La décision partagée est souvent présentée comme un moyen très important d’obtenir la satisfaction et participation du patient.

On vient de voir dans l’article de Baggett et al que pourtant la décision partagée reste très variable d’un praticien à l’autre, et souvent une forme de passage obligé dans la présentation des options sans discussion réelle.

On voit aussi dans cette étude que les chirurgiens sont plus utilisateurs quand ils ont eux-mêmes peu envie d’intervenir. Dans ce cas la manière de présenter les options compte beaucoup et se trouve souvent pipée par le chirurgien qui met en avant tous les inconvénients, y compris les pires options et hypothèses de risques qui sont largement associées à une mort probable.

Or, le bon usage de la décision partagée n’est évidemment pas d’utiliser des faux arguments et des techniques de persuasion douteuses. On peut certes considérer que toutes les options ne sont pas égales, et le dire au patient, mais uniquement pour des options qui font quand même sens.

Pour le dire autrement, la décision partagée est d’abord une question d’honnêteté du clinicien qui montre des choix réels, et est prêt à écouter les choix en réponse du patient.

Les auteurs concluent sur la lenteur des progrès observés, et les défenses multiples (temps nécessaire, suffisance de l’expert, etc) qui, malgré un discours de principe, éloignent ces pratiques de la réalité quotidienne dans bien des cas.

Basky G. When are shared decisions false choices ? CMAJ, 2022, May 26

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Les inégalités en santé sont plus importantes que jamais, dans les pays et entre les pays et continents.

Elles concernent le revenu des patients, leur âge, identité sexuelle, race, pratiques de toutes ordres, systèmes d’assurances, sans parler de leur maîtrise de la langue du pays d’accueil, et de la mauvaise écoute des médecins eux-mêmes dans leur contact avec des patients marginalisés et/ou inutilement stigmatisés.

On sait qu’il existe un lien très fort entre tous ces facteurs socio-démographiques et la performance du diagnostic médical par les professionnels de santé. Et le coût de ces inégalités n’est pas très bien analysé.

L’académie nationale de médecine américaine considère dans ses travaux trois niveaux clés pour explorer le risque d’inégalités dans le diagnostic médical : le système, le processus de diagnostic lui-même, et le résultat avec sa partie enseignement et capitalisation pour une meilleure pratique future. 

Les causes du mauvais diagnostic sont à rechercher d’abord en dehors du système médical et dans la façon dont le patient accède au système de soin.

Un autre aspect clé est la capacité du patient à poser des questions, les bonnes questions, à parler facilement de sa vie, et à bien répondre, autant d’éléments qui sont très sujets aux inégalités et aussi porteurs d’anxiété pour ces patients défavorisés qui ralentissent encore plus leur coopération dans le diagnostic.

La solution est souvent d’abord systémique, en repensant pour accueillir correctement ces patients défavorisés, et en leur donnant du temps et de l’écoute au niveau qu’ils nécessitent.

McDonald K. M. (2022). Achieving Equity in Diagnostic Excellence  JAMA.  2022 ; 327(20) : 1955-1956

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Une équipe parisienne multisites a analysé les facteurs de réhospitalisation pour chutes chez les personnes âgés. Le focus porte sur le risque de réadmission à 30 jours après une première admission pour chute dans 11 hôpitaux de l’APHP où avait été établi un index de risque de chute. Ces cas sont comparés aux patients qui n’ont pas été réhospitalisés. L’étude rétrospective a été conduite en 2019.

Sur 670 patients éligibles de la cohorte, hospitalisés une première fois pour chute et bilantés sur le risque chute, 167 ont été réhospitalisés avant 30 jours.

Le sexe des patients [OR] = 2.29, 95 % / 1.45–3.61), le taux anormal de C-Reactive Protein (OR = 2.22, 95 % CI = 1.28–3.85) et l’anémie (OR = 1.85, 95 % CI = 1.11–3.11) sont les 3 facteurs les plus associés à la réhospitalisation. 

Inversement, la présence d’une blessure par traumatisme à la première admission décroit le risque de réadmission (OR = 0.47, 95 % CI = 0.28–0.81).

El Abd A., Schwab C., Clementz A., Fernandez C., & Hindlet P. (2022). Safety of elderly fallers : identifying associated risk factors for 30-day unplanned readmissions using a clinical data warehouse. Journal of patient safety, 18(3), 230-236

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La sécurité du patient fête ses 22 ans, née à l’aube du millénaire, et elle est déjà presque oubliée, dépriorisée par les gouvernements, en perte de financement.

Pourquoi cet état de fait ?

Le rapport de l’académie des sciences américaine (To err is Human) publié en 1999 estimait le nombre annuel de décès par erreurs médicales entre 44 000 et 98 000 aux États-Unis, avec un total de plus 400 000 patients par an subissant une grave erreur médicale.

A cette époque, les plans d’actions des politiques publiques de santé visaient le "moins 10 %" d’erreurs en 10 ans, et donnaient une priorité à la sécurité du patient dans toutes les décisions des politiques de santé. On célébrait les champions.
Aujourd’hui, on a l’impression que la communauté médicale a renoncé à la plupart des engagements qu’elle avait pris à l’époque.

Les résultats ont uniquement progressé sur le versant prévention des infections (en anesthésie). Les autres objectifs n’ont jamais été atteints.

Une revue de pairs a été conduite par l’académie des sciences américaine en début 2022 justement sur ce sujet et sur les suites données au rapport de l’académie de 1999.

La revue constate que les objectifs n’ont pas été atteints, que les progrès sont restés limités sur le sujet, bien plus que dans toute autre industrie, et que les choix actuels des politiques publiques ne garantissent en rien une amélioration quelconque de la situation dans le futur.

L’OMS a également intensifié sa politique sur le sujet, en essayant de mobiliser les Etats, en instaurant un jour mondial de la sécurité du patient (le 17 septembre) et en lançant en 2021 un grand plan d’action  2021-2030 (Global Patient Safety Action) avec 7 objectifs stratégiques.

Pour autant, on a plutôt le sentiment aux États-Unis que le sujet est devenu secondaire. Beaucoup d’organisations qui étaient en support direct de la sécurité du patient ont maintenant d’autres priorités affichées, et d’autres investissements financiers prévus. 

Les grands piliers historiques de la sécurité du patient (l’Institute for Healhcare Improvement, l’Agency for Quality in Healthcare, le National Quality Forum, la Joint commission, le Center for Medicare-Medicaid, et quelques autres) doivent se réinterroger urgemment sur leurs implications et leur part de responsabilité dans ce recul historique.

On parle bien plus de Covid, d’inégalités sociales (genres, races, pratiques sexuelles plus encore que le niveau de vie), de problèmes de sous effectifs, de valeurs et pertinence des soins,… que de sécurité des patients. Les termes "erreurs" et "erreurs médicales" ne sont même plus couramment employés ni politiquement corrects. Ceux de résultats anormaux, de surprises, d’évènements patients leurs sont préférés sous le prétexte d’être techniquement plus corrects.

Les États-Unis sont encore pire que les autres nations sur ce changement de politique et de désengagement sur le sujet ; la transparence est toujours une valeur essentielle à plaider de même que l’engagement et la participation des patients. Or, la sous-déclaration est pire qu’avant et la protection des avantages financiers de la profession plus grande que jamais.

Selon les auteurs, on est encore très loin du modèle de l’aviation et des outils et politiques publiques qui ont contribué à l’excellence de la sécurité aérienne, et on n’en prend pas du tout la direction.

Hemmelgarn C., Hatlie M., Sheridan S. & Daley Ullem B. (2022). Who killed patient safety ? Journal of Patient Safety and Risk Management, 27(2), 56-58

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Les politiques publiques sur le Covid ont été surtout évaluées pour leur efficacité thérapeutique, notamment sur la transmission du virus et sur le coût global économique associé. 

Cette étude longitudinale du Lancet se focalise sur une autre dimension avec la survenue des risques psychologiques et mentaux pour la population en lien essentiellement avec les restrictions imposées. Les données sont internationales, recueillies sur un an d’avril 2020 à avril 2021, et proviennent des questionnaires remplis par les patients et traités en fonction de la durée de la pandémie.  

Les résultats comparent les effets psychologiques et mentaux observés chez les patients de deux groupes de pays ayant des stratégies différentes :

• un groupe visant à éliminer le risque en fermant le pays (stratégie du zéro Covid),
• un autre groupe de pays luttant surtout pour le ralentissement de la transmission active du virus.

Au total, 432 642 questionnaires complétés sont analysés, avec une moyenne de 14 918 réponses toutes les deux semaines.

Les pays ayant les politiques de lutte active contre la transmission (confinement, etc) les plus strictes sont ceux où les problèmes psychologiques se sont révélés les plus importants avec un impact supérieur ressenti sur la qualité de vie. Cette association négative entre rigueur de la politique et problèmes mentaux est aussi associée à la dégradation importante des relations humaines et à une perception très critique de la politique gouvernementale.

Le degré d’intensité de la pandémie (nombre de morts/100 000 habitants) est un autre facteur associé à la survenue d’un plus grand nombre de problèmes mentaux et d’une moins bonne qualité de vie. 

Inversement, les pays ayant poursuivi une stratégie zéro Covid ont eu une intensité et une temporalité différente dans leurs actions par rapport aux pays réduisant la transmission. Ils ont eu moins de morts en général et finalement moins d’impact négatif sur la santé mentale des patients.

Aknin L. B., Andretti B., Goldszmidt R., Helliwell, J. F., Petherick A., De Neve J. E. & Zaki, J. (2022). Policy stringency and mental health during the Covid-19 pandemic : a longitudinal analysis of data from 15 countries. The Lancet Public Health, 7(5), e417-e4

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Les cancers de la peau, mélanomes surtout, sont l’objet depuis plusieurs années d’une application privilégiée de diagnostic précoce par intelligence artificielle à partir de techniques d’apprentissage automatique. Ces outils capturent des images de grains de beauté et, sur la base de leur apprentissage, vont faire le diagnostic de cancer. Le logiciel intègre et digère les données fournies sans a priori, à force de traiter des clichés de lésions cutanées, souvent plus de 100 000 et la machine créé ainsi une sorte de signature numérique du mélanome. Et c’est seulement après cette phase d’apprentissage qu’elle devient capable d’analyser de nouvelles photos pour faire un diagnostic.

De tels types d’outils numériques sont maintenant mis à disposition de certains médecins généralistes notamment en Angleterre.

Cette étude publiée dans le Lancet propose une revue de littérature sur la performance de ces nouveaux outils numériques. 14 224 études ont été sélectionnées. Finalement, ce sont 272 études pertinentes qui ont été retenues en soins primaires.
En première lecture, les résultats montrent une bonne efficacité de ces outils pour les mélanomes (moyenne 89,5 %) et les carcinomes basocellulaire (87 %). Les articles ne sont toutefois pas exempts de limitations, avec des données manquantes sur les caractéristiques démographiques des patients, et les méthodes réellement employées pour établir les diagnostics.  Peu d’études spécifient comment la machine apprend, et peu de médecins utilisateurs sont encore familiers des subtilités de cet apprentissage, et plus globalement du bon usage de ces outils.

Les auteurs préconisent de solidifier ces données manquantes avant d’envisager une large diffusion de ces outils, déjà très prometteurs, dans les cabinets de médecine générale.

Jones, O. T., Matin, R. N., van der Schaar, M., Bhayankaram, K. P., Ranmuthu, C. K. I., Islam, M. S., ... & Walter, F. M. (2022). Artificial intelligence and machine learning algorithms for early detection of skin cancer in community and primary care settings: a systematic review. The Lancet Digital Health, 4(6), e466-e476.

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Une réforme profonde de l’organisation des urgences vient d’avoir lieu au Danemark.

Pour faire simple, les hôpitaux publics se sont vus destinataires de toutes les urgences 7/7-24/24 qui étaient avant dispersées sur de nombreux secteurs et établissements des soins primaires et secondaires.

L’analyse avant/après couvre la période 2007-2016. Au total, 11 367 655 passages aux urgences sont inclus dans l’enquête.

Les données ajustées comparatives après la réforme montrent une mortalité à l’hôpital de 0,998 (95 % CI 0.968 to 1.010 ; p=0.285), avec un taux de mortalité à 30 jours de 1,004 (95 % CI 1.000 to 1.008 ; p=0.045). Ces deux chiffres ne montrent donc pas d’avantage à la reconfiguration pour la mortalité intra hospitalière et un petit avantage pour une réduction de mortalité à 30 jours.

Des tendances plus positives sont relevées sur certains diagnostics : infarctus, anévrysmes aortiques, AVC, et trauma majeur. 

Flojstrup M., Bogh S. B. B., Bech M., Henriksen D. P., Johnsen S. P. & Brabrand M. (2022). Mortality before and after reconfiguration of the Danish hospital-based emergency healthcare system : a nationwide interrupted time series analysis. BMJ Quality & Safety.

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Revue de littérature et méta-analyse de l’évolution du taux et de la nature des évènements indésirables (EI) pour faire le point sur l’efficacité des multiples programmes et initiatives de sécurité du patient adoptés depuis les années 2000.

Au total, 3 894 articles sélectionnés dont finalement uniquement 7 sont retenus comme répondant correctement aux critères méthodologiques et au sujet. Malgré une forte hétérogénéité entre études, la méta-analyse montre une réduction minimale du taux d’EI au cours du temps (0,01 à 95 %, intervalle de confiance 0.002–0.032) si l’on exclut les études de moins bonne qualité qui montrent plutôt un gain plus significatif. La réduction se traduit par un EI évité pour 59 entrées hospitalière, ce qui est tout de même significatif compte-tenu du très grand volume d’admission. 

Les auteurs soulignent le résultat, mais aussi l’insatisfaction globale sur la qualité méthodologique employée dans ces études, et le besoin continu de nouvelles études pour mieux cerner les bénéfices des actions et programmes de sécurité du patient. 

Connolly W., Li B., Conroy R., Hickey A., Williams D. J. & Rafter N. (2021). National and Institutional Trends in Adverse Events Over Time : A Systematic Review and Meta-analysis of Longitudinal Retrospective Patient Record Review Studies. Journal of patient safety, 17(2), 141-148.

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Une étude sur l’utilisation de la décision partagée par les chirurgiens américains.

Les données proviennent d’enregistrements de consultations chirurgicales réalisés entre 2016 et 2018 en lien avec des chirurgies majeures, et particulièrement chez des personnes âgées. La décision partagée est considérée comme particulièrement élevée dans les cas où le chirurgien est réservé sur l’intervention à conduire.

Le nombre de chirurgiens inclus est de 43, avec 446 patients de plus de 60 ans, présentant au moins une comorbidité. Les centres concernés sont des CHU.

Les patients ont reçu avant la consultation une fiche précisant le type de questions qu’ils pouvaient poser au chirurgien.

Un total de 378 consultations sont analysées, avec un âge moyen patient de 71,9 ans et 55 % d’hommes. 

L’implication des chirurgiens dans la décision partagée s’est avérée très variable, certains étant peu enclins à cette pratique et à la mise en discussion des différentes options. La décision partagée reste toutefois plus utilisée dans les cas où le chirurgien est lui-même hésitant. 

Les plus longues consultations s’associent aussi à une tendance à plus de partage et d’analyse des différentes options, mais finalement ce sont les consultations de 26 minutes et moins qui sont les plus associées à un haut niveau de décision partagée, comme s’il existait un optimum de durée. 

Les caractéristiques du patient (âge, sexe, niveau d’éducation) ne sont pas mieux corrélées à la décision partagée dans cette étude.

Baggett N. D., Schulz K., Buffington A., Mark, N., Hanlon B. M., Zimmermann C. & Schwarze, M. L. (2022). Surgeon use of shared decision-making for older adults considering major surgery : a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA surgery, 157(5), 406-413

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L’obésité chez les enfants est un problème croissant de toutes les sociétés occidentales, et déjà depuis longtemps un problème majeur aux Etats-Unis. 

Les auteurs proposent une revue de littérature sur le sujet. La revue a identifié 1 016 articles potentiellement pertinents, sur lesquels 146 ont été lus complétement, et finalement uniquement 5 ont été retenus comme spécifiques au sujet du surrisque d’erreur médicamenteuses chez ces enfants.

Ces 5 études parlent principalement de prescriptions d’antibiotiques, anesthésiques, et paracétamol. 2 des 5 études comparent le risque entre enfants non obèses et obèses et montrent un réel sur risque de sur et sous dosage chez les obèses.

Les causes de ces erreurs sont essentiellement liées :

• à un dosage incorrect en fonction du poids et de la physiologie de l’enfant,
• à l’usage de molécules inadaptées chez l’enfant.

Les auteurs concluent que le sur risque d’erreurs médicamenteuses est bien présent, et assez important chez ces enfants.

Procaccini D., Kim J. M., Lobner K., Rowcliffe M. & Mollenkopf N. (2022). Medication Errors in Overweight and Obese Pediatric Patients : A Narrative Review. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 48(3), 154-164

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La check-list chirurgicale est apparue en 2008 .

Elle est préconisée en 3 temps :

• la prise en compte du patient et les vérifications à l’entrée en salle (sign-in),
• le temps de briefing sur l’intervention (time-out),
• les vérifications et prescriptions de sorties (sign out).

Les check-list sont maintenant devenues des routines, atteignant des taux de réalisation de 98,5 % par exemple au Canada, où se déroule cette étude.

Les vérifications et actions de sorties (sign out) sont toutefois considérées comme les moins systématiques, les plus vulnérables pour le risque patient, en tout cas au Canada. 

Les auteurs de cet article proposent de compléter ce dernier temps en rajoutant un morceau de check-list. La sortie de salle d’opération doit couvrir le bilan de l’intervention (faits marquants), les consignes de réveil- réanimation (voies aériennes supérieures, ventilation, extubation, etc.), la gestion de la douleur, etc.

Trois questions sont importantes à traiter :

• Est qu’il y a des implications particulières sur l’orientation post op du patient ?
• Quels sont les éléments clés de la récupération pour le patient ?
• Est ce qu’on peut faire de plus pour la qualité des soins de ce patient ?

Ce temps de la sortie de la salle est plus flou que le temps de contrôle à l’entrée ou le temps de briefing, les autres personnels de la salle sont souvent déjà sur d’autres priorités, alors que les risques anesthésiques sont presque supérieurs à ce moment-là, et concernent aussi bien l’immédiat que les suites hors de la salle opératoire.

Les auteurs proposent deux options de modification :

1. Etendre la check-list actuelle à un quatrième temps qui correspondrait vraiment à la décharge du patient à sa sortie de salle d’op (le sign-off) en  faisant cette partie de check-list avec toute l’équipe tranquillement hors de la salle, en salle de réveil.

Mais les réticences peuvent rapidement engendrer des questions d’organisation et de perte de temps en rapport avec le programme opératoire prévu. On sait pourtant que cela serait très efficace en regard des essais pratiqués ; on a même travaillé sur une solution simple avec des questions faciles à répondre, formulées d’une façon incitative mais pas totalement ouvertes.

2. Ajouter les éléments manquants actuel dans le troisième temps effectué juste après la suture finale, ou lors du transfert sur le brancard avant la sortie. Dans ce cas, le risque est de retarder le départ du chirurgien du bloc et de son contact éventuel avec le patient et la famille à la sortie du bloc.

On tombe à chaque fois dans une question de planning opératoire qu’il faut savoir prévoir pour absorber ces bonnes pratiques, et aussi de mesure de l’effet de ces nouvelles pratiques sur la qualité et la sécurité des soins pour obtenir une incitation convaincante et positive en retour pour toute l’équipe.

Page B. M., Urbach D. R., & Brull R. (2022). Optimizing timing of completion of the Surgical Safety Checklist to account for emergence from anesthesia. CMAJ, 194(18), E650-E651

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