• Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study - BMJ 2011; 343

• Issues obstétricales et néonatales en « maison de la naissance » : une étude cas-témoins

Les maisons de naissance n’ont jamais été mises en place en France, où 800 000 accouchements sont pratiqués chaque année, alors qu’elles existent déjà dans de nombreux pays : Allemagne, Suisse, Australie, Italie, Espagne, Pays-Bas, Belgique, Québec.
Pourtant, à l’hôpital de Pontoise comme à celui de Strasbourg, des espaces de naissance comparables dans leur fonctionnement aux futures maisons de naissance, ont été ouverts.

Ces maisons de naissance n'ont pas vocation à se substituer aux petites maternités, mais répondent à une forte demande des femmes, des associations d’usagers et des sages-femmes qui souhaitent une alternative à la prise en charge hospitalière des femmes enceintes.
Il est admis que les modes de prise en charge hospitalière le plus souvent basés sur des recommandations et protocoles médicaux ont permis une homogénéisation et une sécurisation des pratiques, mais cette standardisation n’a-t-elle pas dérivé puisque nos indicateurs périnataux sont toujours moins bons que ceux des autres pays européens ?
Pour exemple : le chiffre élevé d’hémorragies de la délivrance probablement dû, pour un grand nombre, à la médicalisation excessive de la prise en charge pendant l’accouchement.
Force est de constater que cette hypermédicalisation non nécessaire chez les femmes enceintes à bas risque devient petit à petit iatrogène.

Un retour à plus de physiologie et moins de médicalisation permettrait d’éviter un certain nombre de ces dérives.
Ce que proposent les maisons de naissance, c’est une alternative à l'hospitalisation classique offrant aux femmes, dont la grossesse est sans complication, un environnement technique approprié, humain et individualisé, une opportunité pour les sages-femmes d’exprimer pleinement leur champ de compétences.

Les modalités de fonctionnement et de gestion de ces structures qui sont autonomes et ne relèvent pas du statut des établissements de santé sont définies par la loi du 6 décembre 2013.
« Les conditions de l’expérimentation, et notamment les conditions d’établissement de la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner, les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels et les conditions spécifiques de fonctionnement des maisons de naissance sont fixées par décret en Conseil d’État ».

La loi prévoit que les sages-femmes réalisent l'accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse.
Cet accompagnement global à la naissance, qui associe une femme (un couple) et une sage-femme du début de la grossesse à la fin du post-partum, permet une parfaite connaissance de la situation tant médicale que psychologique et sociale et une disponibilité totale lors de l’accouchement.
Grâce au travail en réseau, si un problème ou une pathologie est dépisté dans le pré-partum, la sage-femme orientera la patiente vers le professionnel ou le service le plus apte à la prendre en charge garantissant ainsi sa sécurité et celle de son enfant.

Il en est de même lors de l’accouchement où cette garantie de sécurité, comme le précise l’article 1 de la loi autorisant l'expérimentation des maisons de naissance, est assurée par la contiguïté de la maison de naissance à une maternité et par l’établissement d’une convention avec cette dernière qui, en cas de complication, permet d’assurer une prise en charge rapide des patientes lorsqu’un transfert est nécessaire.

Une étude comparant le taux d’interventions médicales chez les patientes à bas risque en début de travail en « maison de naissance » versus salle de naissance traditionnelle a été faite au centre hospitalo-universitaire de Strasbourg entre janvier 2005 et juin 2008.
Les résultats de ce travail montrent qu’une prise en charge démédicalisée permet une amélioration du taux de voie basse, une réduction du taux d’épisiotomies sans altérer la morbidité néonatale.

Une autre étude a été menée par le NPEU (National Perinatal Epidemiology Unit) de l’Université d’Oxford dans le cadre d’un large programme de recherche sur les lieux d’accouchement en Angleterre (Birthplace in England Research Programme) lancé en 2006 et financé par le National Health Service et le Department of Health.

Cette étude a porté sur 64538 femmes avec une grossesse monofœtale à terme, dont l’accouchement était prévu pour 19 706 dans un service obstétrical, 16 710 dans une maison de naissance attenante à un plateau technique, 11 282 dans une maison de naissance extra hospitalière et 16 840 à domicile).
Son objectif était de comparer dans les différents lieux d’accouchement :

• les résultats de santé périnatale et maternelle
• le nombre et le type d’interventions pendant le travail pour les femmes ayant une grossesse à bas risque

Les conclusions principales de cette étude montrent d’abord que l’accouchement pour les grossesses à bas risque est en général sûr quel que soit le lieu (avec une moyenne d’événements de mortalité ou morbidité périnatale de 4,3 pour mille).

Concernant les maisons de naissance, dans un contexte d’accouchement à bas risque :

• aucune différence significative n’a été relevée entre les services obstétricaux et les maisons de naissance, extra-hospitalières et hospitalières, quant à la survenue d’événements de mortalité ou de morbidité périnatale
• un taux supérieur de voie basse avec moins d’interventions (délivrance instrumentale, épisiotomie) a été constaté

Même si ces 2 études montrent un réel bénéfice pour les patientes à bas risque d’accoucher dans ce type de structure, d’autres études sont souhaitables pour valider ces résultats.

La surmédicalisation des grossesses par une vision maximaliste du risque (toute grossesse est à haut risque), a laissé la place à une gestion différente du risque fondée sur un dépistage précoce des pathologies et une orientation des femmes vers le niveau de soins appropriés. Cette reconnaissance du caractère naturel et physiologique de la grossesse est concrétisée par cette expérimentation de ces espaces de physiologie intégrés à des réseaux de soins qui permettront aux patientes de choisir le lieu et le mode de leur accouchement et aux sages femmes d’exercer en toute autonomie.