On sait que la surprescription d’examens de tout ordre conduit à des surdiagnostics et des surtraitements qui sont parfois à l’origine de sévères événements indésirables, sans oublier les impacts sur l’environnements d’une surconsommation. C’est évidemment plutôt un problème de pays riche, mais la menace guette aussi les pays émergents. La question devient récurrente et se pose dans les termes de ce qui nourrirait une nouvelle "science de la déprescription" qui s’est formée au fil du temps en analysant la surprescription.

Les origines de la surprescription sont multiples, relatives et liées à des pressions excessives de toutes les parties, industrielles, médecins sans oublier les patients. Pour le moment, comprendre l’origine ne s’est pas associé à réduire l’effet. Les stratégies de déprescriptions ne sont pas encore très effectives.

Une récente étude montre par exemple en Suède que les demandes des patients peu utiles sur le fond mais vues comme sans effet toxique et simples à répondre par le médecin généralistes créent 13 à 14% de surprescription ; pire, les demandes plus complexes et insistantes des patients, mais toujours inutiles sur le fond, qui demandent plus de temps et d’efforts du médecin - sans parler du coût pour le système de santé - augmentent la pratique sur prescription de 18% quand elles sont jugées non novices (pas forcément utiles) par le généraliste.

Inversement, quand le généraliste développe un discours pédagogique et argumenté sur l’inutilité des demandes, la surprescription baisse de 11%.

Les médecins eux-mêmes surprescrivent souvent pour rassurer le patient - et se rassurer eux-mêmes pour qu’on ne leur reproche rien. Globalement la déprescription effective suppose un réel changement de culture. Dire qu’il faut moins prescrire tel ou tel examen dans une liste remis aux prescripteurs ne suffit pas.

L’effort de changement de culture requiert plusieurs leviers :

• Reprendre tout le narratif en expliquant que déprescrire n’a pas pour objectif de réduire le coût des soins, mais plutôt de faire le meilleur choix pour ne pas risquer des événements indésirables inutiles, par exemple proposer une arthroscopie à un patient très âgé est sans doute moins pertinent que de l’accompagner par de la physiothérapie, du traitement de la douleur, pour aider à son confort de vie, sans prendre le risque d’un geste à risques. Dans bien des cas, ne pas intervenir est souvent meilleur qu’intervenir.
• Développer un nouveau discours sur la maladie et la santé pour arrêter de nourrir l’idée que la médecine peut résoudre tous nos problèmes, en mettant en sourdine les effets pourtant considérables des conditions de vie choisies ou subies par chacun, et les prédispositions génétiques de chacun.
• Favoriser le besoin d’un apprentissage continu, en changeant nos pratiques au fil du temps avec l’avancée de la science, et pas simplement en accumulant les anciennes tout en utilisant les nouvelles. On devrait aussi s’éviter de se réclamer de la qualité de données locales à faible niveau de preuve et plutôt se concentrer sur l’essentiel : les études comparatives de haut niveau de preuves.
• Revoir l’enseignement et l’éthique en se rappelant les vieux adages "il vaut mieux ne rien faire dans le doute (in dubio abstine)" et "le premier objectif est de ne pas blesser le patient par son propre traitement (primum non nocere)". Ces adages se sont beaucoup perdus dans la pratique moderne qui offre une facilité quasi sans limite de consommation médicale pour les jeunes médecins. Le tutorat dans le sens de la modération des prescriptions par les internes à l’hôpital est sans doute un moment clé de l’apprentissage pour ces futurs médecins, à condition qu’on dispose de tuteurs engagés et présents, ce qui renvoie à un autre problème plus général d’effectifs et de disponibilité des anciens pour aider les jeunes.
   

Évidemment, ces changements ne peuvent pas se limiter aux seuls médecins et prescripteurs de tous ordres. Ils doivent être aussi systémiques. Il faut instaurer "une coalition du vouloir", avec une implication des autorités, des assureurs, avec des indicateurs et des avantages perçus et compris sur leur fond médical (et non économique) à déprescrire,

Cette "coalition du savoir" doit aussi faire partie des fondements de l’enseignement médical, elle concerne les professionnels mais aussi l’éducation thérapeutique des patients. La décision partagée doit devenir mieux éclairée, et sans doute mieux aidée par des relais informatiques modernes rassemblant le savoir utile et actualisé aux médecins et aux patients, en faisant le tri de propos inexacts et de la réalité des dernières recommandations vraiment fondées sur la science.

Kool RB, Patey AM Why tackling overuse will not succeed without changing our culture BMJ Quality & Safety  Published Online First: 12 May 2025. doi: 10.1136/bmjqs-2024-018440

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Les transmissions continuent à être un point faible de la prise en charge sécurisée des patients, particulièrement dans une logique croissante de parcours de soin entre diveres spécialités et lieux (hôpital, soins de suite, soins primaires, domicile).

Le programme américain de qualité et sécurité du patient qui vient de se terminer (Making healthcare safer IV) fait le point sur 10 ans de pratiques et recommandations d’améliorations des transmissions dans les hôpitaux de soins aigus grâce à l’utilisation d’outils mieux structurés.

Le travail proposé est une revue de littérature sur toutes les études ayant accompagné ces introductions d’outils structurés.

L’analyse finale porte sur 12 types d’interventions sur l’amélioration des transmissions identifiées dans deux revues de littérature portant respectivement sur 11 et 28 articles.

Toutes ces études se fondent sur des grilles d’analyse standardisées sur ce que contiennent réellement les transmissions "avant et après" l’intervention proposée en rapport d’un contenu idéal décrit par un référentiel. Il s’agit surtout du référentiel SBAR (Situation, Background-contexte, Assessment-évaluation, Recommandation), et du référentiel I-PASS (Illness severity- sévérité de la maladie, Patient summary-résumé médical, Action list- liste d’actions entreprises, Situation awareness-conscience de la situation, Synthesis to receiver- résumé ciblé sur le destinataire).

Dans tous les cas, les articles utilisant ces référentiels montrent un (très) faible effet d’amélioration des transmissions après les interventions proposées, et notamment un faible effet sur la réduction des erreurs et des événements indésirables de transmission. On peut y voir la limite de ces grilles de lecture et évaluation, la limite réelle des effets, ou sans doute les deux mélangées.

Les autres études retrouvées dans la littérature sont encore plus critiquables et faibles dans leur conception méthodologique. Le résultat global de ces 10 ans écoulés sur l’amélioration des transmissions est donc plutôt négatif.

McCarthy S, Motala A, Lawson E, et al Use of structured handoff protocols for within-hospital unit transitions: a systematic review from Making Healthcare Safer IV BMJ Quality & Safety  Published Online First: 29 April 2025. doi: 10.1136/bmjqs-2024-018385

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Les risques périopératoires sont de plus en plus considérés, à court et moyen long terme. Le troisième temps de la check-list (C/L) chirurgicale est particulièrement concernée par la prévention de ces risques, et elle reste mal effectuée dans de nombreux cas.

Une initiative d’amélioration de la Qualité sur ce sujet (CIBOSurg—ClassIntra^® for Better Outcomes in Surgery) a vu le jour en Suisse, en regardant particulièrement la composante équipe dans la réalisation de ce troisième temps de la C/L. L’étude porte sur l’analyse des pratiques actuelles de ce troisième temps dans 8 hôpitaux suisses et un hôpital néerlandais. Elle procède par entretiens (100 au total) avec toutes les professions concernées au bloc.

Les résultats confirment que ce troisième temps manque totalement de discussion collective au bloc. Les barrières à la bonne implémentation sont multiples, démotivation, pression temporelle, complexité à garder mobilisés tous les acteurs concernés pour des échanges alors que l’intervention se termine. Ils ouvrent la voie à l’intervention prévue avec l’intiative CIBOSurg.

Finsterwald, M., Kita, Z., Dell-Kuster, S., Burri-Winkler, K., Auderset, A., Winkens, J., ... & Clack, L. (2025). Systematic recording and discussion of intraoperative adverse events using ClassIntra: results of a qualitative context analysis before implementation. International Journal for Quality in Health Care, 37(2), mzaf023. Volume 37, Issue 2, 2025, mzaf023

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Le travail en équipe est indispensable à la réalisation de soins de qualité, encore plus dans des environnements à risques comme les réanimations. Pourtant la réalité est souvent différente de l’idéal, notamment dans ces environnements de décisions à prendre rapides et peu coordonnées et partagées.

Ces auteurs Italiens nous proposent une revue de la littérature sur le sujet.

Ce sont au total 17 études qui sont retenues comme correspondantes au niveau d’exigence de qualité méthodologique requis. Ces études varient dans leur nature (observationnelles, ethnographiques, ou méthodes mixtes).

On retrouve comme freins au travail collectif :

• Des facteurs organisationnels : une équipe instable, un turnover important, des cohérences inadaptées de plannings d’équipe entre les différentes professions censées se coordonner, une rigidité des procédures qui ne s’adaptent pas aux contextes réels, des routines non installés.
• Des facteurs individuels : personnalité, (dé)motivation, mauvais communicants, défauts de compétences.
• Des conditions de collaboration dégradées : charge de travail trop élevée, absence de reconnaissance par la hiérarchie du temps nécessaire à la coopération et au partage.
• Des éléments en lien avec le rôle de chacun :  position relative des acteurs vis-à-vis de l’information à partager ou à connaître, formel et informel leadership.
   

Le climat général et de vraies capacités enseignées d’écoute mutuelle sont au contraire des facteurs favorisants.

Pradelli L, Risoli C, Summer E, et al Healthcare professional perspective on barriers and facilitators of multidisciplinary team working in acute care setting: a systematic review and meta-synthesis BMJ Open 2025;15:e087268. doi: 10.1136/bmjopen-2024-087268

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La continuité des soins est évidemment un point important de sécurité et de qualité en santé. Elle est hélas en grande difficulté en soins primaires, dans tous les pays, même ceux pour lesquels on pense qu’ils sont moins concernés que nous ; c’est le cas du Danemark.

L’étude propose une étude longitudinale 2007-2018 sur le degré de discontinuité et sur les caractéristiques des patients de plus de 12 ans qui souffrent le plus de ces discontinuités. Les facteurs pris en compte dans cette étude sur dossiers issus de la base de données nationales de soins sont de 5 ordres : 

• démographie, 
• niveau socioéconomique, 
• spécificités locales (régionale ou municipale), 
• facteurs pathologiques,
• (co)morbidités.
   

La majorité des patients masculins souffrent d’une discontinuité supérieure aux femmes, même si paradoxalement un petit groupe d’hommes apparaît a contrario particulièrement favorisé.

Les jeunes sont de façon générale moins concernés que les personnes âgées. Le facteur régional est important, avec la capitale et la province de Zealand où les discontinuités sont moindres (démographie médicale supérieure).

Sans surprise, les patients en détresse sociale, au chômage, appartenant à des groupes ethniques minoritaires sont beaucoup plus exposés aux discontinuités. Sans surprise aussi, les patients occasionnels n’ayant pas de pathologie lourdes sont bien plus exposés aux discontinuités que les patients affectés de pathologies sévères, et mieux pris en compte dans le système médical danois.

Rimestad, D. E., Ahnfeldt-Mollerup, P., & Kristensen, T. (2025). Patient Characteristics and Degrees of Discontinuity of care in General practice. The British journal of general practice: the journal of the Royal College of General Practitioners, BJGP-2024.

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Ces auteurs Australiens nous proposent une revue de littérature sur l’importance – ou pas - d’un médecin traitant attitré, unique et accessible dans la prise en charge des citoyens.

Toutes les études (5 792) comprises entre 2000 et 2018 sont incluses, avec finalement - en se tenant au filtre de la qualité méthodologique - 18 études retenues pour la revue de littérature.

Les résultats sont regroupés en trois rubriques :

• La plus grande personnalisation et fidélisation de la relation avec un seul médecin traitant semble effectivement prévenir la mortalité prématurée (le résultat est statistiquement modéré - résultats convergents de 4 études, 5 638 305 participants).
• Cette même plus grande personnalisation et fidélisation de la relation avec un seul médecin traitant réduit le risque d’hospitalisation (effet également modéré - mis en avant par 11 études cibles représentant 13 642 684 participants).
• Elle réduit le risque de passage aux urgences (toujours effet modéré, 7 études, 3 885 487 participants).
   

Cette fidélisation et personnalisation réduit aussi la consommation médicale et les surprescriptions de tous ordres, avec en retour un effet positif sur la plus grande disponibilité des médecins et un meilleur accès aux soins pour les autres patients.

Engström, S. G., André, M., Arvidsson, E., Östgren, C. J., Troein, M., & Borgquist, L. (2025). Personal GP-continuity improves healthcare outcomes in primary care populations-A systematic review. The British journal of general practice: the journal of the Royal College of General Practitioners, 2025;  BJGP.2024.0568.

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Cette grande étude nationale, conduite sur les certificats de décès, analyse le taux de mortalité pendant les années 2020-2022 de 3 506 791 travailleurs de la santé aux États-Unis, âgés de 25 à 74 ans, comparé à une population générale témoin de travailleurs hors secteurs santé, en prenant en compte les critères usuels (sexe, ethnicité, type de travail, etc.).

Globalement, la plupart des travailleurs de la santé ont un taux de mortalité précoce moindre que leur équivalent civil hors domaine de la santé, particulièrement si on les compare à des classes riches de la population.

Par exemple, les médecins ont un taux de mortalité de 269/100,000 comparé au 499/100,000 des classes riches de travailleurs hors santé, et de la totalité des travailleurs hors santé (730/100,000).

Dans le détail, on note que l’avantage existant pour les femmes sur les hommes en matière de taux de mortalité dans la société civile, n’existe pas dans le domaine de la santé, et même s’inverse pour les médecins femmes.

Les blancs ont aussi un meilleur taux de mortalité que les autres ethnies, mais cette fois aussi bien dans le domaine médical que hors domaine médical.

Patel, V. R., Liu, M., Worsham, C. M., Stanford, F. C., Ganguli, I., & Jena, A. B. (2025). Mortality Among US Physicians and Other Health Care Workers. JAMA Internal Medicine, 185(5), 563-571.

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Cet auteur Coréen applique une intervention multifacette dérivée d’un protocole international (Systems Engineering Initiatives for Patient Safety -SEIPS) voué à la réduction des risques sur les médicaments dans les soins infirmiers.

L’étude est conduite dans un hôpital général de Séoul ; le protocole est du type "Avant-Après", avec une évaluation basée sur une approche Delphi conduite avec 16 experts en trois temps.

Ce sont au total 9 domaines du soins infirmiers et 31 interventions d’amélioration potentielle qui sont considérées. Le pré-test et le post-test sont d’une durée de 3 mois chacun et reposent sur un quota comparable d’infirmiers (73 infirmiers, avec à chaque fois une répartition de la moitié en groupe témoin et la moitié en groupe expérimental).

Les résultats montrent une amélioration de la culture, une réduction significative (0.42, P<0.001), une meilleure observance (0.53, P <0.001) mais ne montrent pas d’effet de réduction des erreurs (P=0,555), peut-être - d’après les auteurs - à cause d’un temps trop court laissé à l’observation (3 mois).

Sim, W. H. (2025). Development and Evaluation of a Multifaceted Intervention Program for Preventing Medication Administration Errors by Nurses. Journal of Patient Safety, 21(4), 226-239.

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On imagine facilement que les patients - souvent immigrés récents - ayant des problèmes de maîtrise de la langue locale sont à risques. Cette étude américaine propose une revue de littérature sur ce surrisque pour cette population exposée.

Un total de 22 études est inclus dans la revue, la plupart en provenance des États-Unis. Les résultats cumulés de ces études montrent effectivement une convergence sur un surrisque d’événement indésirable (EI) médicamenteux, particulièrement dans la (mauvaise) façon de se servir des prescriptions (notamment en ce qui concerne la sphère génitale) et à la mauvaise compréhension des risques à éviter. 

En revanche, ces patients ne sont pas en surrisque particulier pour la plupart des autres risques d’EI habituel comparé à la population standard, mais il pourrait s’agir d’un biais de méthode plutôt que d’une réalité (la plupart des études se fondent uniquement sur des données d’observation et de déclaration des professionnels de santé).

Globalement, les auteurs constatent que cette question de langue est plutôt mal traitée dans la littérature des risques médicaux, souvent abordée comme un facteur parmi d’autres de source d’EI sans focus particulier, sans parler d’un flou d’inclusion sur ce que l’on appelle de façon générique "problème de compréhension" dans la communication médicale dans les publications, qui mêle plusieurs origines de compréhension difficile (pathologies, niveau d’éducation, et presque marginalement les problèmes spécifiques de maîtrise de la langue). Dans une période où la question de l’immigration grandit, ce sujet devrait faire l’objet de travaux bien plus sérieux, en recherche de solutions adaptées ciblées, en pensant notamment à l’usage d’un support technologique de traduction plus disponible et facile de nos jours couplé à une véritable attitude du corps médical à s’assurer de la bonne compréhension du patient.

Schulson, L. B., Rodriguez, J. A., Cruz, R., Flynn, D., & Fernandez, A. (2025). Patient Safety Event Risk and Language Barriers: a Scoping Review. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. Volume 51, Issue 6, 438 - 446

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Cette grande étude nationale américaine évalue la prévalence des démences dans la population américaine de plus de 65 ans bénéficiant du système de soins gratuit national medicare/medicaid. Elle est conduite sur dossier pour tous les bénéficiaires de 2015 à 2021.

Au total, ce sont 5 025 039 patients souffrant de démences qui ont été répertoriés sur la base nationale medicare sur cette période 2015-21.

L’incidence (nombre de nouveaux cas annuel) a décru significativement entre 2015 et 2021 passant de 3,5% de la population à 2,8%.

Mais la prévalence (nombre total de cas) a augmenté en passant entre 2015 et 2021 de 10,5 à 11,8% de la population totale des plus de 65 ans.

L’incidence pour les hommes montre qu’ils sont concernés plus tard que les femmes et cet écart de début des symptômes s’accroît avec le temps (3,5% pour les hommes vs 3,4% pour les femmes en 2015 contre 2,9% vs 2,6% en 2015). L’ethnie noire est plus sensible sur toute cette période et les hispanisants sont les moins atteints précocement en 2021. L’ethnie blanche, qui était la plus tardivement concernée en 2015 de toutes les ethnies (incidence faible), a vu son incidence de démence augmenter au point de se rapprocher du taux de démences de la population noire en 2021.

Blass, B., Ford, C. B., Soneji, S., Zepel, L., Rosa, T. D. A., Kaufman, B. G., ... & Lusk, J. B. (2025). Incidence and prevalence of dementia among US Medicare beneficiaries, 2015-21: population based study. bmj, 389.

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