La Haute Autorité de santé conduit depuis 2013 un programme expérimental d’amélioration continue du travail en équipe (Pacte) en établissement de santé, qui va s’ouvrir en 2019 à toutes les équipes et services de France. L’évaluation porte sur 50 équipes qui ont testé le programme en 2017-2018.

37,5% des équipes considèrent la démarche comme un franc succès avec une amélioration de la qualité du travail en équipe et de la prise en charge des patients, et 52% comme un demi-succès avec un bon impact sur la qualité du travail collectif et l’ambiance, mais pas (encore ?) d’impact sur des indicateurs de sécurité du patient. Le Crew Resource Management « CRM », conçu pour évaluer le fonctionnement des équipes, est plébiscité comme l’outil central de la démarche. Le programme est plus bénéficiaire aux équipes qui se sont engagées dès le départ dans un projet précis et ont prévu en conséquence le temps du projet et son organisation.

May-Michelangeli L, Sami Y, Renoux A, Amalberti R. Programme d’amélioration continue du travail en équipe de la Haute Autorité de santé : évaluation après 18 mois d’expérimentation. Risques & Qualité 2018; 2: 11-17.

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Les chiffres de la littérature sont inquiétants : plus de la moitié des prescriptions sont mal prises par les patients. Une étude rétrospective évalue par exemple le suivi des prescriptions de 55 340 patients US ayant subi en 2016 une intervention sur les coronaires avec prescription à suivre d’ADP (Plavix). 19% des patients étaient non observant 30 jours après l’intervention, soit 8% de plus que la même expérimentation conduite en 2008 (le chiffre de 10% de non observance du Plavix ou équivalent est d’ailleurs récurrent dans la littérature).

Les patients les plus jeunes, femmes, vivant dans des quartiers pauvres, étaient souvent ceux qui n’avaient même pas commencé le traitement après l’intervention. Les raisons d’une telle non observance ultracritique pourraient être recherchées du côté des patients, mais on peut aussi s’interroger sur les explications qui leur ont été données sur le côté vital de la prescription et sur les conditions (souvent particulièrement difficiles aux US) de l’accès aux médicaments : contraintes assurantielles de pré-requis ou de quantité délivrée, changement de prises en charge entre assurances pour hôpital et pour soins primaires, distances des pharmacies dans les zones isolées. Le problème de la non adhérence devient vite un problème de système plus qu’un problème d’individu. Une visite de suivi à domicile d’un professionnel de santé dépisterait plus facilement ces cas, et les résoudrait assurément mieux.

Lauffenburger JC, Choudhry NK. A Call for a Systems-Thinking Approach to Medication AdherenceStop Blaming the Patient. JAMA Intern Med. 2018;178(7):950–951. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0790

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Les patients âgés victimes de fractures du col du fémur sont déchargées de plus en plus rapidement à domicile. L’étude étudie à 1, 3 et 6 mois par téléphone l’impact sur 123 aidants bénévoles qui ont pris en charge ces patients fragiles dans les 6 mois suivant l’accident. L’étude utilise deux questionnaires (le care-related Quality of Life instrument (CarerQoL-7D), explorant 7 dimensions de la qualité de vie avec un score allant de 0 (très perturbée) à 100 (pas d’impact), et le CarerQoL-VAS utilisant une échelle visuelle, avec un score allant de 0 (qualité de vie très perturbée) à 10. L’âge moyen des aidants était de 64,6 ans, dont 55,3% de femmes. En moyenne les aidants passent 39,5 heures par semaine à aider le patient pendant les 6 mois après fracture, mais avec une décroissance progressive de 50,3 heures/semaine à 1 mois vers 45 heures à 3 mois, et 25 heures/semaine à 6 mois.

Malgré cette pression, les scores moyens au questionnaire de bien-être des aidants sont assez élevés (87,5/100) et sans lien avec le temps, et idem pour le questionnaire visuel (7,6/10) avec notamment peu de volonté de ‘se décharger’ de ce travail bénévole vers d’autres. Au total, 31% des aidants restaient très positifs, 48,5% neutres et seulement 20,5% exprimaient des plaintes et réticences. Ces chiffres se dégradaient toutefois avec les patients déments, et dans l’ensemble pour les aidants femmes (comparés aux aidants hommes). Ces résultats contrastent avec d’autres parties du questionnaire sur la pénibilité montrant que 42,5% des aidants à 1 mois, 25,6% à 3 mois et 47,5% exprimaient des problèmes physiques et 30% à 1 mois, 25,6 à 3 mois, et 40,9% à 6 mois des problèmes mentaux.

Malgré l’enthousiasme et l’implication personnelle de ces aidants, on voit bien l’impact considérable de ce ‘travail invisible’ sur ces personnes.
Van de Ree, C. L. P., Ploegsma, K., Kanters, T. A., Roukema, J. A., De Jongh, M. A. C., & Gosens, T. (2017). Care-related Quality of Life of informal caregivers of the elderly after a hip fracture. Journal of Patient-Reported Outcomes, 2(1), 23. http://doi.org/10.1186/s41687-018-0048-3

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Une nouvelle catégorie de professionnels intermédiaires de santé déjà présente dans beaucoup de pays

Une nouvelle catégorie de professionnels de santé appelé 'médecins associés' (Physician associates -PAs), (longtemps appelés 'médecins adjoints' -physician assistants-), est apparue au Royaume-Uni en 2003. Leur rôle reprend celui de leurs homologues US qui existent depuis 40 ans ; il s’agit de pallier au départ massif à la retraite et à la crise de vocation des généralistes (et dans certains pays à la gestion de déserts médicaux).

Ces professionnels permettent d’accélérer l’accès des patients à un examen et une prescription notamment en période épidémique, et plus généralement à traiter la masse des cas cliniques les plus simples sous la supervision de généralistes patentés. Cette catégorie de professionnels intermédiaire est apparue depuis en Australie, Pays-Bas, Allemagne, Indes, et Canada. Ces ‘Médecins associés’ sont des professionnels ‘intermédiaires’ de santé en médecine générale formés à récupérer l’anamnèse du patient, faire un examen clinique, prescrire des examens complémentaires, poser des diagnostics et formuler des plans de soins. A partir d’un niveau général BAC+4 (souvent – mais pas exclusivement- en biologie), les candidats reçoivent une formation intensive de 24 mois, basée soit sur des situations de résolution de problème soit sur des cours magistraux. Le contenu est spécifié dans un compendium (Competence and Curriculum Framework) et un autre document spécifie les limites des privilèges autorisés ( Matrix Specification of Core Clinical Conditions for the Physician Assistant). Les deux documents ont été établis par le collège de médecine générale en lien avec les facultés de médecine. La formation est validée par un examen national.

Curran A., Parle J. Physician associates in general practice: what is their role? Br J Gen Pract 2018; 68 (672): 310-311. DOI: 10.3399/bjgp18X697565

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Etude randomisée évaluant l’effet sur la sécurité du patient et les apprentissages d’une supervision renforcée des internes en médecine générale par un senior lors de la visite du service le matin.

Réalisée sur 9 mois dans un service de médecine générale d’un hôpital universitaire de Boston. 22 seniors (8 femmes, 15 hommes) tous avec plus de 5 ans de pratique, sont intervenus dans deux groupes successivement après tirage au sort de l’ordre :

- GR 1 : les seniors étaient présents tous les jours à la visite des internes du matin

- et GR2 : les seniors n'intervenaient que sur demande.

Le taux d’erreurs médicales ne diffère pas selon les groupes. Le temps global passé à la visite sur chaque patient n’est pas non plus différent, même si les internes parlent moins quand un senior est présent.
Les internes trouvent que la situation avec senior les rend plutôt moins performants et moins autonomes ; inversement, les seniors considèrent que leur présence augmente la qualité des soins.

Au total, peu de différences entre les deux conditions, un résultat qui va contre les attentes.

Finn KM, Metlay JP, Chang Y, et al. Effect of Increased Inpatient Attending Physician Supervision on Medical Errors, Patient Safety, and Resident EducationA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med.2018;178(7):952–959. doi:10.1001/jamainternmed.2018.1244

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Depuis 10 ans, le ministère américain de la santé a choisi de pousser massivement les technologies digitales en santé. En 2008, moins d’un hôpital sur 10 était équipé de dossiers électroniques de patients, aujourd’hui moins d’un hôpital sur 10 reste non équipé. La montée du digital s’applique à quasiment tous les domaines en santé avec le sentiment que le bénéfice est réel pour la qualité et la sécurité. Toutefois, les médecins, déjà surchargés, sont souvent au bord du burn-out par l’obligation croissante de saisies de données sur ces nouveaux systèmes très peu ergonomiques, sans parler d’une gestion de temps supplémentaire au détriment de la communication entre le patient et le médecin pendant la consultation. Pire, et c’est un paradoxe, aucune étude n’a pu démontrer jusqu’à présent une augmentation de l’efficacité et de productivité associée à l’informatisation du cabinet médical.

La bonne nouvelle est que ce paradoxe est connu dans les autres industries et normalement se résorbe au bout de quelques années ; ce pourrait être le cas en santé si l’on combine bien toutes les nouveautés technologiques : connectivité massive inter-systèmes, intelligence artificielle, apprentissage automatique des machines, applications vraiment contextualisées à la médecine, etc. Mais pour en arriver là, il faudra sans doute aussi changer plusieurs fondements du système de santé, quitter une logique de dossiers papiers, quitter une formation médicale basée sur l’étude de cas cliniques particuliers, quitter une rémunération à l’acte, et passer à une vision système à haute fiabilité et qualité, où, les prises en charge deviennent collectives, les données partagées et analysées ensemble pour le bénéfice de chaque patient (big data), les cliniciens et les systèmes rendus plus responsables dans leur organisation mutuelle, et les honoraires partagés aussi.

On est loin encore de ce résultat. Mais la mutation du système est en marche et même inéluctable sur le court terme compte tenu de l’arrivée rapide, massive et des potentialités gigantesques des nouvelles technologies informatiques (les nouvelles mémoires exprimées en Zettabytes -100,000 mega bytes- vont changer totalement nos capacités à cumuler les données médicales des cohortes du monde entier, et en extraire les données médicales - big data)

Watcher R., Howell M. Resolving the Productivity Paradox of Health Information Technology
JAMA. 2018;320(1):25-26. doi:10.1001/jama.2018.5605

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Une menace aussi grande pour le système de santé britannique que la crise des généralistes

Beaucoup de solutions au manque de généralistes et l’augmentation de la demande clinique tournent autour de la création de professions intermédiaires (‘médecins associés’), de l’implication des pharmaciens et des paramédicaux, mais on évoque moins le problème des infirmier(e)s spécialisés en pratique clinique (GPN- General Practice Nurses). Une étude récente du Queen’s Nursing Institute pointe que 30% des GPNs envisagent de s’arrêter de travailler dans les 2 prochaines années, un problème qui est presque d’ampleur égale à celui des généralistes et va forcément se sommer. 8,000 GPNs devraient être recrutés d’ici 2020, ce qui est très loin d’être possible. Les vocations pour cette spécialité se manifestent surtout après 40 ans ; les formations sont hétérogènes, mal financées.

L’article pointe 4 priorités : mieux définir le profil de compétence des GPN, recruter rapidement, tout faire en sorte pour maintenir les effectifs en place, et accroître les capacités de formation.

Aston J. The future of nursing in primary care, Br J Gen Pract 2018; 68 (672): 312-313. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X697577

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Etude rétrospective (2009-12) du coût des EIG dans 24 hôpitaux d’un réseau américain de soin multi-états. Les EIG pris en compte ont été détectés par la technique des Global trigger tools (GTT) (algorithme de détection recherchant sur les dossiers électroniques des patients des éléments anormaux évoquant possiblement un EIG).

21007 patients inclus. 15610 patients (74,3%) n’ont pas eu d’EIG. 2818 patients (14,4%) ont eu à souffrir d’un simple problème temporaire, et 2759 (12,3%) ont été victimes d’un vrai EIG.

Les patients victimes d’EIG ont représenté un surcoût de 4617$ en moyenne, avec une durée de séjour allongée (OR 2,6), une mortalité plus élevée (59%, OR 1,4), et un taux de réadmission à 30j plus élevé (74,4% OR : 2,9).
Les patients victimes de problèmes transitoires ont représenté un surcoût de 2187$ en moyenne, mais sans impact sur la mortalité et la réadmission à 30j.

Au total, le coût de compensation de ces EIG s’établit à $108 millions et 60,000 journées d’hospitalisation.

Adler Lee, Yi D., Li M. , McBroom B., Hauck L., Sammer C., Jones C., Shaw T., Classen D., Impact of Inpatient Harms on Hospital Finances and Patient Clinical Outcomes, Journal of Patient Safety: June 2018 - Volume 14 - Issue 2 - p 67–73

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Tout le monde évoque l’arrivée imminente des big data en santé comme la révolution ultime du travail médical : nouvelles capacités d’analyses de masse de données connectées entre bases et registres médicaux, apprentissage automatique des machines, etc.

On imagine assez facilement le médecin obligé à utiliser cette intelligence artificielle, et cantonné à un rôle de traducteur final auprès du patient du bilan proposé par la machine. La réalité sera sans doute plus modeste. On dispose de statistiques puissantes depuis longtemps, et de modèles de risques dans diverses pathologies, mais la pratique quotidienne utilise peu cet arsenal scientifique. Les pièges pour une utilisation différente sont encore nombreux ; pas mal d’aides statistiques à la décision basée sur des modèles de risques sont peu utilisés ; par exemple quantifier un risque à 1 an de ré-hospitalisation en cardiologie ou en diabétologie s’est avéré très peu changer les attitudes cliniques. De même le calcul de la calibration du risque (combien de patients ont le risque d’avoir une pathologie) reste peu compréhensible pour le médecin (et pour le patient), sans parler que ce calcul est relativement instable et contextuel contrairement au calcul classique de discrimination (est-ce qu’un patient donné avec une pathologie/signe particulier à un risque supérieur à des patients sans cette pathologie/signe particulier). Tout cela amène à un apprentissage et sans doute un usage bien plus modéré qu’imaginé de ces nouvelles technologies.

Shah N., Steyerberg E., Kent D. Big Data and Predictive Analytics : Recalibrating Expectations, JAMA. 2018;320(1):27-28. doi:10.1001/jama.2018.5602

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Une bonne traduction ne suffit pas à conserver les qualités métrologiques d’origine d’un questionnaire, particulièrement dans le cas des mesures d’opinion des patients (PRO)

La FDA (Food and Drug Administration) Américaine réclame dans ses standards que les évaluations par les patients des résultats cliniques (PROMS – Patient-Reported Outcome Measurements) soient robustes aux différentes cultures et langues des patients sollicités. Mais la méthode à employer pour ce faire est difficile.

Une revue de question déjà datée suggérait que chaque traduction soit l’objet d’un contrôle pas à pas de validité linguistique, mais une telle transformation littérale, même excellente, pose en retour la validité métrologique des PRO par rapport à la culture initiale. Une publication récente (Conway, K. (2012). Translatability assessment. In C. Acquadro, K. Conway, C. Giroudet, & I. Mear (Eds.), Linguistic validation manual for health outcome assessments (pp. 127–132). Lyon: MAPI Institute) propose un mécanisme d’évaluation du sens (Translability assessment, TA), un concept qui va bien au-delà de la traduction linguistique, adapte le texte initial à la culture cible pour lui garder ses qualités métrologiques et sa capacité de comparaison entre culture et langues.

En 2018, le sujet reste peu publié (8 articles) alors que les usages internationaux des mêmes échelles se multiplient. L’étude expose le résultat d’un groupe de travail (ISOQOL Translation and Cultural Adaptation Special Interest Group -TCA-SIG) qui propose une série de bonnes pratiques de traductions préservant les qualités métrologiques. Dix organismes de recherche, universitaires ou privés, membres de ce groupe et réalisant régulièrement des traductions de tests médicaux, ont répondu à une série de questions sur leur façon d’assurer la qualité métrologique de leurs traductions.

Les bonnes recommandations portent sur la définition du processus de traduction à mettre en jeu, les modifications textuelles tolérables, le contexte d’usage (enquête nationale, essai clinique, autres…), le nombre de langues dans lequel l’outil de mesure envisage d’être traduit, la durée de la traduction… Une échelle en 4 niveaux de difficulté (absence à extrême) décrit les capacités à conserver le (même) sens que celui du questionnaire d’origine dans la traduction en différents langages, le niveau 4 renvoyant à des concepts qui n’existent pas ou sont tabous dans la langue et la culture visée. Des recommandations sont spécifiées pour chaque niveau de difficulté.

Acquadro C., Patrick D., Eremenco S., Martin M., Kuliś D., Correia H., Conway K. on behalf of the International Society for Quality of Life Research (ISOQOL) Translation and Cultural Adaptation Special Interest Group (TCA-SIG) Emerging good practices for Translatability Assessment (TA) of Patient-Reported Outcome (PRO) measures Journal of Patient-Reported Outcomes 2018 2:8

https://doi.org/10.1186/s41687-018-0035-8

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