Revue de presse - Mai 2021

Tout sur la gestion des risques en santé
                et la sécurité du patient

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Retrouvez l'analyse de la presse internationale sur le risque médical réalisée par le Professeur Amalberti.

A la une ce mois-ci : les travailleurs invisibles pendant la crise sanitaire du Covid, la complexité de compréhension du formulaire de consentement éclairé, un bilan des "never-events" aux Angleterre sur les 8 dernières années, la formation du management à sécuriser les situations de pénurie du personnel, comment mieux utiliser les questionnaires patients sur leur vécu de maladie en santé mentale (PROMS et PREMS) ? ...

Auteur : Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 16/04/2021

Aider les travailleurs invisibles du Covid, eux aussi souffrent…

Un éditorial d’Albert Wu sur les travailleurs cachés du Covid. Albert est Professeur à John Hopkins et pionnier historique du thème du "médecin seconde victime des erreurs médicales".

On a partout dans le monde découvert bien plus de "travailleurs essentiels" pour le Covid qu'on ne l'avait imaginé dans le passé.

"Travailleur essentiel" peut être défini ici comme "celui/celle qui mène une gamme d'opérations et de services qui essentiels pour permettre de poursuivre les actions critiques médicales par le terrain".

Pendant la pandémie Covid-19, les autorités américaines ont défini les travailleurs essentiels de première ligne comme le sous-ensemble professionnel susceptible d'être le plus exposé au risque d'exposition professionnelle au Covid, car leurs tâches doivent être exécutées sur place à proximité du public ou de collègues de travail.

Mais dans l'esprit du public, et peut-être dans celui de nombreux administrateurs d'hôpitaux, les travailleurs essentiels comprennent d’abord les professionnels et autres membres du personnel clinique, comme les médecins, les infirmièr(e)s, les aides-soignant(e)s  et tous les techniciens médicaux, ainsi que les aides et les commis de salle. 

On a clairement accordé moins d'attention aux autres membres du personnel, y compris ceux de la maintenance, des services environnementaux, de la restauration, du transport des patients et de la sécurité, entre autres.

Au début de 2020, avec le Covid, il est devenu évident que bon nombre de ces travailleurs moins visibles étaient également essentiels pour maintenir la sécurité des patients et des professionnels de la santé. Ces travailleurs ont été  exposés à un risque personnel accru, ainsi qu'à de l'anxiété et de la peur pour eux-mêmes, et à l'idée de rapporter l'infection à leur famille.

La majorité de ces travailleurs à un salaire relativement bas et appartiennent à des groupes minoritaires défavorisés. On y retrouve par exemple les travailleurs de la maintenance des bâtiments hospitaliers qui ont travaillé à une vitesse incroyable pour convertir les chambres d'hôpital existantes en unités entières pour accueillir un nombre croissant de Patients Covid. De même le travail effectué par les services de nettoyage, et plus globalement de  désinfection des sites est devenu une priorité absolue pendant la pandémie.

Les travailleurs de la blanchisserie ont assuré le fonctionnement des installations médicales en lavant draps, blouses et uniformes souillés, souvent dans des espaces mal ventilés, avec un manque de distanciation physique et des protections aléatoires.

Dans le réseau de Johns Hopkins, tous ces agents ont joué un rôle important dans le maintien de la sécurité au cours de l’année écoulée, souvent au prix de difficultés psychologiques personnelles.

Il fallait les aider.

Il y a bien un programme d'aide mentale, émotionnelle et spirituelle (MESH) développé pour aider le personnel de santé à l'hôpital, offrant un service 24 heures sur 24 via plusieurs modes et canaux de bien-être, spirituel, de soins, de premiers secours psychologiques.

Pour autant, cette aide a peu atteint les travailleurs "invisibles". Beaucoup d’entre eux n'étaient pas même au courant de ces programmes ; beaucoup d’entre eux ne lisent pas les dépliants de l'hôpital ou ne les comprennent pas. Et même quand ils avaient entendu de l’aide, ils n’ont jamais appelé, considérant que ces programmes n’étaient destiné à eux.

Bref, un vrai chantier à mettre en place, de la prise de conscience, à l’information, jusqu’à l’action.

Wu, A. W. (2021). Who are essential workers for patient safety? Journal of patient safety and risk management, first published 2021, editorial. 

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Etude comparative sur 26 nations européennes du taux de décès Covid des moins de 65 ans

Le Royaume-Uni (RU) a le second plus haut taux de décès Covid d’Europe pour les patients de moins de 65 ans après la Bulgarie. 

A la mi-juin 2000, le RU avait déjà le plus haut taux de mortalité Covid tous âges confondus (6,7 %).

Heureusement, depuis décembre, le RU s’est amélioré dans ce classement des décès globaux (7,2 %) mais reste un des dix pays les plus affectés en Europe derrière la Pologne (11,6 %), l’Espagne (10,6 %), La Belgique (9,7 %), la Bulgarie (8,9 %), la Tchequie (8,4 %) et la Slovénie (8,2 %).

Pour autant le RU reste avec la Bulgarie le pays où on meurt le plus jeune du Covid (< 65 ans) ; ce qui, selon les auteurs, renvoie à des carences du système de soins anglais, à la mauvaise santé d’une partie de la population et aux combinaisons probables de causes de décès entre affections chroniques et Covid.

Lacobucci G. Covid-19: UK had one of Europe’s highest excess death rates in under 65s last year  BMJ  2021;  372 : n799 doi:10.1136/bmj.n799

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Comparaison de la durée d’hospitalisation pour patients atteints de Covid entre Etats-Unis, Italie et Allemagne

Etude comparative utilisant une approche statistique originale de la durée moyenne d’hospitalisation des patients Covid entre trois pays, Etats-Unis (le pays qui teste le plus), Italie (un des pays ou on meurt le plus) et Allemagne (le pays ou on récupère le mieux) en comparant la distance entre le premier symptôme et jour de diagnostic puis le jour de décès.

Cette distance entre premier symptôme et diagnostic puis entre diagnostic et décès du patient est respectivement de 2/10 jours aux Etats-Unis, 1/6 jours en Italie, et 5/19 jours en Allemagne. 

Aux Etats-Unis, la durée moyenne d’hospitalisation pour les cas de décès Covid est 15 jours.

Par comparaison cette durée d’hospitalisation aux Etats-Unis est en moyenne de 2 jours de plus longue par rapport à l’Italie et de 5 jours moins longue par rapport à l’Allemagne.

Les facteurs d’âge des patients et de disponibilité des lits de réanimation expliquent en partie ces différences.

Jamshidi, B., Jamshidi Zargaran, S., Bekrizadeh, H., Rezaei, M., & Najafi, F. (2021). Comparing length of hospital stay during COVID-19 pandemic in the USA, Italy and Germany. International Journal for Quality in Health Care, 33(1), mzab050.

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Plus de 35 entrées-sorties en moyenne au bloc orthopédique lors de poses d’implants…un vrai sur-risque infectieux

Les études antérieures ont montré qu’un taux élevé d’entrée-sortie dans les salles d'opération contribue à la contamination de l'air chirurgical et aux infections du site opératoire. 

Cette étude observationnelle de 2015 évalue les schémas de circulation dans les blocs orthopédiques,  particulièrement lors d’interventions d'implants orthopédiques et vérifie si l'heure de la journée a un effet sur cette circulation.

Le nombre de personnes présentes dans la salle d'opération a été noté à des intervalles de 5 minutes entre le moment de l'ouverture du boîtier stérile et la mise en place du pansement. L’heure des interventions a été classée en 3 périodes de la journée (6:00–9:59, 10:00–13:59 et 14:00–17:59).

Quarante-six procédures chirurgicales de pose d’implant ont été observées. 

En moyenne, le taux d’entrée-sortie du bloc s’est élevé à 35,2 ouvertures par heure (écart-type, 10; intervalle de 13,2 à 60,8).

L'analyse n'a révélé aucune différence statistiquement significative entre les horaires (6:00–9:59 [n = 29], 10:00–13:59 [n = 10] et 14:00–17:59 [n = 7]) pour ce qui concerne les ouvertures de porte par minute (taux de trafic de la salle) (P = 0,9237) ou le nombre moyen de personnes dans la salle d'opération (P = 0,3560). 

On ne note aucune corrélation entre l'heure de début du cas et les taux de trafic des chambres (P = 0,6129, r 2 = 0,0059) ou entre l'heure de début du cas et le nombre moyen de personnes dans la salle d'opération (P = 0,3435, r 2 = 0,0214).

Patel, P. G., DiBartola, A. C., Phieffer, L. S., Scharschmidt, T. J., Mayerson, J. L., Glassman, A. H., ... & Quatman, C. E. (2021). Room traffic in orthopedic surgery: a prospective clinical observational study of time of day. Journal of patient safety, 17(3), e241-e246.

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Formulaire de consentement éclairé : même les patients éduqués ne comprennent pas tout…

Cette étude américaine visait à recueillir des commentaires qualitatifs sur les perceptions des patients sur les formulaires de consentement éclairés et à élaborer des recommandations visant à améliorer la lisibilité et l'utilité pour améliorer la sécurité et l'engagement des patients dans la prise de décision partagée. 

La méthode porte sur 60 rencontres avec des patients, constituées chacune d'une évaluation de l'alphabétisation, d’un quiz de compréhension pour évaluer la conservation des informations clés et de questions ouvertes pour déterminer les réactions, la clarté des informations et les suggestions d'amélioration.

Bien que 68 % des participants avaient une éducation au-delà du secondaire, de nombreuses questions de compréhension persistait.

La majorité des patients ont trouvé les formulaires difficiles à lire. Les suggestions portent sur des modifications de formatage des documents pour améliorer la lisibilité, la nécessité de sources d'informations supplémentaires, une meilleure information sur les risques et l’importance centrale, au-delà des papiers signés, des conversations entre médecins et patients.

Cette étude fournit des preuves du point de vue patient que les formulaires de consentement sont trop complexes et ne parviennent pas à atteindre la compréhension, même pour des patients éduqués.

Le chemin est encore long pour attendre un consentement réellement éclairé et montre les failles juridiques à trop croire que signer un document en l’état actuel suffirait à prouver la compréhension et dédouaner le médecin.

Manta, C. J., Ortiz, J., Moulton, B. W., & Sonnad, S. S. (2021). From the patient perspective, consent forms fall short of providing information to guide decision making. Journal of Patient Safety. 17(3):e149-e154, April 2021.

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797 "never-events" chirurgicaux signalés dans les 8 dernières années en Angleterre

Même si on a en beaucoup parlé, on dispose de peu de données officielles et fiables sur la fréquence des "never-events" chirurgicaux (mauvais patients, mauvais site, mauvaise procédure, corps étranger oublié, etc.).

Cette étude essaie de faire un point objectif sur le taux de "never-events" en Angleterre sur la base des données connues des autorités de santé (NHS) analysées d’avril 2012 à février 2020. 

La base de données contient 797 cas déclarés sur cette période de "never-events" répartis en trois catégories : erreur de site (n = 427, 53,58 %), corps étranger oublié (n = 355, 44,54 %) et erreur de prothèse/implant (n = 15, 1,88 %).

On a identifié au total 56 cas communs (même origine) et largement répétitifs, 25 pour le mauvais site et 25 pour les corps étrangers oubliés.

Les mauvaises identifications de lésions de la peau étaient de loin les plus fréquentes (n = 117, 27,4 %) suivis de drains thoraciques posés du mauvais côté (4,2 %), et des angioplasties sur la mauvaise artère (4,2 %). 

Les corps oubliés sont majoritairement des compresses (n = 165, 46,5 %).

L’étude souligne le peu de retour vers les chirurgiens et leur communauté sur ces résultats et surtout sur les modes communs qui sont les plus sensibles à un apprentissage et une correction dans le temps.

Omar, I., Singhal, R., Wilson, M., Parmar, C., Khan, O., & Mahawar, K. (2021). Common general surgical never events: analysis of NHS England never event data. International Journal for Quality in Health Care, 33(1), mzab045.

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A lire aussi : Never event : erreur de côté au bloc opératoire

Résultat contre-intuitif : le ratio de généralistes par territoire de santé (en Angleterre) est peu associé à la réduction des admissions aux urgences

On a déjà publié récemment dans ces colonnes un résumé d’article sur l’association entre qualité des soins primaires et admissions aux urgences au Royaume-uni (Parkinson, 2020), montrant une corrélation, mais plutôt plus faible qu’attendue, entre qualité des soins offerte par les cabinets de médecine générale et taux d’admissions aux urgences, notamment dans en considérant les différences dans l’accès selon les territoires (délais de consultations et heures non ouvrables).

Ce nouvel article se focalise plus sur le nombre de généralistes par territoire et en moyenne dans les cabinets de groupe, et le taux d’admission aux urgences.

L’étude porte sur les années 2004 à 2012 sur toute l’Angleterre.

Les résultats sont à nouveau un peu contrefactuels, puisqu’il n’y a pas de corrélation entre nombre de généralistes d’un territoire et admissions aux urgences sur le même territoire, en tout cas à un niveau national.

Toutefois, si on se limite aux zones socialement pauvres, on retrouve une corrélation entre plus grand nombre (relatif) de généralistes dans ces zones et fréquentation moins importante des urgences.

On retrouve une autre corrélation entre les zones où les cabinets médicaux sont importants, avec une habitude systématique d’appel à des remplaçants en cas d’absence de médecins, et une moindre fréquentation des urgences.

Are more GPs associated with a reduction in emergency hospital admissions? A quantitative study on GP referral in England
Nicodemo C., McCormick B., Wittenberg R., Hobbs FR, British Journal of General Practice 2021; 71 (705): e287-e295. DOI: 10.3399/BJGP.2020.0737

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Parkinson B, Meacock R, Checkland K, et al How sensitive are avoidable emergency department attendances to primary care quality? Retrospective observational study BMJ Quality & Safety Published Online First: 03 November 2020. doi: 10.1136/bmjqs-2020-011651

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Sortir des tabous : former officiellement le management à sécuriser les situations de pénurie de personnel

Deux études ethno-sociologiques ont été conduites récemment en Afrique dans des pays ou le manque de personnel hospitalier est encore plus criant que chez nous.

Ce travail décrit les acquis de ces travaux en discutant dans le détail les solutions simples et peu coûteuses que le management peut utiliser pour sécuriser les soins dans ces conditions difficiles. A noter que ce qui est vrai en Afrique, est aussi de plus en plus vrai chez nous.

Les auteurs se concentrent sur des solutions immédiates, et pas sur la discussion forcément pertinente, mais à plus long terme du retour vers un tableau d’effectifs idéal.

La question est aujourd’hui, ici et maintenant, avec le constat du personnel manquant ou faiblement qualifié, remplaçant, intérimaire : que puis-je faire de concret dans mon service pour limiter les risques pour les patients ?

Quatre stratégies sont très positivement associées à la sécurité du patient :

  • Prioriser les soins des plus critiques aux moins critiques par des briefings répétés dans l’équipe.
  • Gérer les risques globalement, et particulièrement savoir reprogrammer les activités sur une plages de temps plus adéquate aux effectifs, quitte à repousser certaines actions sur une plage de deux ou trois rotations d’équipes.
  • Garder pour tous une attitude d’interrogation et de surveillance des anomalies et bizarreries et intervenir immédiatement pour partager avec l’équipe ces événements et les bloquer.
  • Former les équipes et les managers à gérer ces situations de pénurie de personnels plutôt que d’en faire un tabou syndical et des autorités qui ne veulent pas l’aborder officiellement dans les formations de peur d’en "officialiser" la réalité, mais qui, de ce fait, laissent les ajustements s’exercer sans encadrements ni formation au gré des équipes, et au plus grand risque pour les patients.

Chacune de ces stratégies est détaillée dans ses modalités de déploiement, les conditions limites d’utilisations et les niveaux d’alertes incontournables à connaître par toute l’équipe, et in fine le bénéfice attendu pour les patients.

Un dernier point de cet article aborde le sujet encore plus tabou des standards universels de qualité et sécurité très ambitieux mais souvent inapplicables dans la réalité, standards qui organisent pourtant les formations officielles, y compris celles préconisées par l’OMS, mais sans pour autant qu’on imagine le besoin de  formation pour la très grande majorité de situations non conformes.

Vincent, C. A., Mboga, M., Gathara, D., Were, F., Amalberti, R., & English, M. (2021). How to do no harm: empowering local leaders to make care safer in low-resource settings. Archives of Disease in Childhood, 106(4), 333-337.

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English M, Ogola M, Aluvaala J, Gicheha E, Irimu G, McKnight J, Vincent CA. First do no harm: practitioners' ability to 'diagnose' system weaknesses and improve safety is a critical initial step in improving care quality. Arch Dis Child. 2021 Apr;106(4):326-332. 

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Association entre soins intégrés en soins primaires et satisfaction des patients, une étude hollandaise

La Hollande fait office de leader mondial pour l’organisation de ses soins primaires et la qualité de la coordination territoriale entre professions médicales (médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens, kiné, etc.) qui fonde le concept de soins intégrés.

Pour autant, on  juge encore cette organisation comme insuffisante, particulièrement sur les aspects long terme, pathologies chroniques.

Cette étude transversale hollandaise évalue l'association entre les soins intégrés et la satisfaction & qualité de vie évaluées sur un panel de départ de 5 563 patients pris en charge par deux gros cabinets en soins primaires. 

Principaux critères de jugement : batterie de questionnaires sur les soins intégrés utilisant :

  • des PREMS (patient-reported experience measurement), notamment le questionnaire bien connu de satisfaction de EQ-5D tiré de l’health-related quality of life -HRQOL ;
  • des mesures du modèle dit "arc en ciel" (Rainbow Model of Integrated Care -RMIC) de soins intégrés. Le RMIC fournit un cadre théorique pour décrire les quatre types d'intégration visant à coordonner les soins au niveau clinique (ie capacité d’Autogestion), professionnel (ie soins multidisciplinaires, continuité des soins), organisationnel (ie  programmes de soins gérés, parcours) ou au niveau du système (ie politiques et réglementations en matière de santé).

Au total, 933 patients ont finalement répondu, âgés en moyenne de 62 ans (taux de réponse de 20 %).

L'analyse multivariée a révélé que les situations de coordination organisationnelle étaient liées à une meilleure qualité de vie patient (OR = 1,87, IC à 95 % 1,18 à 2,95) et à moins de problèmes d'anxiété et de dépression (OR = 0,36, IC à 95 % 0,20 à 0,63). 

Le chômage est associé à une faible qualité de vie utile (OR = 0,15, IC à 95 % 0,08 à 0,28). 

Le vieillissement est associé à une plus grande mobilité (OR = 1,06, IC à 95 % 1,04 à 1,09), aux soins personnels (OR = 1,06, IC à 95 % 1,02 à 1,11), à l'activité habituelle (OR = 1,03, IC à 95 % 1,01 à 1,05) et aux problèmes de douleur (OR = 1,02, IC à 95 % 1,01 à 1,04).

Le fait d'être marié améliore le score global de satisfation (OR = 1,60, IC à 95 % 1,13 à 2,26) et diminue l'anxiété et la dépression (OR = 0,47, IC à 95 % 0,31 à 0,72). 

Enfin, les femmes ont un plus mauvais score de satisfaction globale (OR = 1,67, IC à 95 % 0,48 à 0,93) et plus de problèmes de douleur et d'inconfort (OR = 1,47, IC à 95 % de 1,11 à 1,95).

Cette étude montre, pour la première fois, que les activités de coordination et d’organisation des soins intégrés sont positivement associées au score de satisfaction des patients adultes dans un contexte de soins primaires.

De plus, le chômage, le vieillissement et le fait d'être une femme accumulent des facteurs de risque, ce dont il faut tenir compte lors de la conception de programmes intégrés de soins primaires.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer comment divers types d'intégration sont liés à la qualité de vie des personnes dans les communautés locales.

Valentijn, P. P., Kerkhoven, M., Heideman, J., & Arends, R. (2021). Cross-sectional study evaluating the association between integrated care and health-related quality of life (HRQOL) in Dutch primary care. BMJ Open, 11(4), e040781.

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Mieux utiliser les questionnaires patients sur leur vécu de maladie en santé mentale (PROMS et PREMS)

Les PROMS et PREMS (Patient reported outcome measurement/Patient reported experience measurement) sont des nouveaux types d’indicateurs faisant l’opinion du patient sur son vécu, sa satisfaction, et l’évolution de sa pathologie et des symptômes (vue par lui).

Ces PROMS et PREMS  sont de plus en plus utilisés en santé mentale, et sont l’objet d’une volonté d’accompagnement et de standardisation par l’OCDE. On les utilise depuis plus de 10 ans dans ces pathologies mentales, avec des tests mis au point par l’HCQO (Health Care Quality and Outcome Program), mais on a encore peu de retour sur leur valeur ajoutée et sur le service rendu de ces indicateurs vu par ces patients.

Un questionnaire pour les patients avait été préconisé par l’OCDE en 2018 dans 12 pays membres pour répondre à cette question, mais il n’a finalement été distribué que dans 5 pays (Australie, Israël, Suède, Royaume-Uni, Pays-Bas).

On lit dans ces 5 pays les difficultés bien réelles à passer à un usage routinier de ces PROMS/PREMS mentales, mais aussi comment les efforts avec la communauté médicale et avec les patients se sont avéré réellement positifs pour installer le processus dans la durée.

L’harmonisation des tests, des conditions d’usages, de l’information et de l’utilisation par les médecins restent des éléments clés au succès de ces nouveaux indicateurs.

De Bienassis, K., Kristensen, S., Hewlett, E., Roe, D., Mainz, J., & Klazinga, N. (2021). Patient-reported indicators in mental health care: towards international standards among members of the OECD. International Journal for Quality in Health Care, 33(1), mzab020.

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> A lire aussi : Prise en compte de la satisfaction et du vécu des patients

Les risques associés à l’intubation trachéale : étude mondiale

L'intubation trachéale est l'une des interventions les plus couramment effectuées et à haut risque. Pourtant, les informations restent limitées sur les variations de pratiques selon les pays et les événements indésirables associés à l’intubation.

L’objectif de cette étude comparative internationale est de combler ce manque de données.

Il s’agit d’un travail observationnel international destiné à comprendre l'impact à travers le monde des pratiques de la gestion des voies aériennes supérieures chez les patients gravement malades.

L’étude, appelée ETUDE Intube, est multicentrique et prospective impliquant des patients atteints de maladie critique consécutifs subissant une intubation trachée dans les unités de soins intensifs, départements d'urgence et services du 1er octobre 2018 au 31 juillet 2019 dans un échantillon de 197 sites de 29 pays sur 5 continents.

Le résultat principal est l'incidence des principaux événements de peri-intubation indésirables définis par au moins 1 des événements suivants se produisant dans les 30 minutes à partir du début de la procédure d'intubation : instabilité cardiovasculaire (soit pression systolique < 65 mm HG à moins une fois, < 90 mm Hg pour > 30 minutes, nouveau ou augmentation de la nécessité de vasopresseurs ou de bolus de fluide > 15 ml/kg), une hypoxémie sévère (saturation de l'oxygène périphérique <80%) ou une arrêt cardiaque.

Les résultats secondaires portent sur le taux mortalité de l'unité de soins intensifs.

Les résultats inclus 2 964 patients (âge médian, 63 ans, 49-74 ans ; 62,6 % hommes) de 197 sites sur 5 continents. 

Le motif principal de l'intubation était une défaillance respiratoire pour 52,3 % des patients, suivies d'une déficience neurologique pour 30,5 % et d'une instabilité cardiovasculaire dans 9,4 %. 

Parmi les patients de l'étude, 45,2 % ont connu au moins 1 événement majeur de peri-intubation défavorable.

L'événement prédominant est l'instabilité cardiovasculaire, observée dans 42,6 % de tous les patients subissant une intubation d'urgence, suivis de l’ hypoxémie sévère (9,3 %) et de l’arrêt cardiaque (3,1 %).

La mortalité globale de l'ICU s’élevait à 32,8 %.

L’étude ne rentre pas dans une analyse état par état, site par site, mais reste factuelle et globale.

Russotto, V., Myatra, S. N., Laffey, J. G., Tassistro, E., Antolini, L., Bauer, P., ... & INTUBE Study Investigators. (2021). Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. JAMA, 325(12), 1164-1172.

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