Demain ne pourra plus être comme avant le Covid. 

Leçon

Il reste maintenant à installer cette pratique dans la routine par une politique d’Etat claire sur ses indications, sur son mode de rémunération pour les professionnels, sans oublier la résolution des limitations liées à la couverture nationale Internet.

Ce sujet a été déjà largement abordé dans ces colonnes (voir rubrique en fin d’article "Pour aller plus loin").

Les hôpitaux fonctionnent avec des marges financières serrées et avec des processus complexes pour faire correspondre lits et personnels au flux des patients.

Dans cette logique d’optimisation, ils sont vite débordés par toute demande exceptionnelle.  Ce qui s'est passé à New York en mars 2020 n'était qu'une version extrême de cela.

Au cours d'une période de 6 semaines, les 11 hôpitaux ont triplé les lits pouvant accueillir des unités de soins intensifs (USI). Identifier les espaces appropriés pour gérer cet afflux de patients s’est avéré un énorme défi. La solution de construction d'hôpitaux de campagne ne s’est pas avérée efficace (trop difficile à armer complètement). Il a été finalement plus efficace de reconvertir les espaces internes de l’hôpital, salle de réveils et autres. 

Mais ces défis liés à l'identification de l'espace supplémentaire sont restés dérisoires par rapport à la fourniture d'un nombre suffisant de personnels qualifiés, médecins et infirmières de réanimation, etc.

On a développé en urgence des vidéos de formation "juste à temps" pour familiariser les cliniciens avec l'utilisation des respirateurs et des modules de compétences en soins infirmiers pour préparer les infirmières à aider dans les soins intensifs. 

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À l'avenir, tous les hôpitaux devraient avoir un plan d'urgence détaillé mentionnant: vers quelles zones de l'hôpital étendre et dans quel ordre (ex :annuler les interventions chirurgicales de routine et les rendez-vous), et comment obtenir un accès immédiat à du personnel supplémentaire (ex : réaffecter du personnel dans les zones affectées avec une formation appropriée). 

Dans la chambre d'hôpital traditionnelle, le patient reçoit une sonnette d'appel pour appeler une infirmière.

Pendant la pandémie, on a minimisé le nombre de fois où les infirmières sont entrées dans les chambres des patients, tout en évaluant leur état.

Les stratégies comprenaient l'installation de fenêtres dans les murs, le remplacement des portes en bois par des portes en verre et l'utilisation d'appareils de communication et de vidéo dans les pièces. 

Leçon

Il va falloir pérenniser ces savoirs-faire et les intégrer dans les logiques de plan de construction des hôpitaux.

Les hôpitaux sont tenus d'avoir des changements d'air minimum dans les chambres des patients, avec des changements d'air plus fréquents requis pour les chambres d'isolement.

On a rapidement manqué de chambres d'isolement dans la flambée de la pandémie.

On a improvisé en utilisant d’autres méthodes pour réduire la transmission potentielle de Covid, tels que le placement de filtres à air à particules et de lampes UV ou encore la filtration électronique (ionisation bipolaire) et un échange d'air frais élevé. 

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Dans l’avenir, compte tenu du potentiel de transmission d'agents aéroportés, il est logique que les hôpitaux consacrent davantage d'efforts à la qualité de l'air à l'hôpital, y compris dans les aires communes, comme les salles d'attente.

Les travailleurs de première ligne ont été qualifiés de héros pour leurs efforts pendant la pandémie.

Ils ont vécu des émotions et subi une forte vulnérabilité, la peur de ramener le virus à la maison dans leurs familles et la culpabilité de ne pas pouvoir sauver tous les patients.

La culture du service est une composante essentielle à la qualité et au soutien psychologique pour les professionnels de la santé, mais le Covid a confirmé qu’un accompagnement plus personnel est nécessaire.

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La ville de New-York avait fourni une formation à la gestion du stress et la résilience, des salles de repos, du soutien par les pairs et des ressources en santé mentale faciles d'accès. Ces ressources devraient rester en place en permanence.

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Les Hôpitaux de New-York ont l'intention de demander à continuer à porter des masques à l'hôpital même si le SARS-CoV-2 disparaît (une possibilité peu probable). 

Les données sur les taux de grippe à New-York suggèrent que la combinaison du port du masque et de la distanciation sociale a considérablement réduit le pourcentage de consultations externes pour un syndrome grippal de 5 % à 1 % au plus fort de la saison par rapport à la moyenne quinquennale précédente. 

Au-delà de cela, la pandémie de Covid-19 a remis en question la dichotomie du contrôle des maladies hospitalières selon laquelle la propagation respiratoire se produit soit par des gouttelettes respiratoires (comme dans le cas de la grippe) soit par une propagation par aérosol (comme dans le cas de la rougeole). Il est probable que le SRAS-CoV-2 se propage principalement par des gouttelettes mais peut également être aéroporté, ce qui nécessite de repenser les procédures de contrôle des infections respiratoires et soulève la question de savoir s'il est approprié de continuer à avoir des chambres multi-occupants à l'hôpital.

Pendant les pics de la pandémie de Covid-19, les patients n'ont pas pu avoir de visiteurs.

New-York a fourni des tablettes électroniques pour permettre aux patients de communiquer avec leur famille. Un avantage inattendu a été pour les patients d’utiliser les tablettes pour communiquer avec leurs amis et leur famille qui n'étaient pas dans la région. 

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Les tablettes ont permis d'augmenter la participation, car même les habitants du quartier n'avaient pas à se déplacer tous en même temps pour rencontrer l'équipe soignante.
Une option vidéo pour inclure les proches dans les soins hospitaliers devrait rester en post-pandémie.

Pour réduire les coûts, les hôpitaux maintiennent généralement des stocks excédentaires minimes. En outre, les fournitures proviennent généralement d'un nombre limité de fournisseurs, pour des raisons commerciales évidentes de gros volumes -bas prix. En même temps, on devient très dépendant de ces seuls fournisseurs.

Malheureusement, ces politiques se sont avérés inadaptées avec le Covid (par exemple, manque de succinylcholine pour l'intubation, manque de respirateurs). 

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Bien que les hôpitaux individuels ne puissent pas se permettre de maintenir des stocks excédentaires importants, des stocks régionaux avec rotation des médicaments expirés devraient être établis.
Les questions de relocalisation des producteurs, et de moindre dépendance industrielle sont également des priorités de l’après Covid.

L'afflux de patients atteints de Covid-19 arrivant aux services d'Urgence et dans les unités de soins intensifs a imposé de fait de multiples améliorations aux documents électroniques pour réduire le fardeau de la saisie des commandes et de la documentation.

Le support informatique des hôpitaux de New-York a, par exemple, lancé la possibilité de produire des ordonnances quasi automatisées pour celles qui étaient les plus récurrentes, des phrases intelligentes qui pouvaient intégrer des résultats d'examen physique ou des plans de traitement courants dans une note en quelques frappes, et des notes abrégées des infirmières et des médecins.

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Ces simplifications dans la tenue des dossiers de santé électroniques devraient se poursuivre après la pandémie afin de permettre aux médecins et aux infirmières de passer plus de temps avec les patients et de réduire le risque d’épuisement professionnel.

Le Covid-19 a exacerbé les disparités existantes en matière de santé avec les minorités raciales et ethniques et les communautés à faible revenu connaissant des infections, des hospitalisations et des décès disproportionnés.

La prévalence accrue de l'hypertension, du diabète et de l'obésité chez ces minorités a contribué à leur plus grande morbidité et mortalité et ce sont les soins primaires qui en ont la charge.

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Pour être pleinement accessibles, les soins primaires doivent être géographiquement proches, être culturellement compétents, fournir des services de traduction aux personnes ayant une maîtrise limitée de l'anglais et soutenir les personnes peu alphabétisées.
Si les gens sont reliés à un système de soins de santé, ils sont plus susceptibles d'accéder à des soins tant pour les maladies graves que pour les soins quotidiens. De plus en plus, les systèmes hospitaliers s'associent avec succès avec des organismes communautaires et d'autres ressources pour aborder les déterminants sociaux de la santé. Ces efforts devraient être élargis.

Pour aller plus loin 
Neuf leçons tirées de la pandémie de Covid-19 pour améliorer les soins hospitaliers et la prestation des soins de santé - Wei, E. K., Long, T., & Katz, M. H. (2021). Nine Lessons Learned From the COVID-19 Pandemic for Improving Hospital Care and Health Care Delivery. JAMA Internal Medicine 2021;181(9):1161-1163. doi:10.1001/jamainternmed.2021.4237