite de façon préventive (démarche dite a priori) sur la base des règlements, recommandations et règles internes en vigueur (approche par autoévaluation collective, par audit ou par visite de risques sur la base d'un référentiel d'évaluation préalablement constitué et validé, approche par analyse de risques avec repérage des défaillances latentes ou potentielles).
  • L'évaluation peut aussi être conduite de façon réactive (démarche dite a posteriori) sur la base des résultats (enquêtes de satisfaction, méthode du patient traceur, indicateurs, repérage et analyse des événements indésirables, retours d'expérience associés).
  • Ces évaluations périodiques impliquent une organisation institutionnelle et des compétences précises, évaluées périodiquement, par exemple dans le cadre de la démarche de certification des établissements de santé (pilotes de processus clés, évaluations périodiques, information et formation des professionnels concernés, analyse des dysfonctionnements, choix de méthodes et outils adaptés au contexte).
  • Le repérage de processus à risques étroitement liés entre eux (ex : la prise en charge chirurgicale d'un patient) peut être effectué au moyen d'une cartographie favorisant une représentation partagée, une description des différents processus et de leurs interfaces, le repérage des points clés à mettre sous contrôle organisé. Elle peut servir de trame à la rédaction d'une charte de fonctionnement dans le cadre d'une organisation complexe.

Concept d'amélioration continue de la qualité

  • « Signes, diagnostic, traitement, suivi du traitement » : Ces principes de prise en charge clinique ont leur équivalent en démarche dite d'amélioration continue de la qualité, ceci avec d'autres termes (« cycle PDCA », acronyme pour to Plan = organiser, planifier ; to Do = mettre en œuvre, effectuer ; to Check = vérifier, évaluer ; to Act = agir ou réagir en conséquence) (sans oublier d'évaluer les résultats +++).
  • Le concept est traduit par la célèbre roue de Deming avec sa symbolique (la pente de l'amélioration continue, le rôle de la cale (via l'évaluation périodique) pour prévenir un retour en arrière.
  • Cette chronologie de déploiement des démarches qualité-sécurité des soins est à décliner pour chacune des trois fonctions (gouvernance et pilotage, coordination, conduite des démarches opérationnelles, en évaluation des pratiques professionnelles par exemple).
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