Oubli de remise de l’ordonnance d’antiagrégants au décours d’une revascularisation coronarienne

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Oubli de remise de l’ordonnance d’antiagrégants au décours d’une revascularisation coronarienne : de l’intérêt d’informer par les 3 DIRE

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Un patient de 57 ans est victime d'un accident cardiaque, le traitement antiagrégant dont il aurait dû bénéficier ne lui a pas été prescrit par le centre hospitalier. Analyse d'un cas clinique qui met en évidence l'intérêt d'informer par les 3 DIRE.

Auteur : le Dr Christian SICOT / MAJ : 01/06/2021

Cas clinique

Début 2017, un homme de 57 ans est adressé par son médecin traitant à un cardiologue en raison de ses nombreux facteurs de risque vasculaire  (tabagisme à 40 paquets/année, diabète insulino-réquérant d’équilibration difficile, dyslipidémie) mais en l’absence de symptôme clinque.

En février 2017, la scintigraphie cardiaque demandée par le cardiologue révèle une : « une cardiopathie ischémique silencieuse avec une fonction ventriculaire basale normale à 63% qui diminue à 35% en post Persantine ce qui est un critère de sévérité, témoignant d’une atteinte coronaire pluritronculaire ». Le cardiologue prescrit une coronarographie et la mise sous Plavix (75 mg/j) à la place de l’aspirine prise précédemment par le patient.

Le 2 mars 2017, la coronarographie est réalisée dans un centre hospitalier publique. Elle met en évidence : « une occlusion chronique de la coronaire droite reprise de manière homolatérale ainsi qu’une lésion très serrée de l’IVA proximale ». Sur la table d’examen, le médecin cardiologue interventionnel explique la situation au patient et, après son accord, réalise une angioplastie de l’IVA avec mise en place d’un stent actif.

Le patient reste hospitalisé pendant 48 heures, avec un traitement par Kardégic 75mg/j et Plavix 75mg/j durant ces 48 heures.

Le samedi 4 mars, dès sa sortie, le patient et son épouse se rendent dans une pharmacie pour se faire délivrer les médicaments prescrits par le centre hospitalier. Ils découvrent, alors, que l’ordonnance de sortie ne figure pas dans les documents qui leur ont été remis par le centre hospitalier. Ils décident, d’un commun accord, d’attendre le lundi suivant, soit le 6 mars, pour aller voir le médecin traitant afin de se faire délivrer l’ordonnance manquante

Le 6 mars, à 14 h, le patient revoit son médecin traitant mais le déroulement de cette consultation donne lieu, lors de l’expertise, à deux versions contradictoires 

D’après le médecin traitant, il a pris connaissance du compte-rendu d’hospitalisation du patient mais appris que celui-ci est sorti sans ordonnance. Il lui a alors, remis une ordonnance de l00mg d’Aspégic Protect et Lantus sans pour autant ajouter du Plavix car le patient a en sa possession une ordonnance faite un mois plus tôt, par lui-même, pour du Plavix 75 mg/j, renouvelable. Il aurait expliqué oralement, au patient qu’il lui fallait poursuivre les deux médicaments Aspégic 100 et Plavix.

Cette version est contestée par le patient et son épouse qui disent ne pas avoir compris cette version en précisant qu’ils n’avaient plus de Plavix à leur domicile, ni même l’ordonnance délivrée par le médecin traitant deux mois auparavant.  Le patient avait donc continué uniquement l’Aspégic l100 mg à partir du 6 mars. 

A noter que, dans le compte-rendu d’hospitalisation remis par le patient à son médecin traitant, est noté "qu’une double association antiagrégante plaquettaire était nécessaire pendant au minimum 6 mois".

Le 8 mars, vers 16 h, le patient reconsulte son médecin traitant car, dans, la nuit, il a été réveillé par une sensation de brûlure thoracique. Il est reçu par son remplaçant ‘(interne en médecine générale). Après l’avoir interrogé et examiné, ce dernier conclue à un probable pyrosis lié à la prise d’aspirine et prescrit de l’Ezomeprazole 20 mg. Le traitement est pris par le patient le soir même, avec une efficacité relative. 

Dans la nuit du 8 au 9 mars, la douleur thoracique devient plus prononcée, médio-thoracique et constrictive. Cependant, ni le patient, ni son épouse n’appellent les secours et ce n’est qu’en début d’après-midi, que cette dernière amène son mari aux urgences du centre hospitalier, la douleur étant devenue permanente.

L’électrocardiogramme montre alors une nécrose antérieure constituée avec persistance d’un sus-décalage du segment ST antérieur.

La coronarographie est réalisée en urgence mettant en évidence une thrombose du stent de l’IVA, avec des difficultés techniques à désobstruer l’endoprothèse, en récupérant un flux d’aval avec de nombreux débris thrombotiques, nécessitant la mise en place d’un traitement par Reopro (antiagrégant plaquettaire intraveineux).

Le 11 mars, le patient devient brutalement aphasique. Une IRM cérébrale, pratiquée en urgence, retrouve des lacunes ischémiques de différents âges, récentes et semi récentes, dans le territoire superficiel et profond de la cérébrale antérieure gauche. Après avis du neurochirurgien de garde, le patient est mis sous Duoplavin avec arrêt du Lovenox initialement prescrit. L’aphasie allait rapidement récupérer à partir du 12 Mars.

Du point de vue cardiaque, il existe une nécrose myocardique antérieure avec une dysfonction ventriculaire gauche qui oscille entre 35 et 40% 

Le 16 mars, un thrombus intra- ventriculaire gauche est découvert sur le scanner et l’IRM. Un traitement par AVK est alors débuté à doses efficaces en vue de traiter ce thrombus qui est le point de départ de l’embolie responsable de l’accident vasculaire cérébral.

Le 22 mars, le patient regagnait son domicile avec prescription d’une rééducation cardiaque qui ne sera faite, toutefois, que 6 mois plus tard.

Du 11 septembre au 27 octobre 2017, la rééducation est réalisée dans un centre hospitalier spécialisé, de manière ambulatoire, à raison de 3 séances par semaine, avec une amélioration fonctionnelle, d’après les dires du patient

Expertise (Mai 2019)

Les doléances du patient 

  • Troubles de la parole avec parfois ce qu’il appelle des "blocages" de mots. Il s’agit d’une période de manque du mots. Il a également des hésitations à dire les mots, ce qui donne une impression de bégaiement.
  • Troubles de mémoire avec oubli des noms. Il ne se rappelle pas également des faits récents. Il oublie ce qu’il a vu à la télévision.
  • Émotivité avec des pleurs faciles (A la période aiguë, le patient avait une aphasie totale mais sur le mode expression seulement. La compréhension était préservée. Il pouvait s’exprimer par écrit).
  • Trouble visuel par atteinte partielle du champ visuel à type de quadranopsie inférieure.
  • Troubles de déglutition avec fausses routes notamment pour les liquides.

Sur le plan cardio-vasculaire

  • Orthopnée à deux oreillers sans œdème des membres inférieurs.
  • Dyspnée stade II fort/ III de la NYHA variant selon les périodes.
  • Marche possible sur terrain plat mais s’essouffle au bout de 50 mètres dès qu’il existe une côte.
  • Montée des escaliers avec difficulté.

Examen du patient

  • Taille : 180 cm - Poids : 73 kg. Droitier.
  • Rythme cardiaque régulier.
  • Souffle systolique de pointe d’insuffisance mitrale (2/6e).
  • Pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de souffle vasculaire.
  • La marche se fait normalement. Elle ne se fait pas à petits pas.
  • La station debout peut être tenue pieds joints yeux ouverts ou fermés, et en position sur les pointes et les talons, en uni et bipodal.
  • La force musculaire segmentaire est normale.
  • Absence de troubles de la sensibilité.
  • Les réflexes ostéotendineux sont un peu plus vifs à gauche qu’à droite tant aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs.
  • Le réflexe cutané plantaire est indifférent à droite, il est en extension à gauche.
  • Pas de signes cérébelleux.
  • A la face, on note une discrète chute de la commissure labiale gauche du côté où il semble exister un syndrome pyramidal.

Sur le plan cognitif

  • L’évaluation faite à l’aide de l’échelle MOCA version 7.1 montre : de bonnes capacités d’exécution visuo-spatiale.
  • Pas de troubles de la dénomination.
  • Test de Go/No Go bien réalisé.
  • Comptage mental à rebours laborieux. Abandonne.
  • Répétition de phrases échouée pour 1 sur 2.
  • Fluence verbale diminuée.
  • Concepts abstraits correctement appréhendés.
  • Rappel mnésique différé, il manque 2 items sur 5.
  • Absence de troubles des praxies (coordination motrice volontaire).

Saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation par le patient pour obtenir réparation du préjudice qu’il avait subi.

Les conclusions des experts

Pour les experts, l’un praticien hospitalier, neurologue et l’autre cardiologue exerçant en libéral :

"(…) Le 11/03/2017, le patient a présenté un accident vasculaire cérébral ischémique qui a donné lieu comme symptôme principal et le plus visible, à des troubles du langage. Il a été conclu à un accident dans le territoire sylvien gauche.

Néanmoins, le patient présente d’autres troubles neurologiques qui ne relèvent pas de cette seule atteinte sylvienne gauche, puisqu’il présente un syndrome pyramidal du côté gauche qui ne peut pas venir de cette atteinte, des troubles de déglutition et de la phonation (voix nasonnée) qui font évoquer une atteinte bulbaire ou pseudo-bulbaire, l’existence d’une labilité émotionnelle étant plus en faveur de cette seconde hypothèse.

Il existe également des troubles visuels à type de quadranopsie inférieure qui attestent d’une atteinte des territoires postérieurs.

Ainsi, l’accident vasculaire dont a été victime le patient, le 11/03/2017 n’a pas été responsable que du seul trouble de la parole mais a été responsable de multiples accidents ischémiques disséminés dans tous les territoires vasculaires cérébraux attestant de l’origine embolique de l’accident vasculaire cérébral. Ces embolies cérébrales sont en relation directe avec le thrombus intra-cardiaque qui est la conséquence de l’infarctus du myocarde du 09/03/2017 et celui-ci est dû à la thrombose du stent qui avait été posé une semaine auparavant.

Cet accident cardiaque est survenu chez une personne chez qui le traitement antiagrégant prévu n’a pas été administré parce qu’il n’a pas été prescrit.

Le patient et son épouse expliquent qu’en revenant à la maison le samedi 4 mars vers midi, ils sont allés à la pharmacie mais ils n’ont pas trouvé d’ordonnance dans les documents qui leur avaient été remis par l’hôpital. Il n’y avait qu’un compte rendu d’hospitalisation.

De façon un peu surprenante, ils n’ont pas téléphoné à l’hôpital. Ils ont cherché à joindre le médecin traitant. Ils ont eu un rendez-vous pour le lundi suivant. 

De ce fait, le samedi et le dimanche, le patient n’a eu qu’un traitement par Plavix®, (reçu le samedi matin avant de quitter l’hôpital).

Il a vu son médecin traitant le lundi 6/03/2017 à 14 h. Ce médecin a fait une prescription d’Aspirine® en l’ajoutant à ce qu’il appelle le traitement "habituel". Il prétexte avoir fait le 02/02/2017 une ordonnance de Plavix® pour un mois renouvelable une fois, pour ne pas avoir represcrit ce traitement lorsqu’il a vu le patient le lundi 06/03/2017.

Il existe là une divergence concernant ce qui a été dit ou pas au patient ou ce qu’il a compris :

Le médecin traitant précise qu’il a bien affirmé prescrire de l’Aspirine® "en plus du traitement habituel". On ne sait ce que le patient a compris par traitement habituel. A-t-il compris qu’il s’agissait du Plavix®. Ou a-t-il compris qu’habituel voulait dire à prendre tous les jours. Il ne peut le préciser.

L’épouse du patient intervient pour souligner qu’elle ne pouvait pas donner de Plavix® parce que les médicaments qui étaient en sa possession avaient été apportés à l’hôpital quand son mari était hospitalisé (selon l’usage dans cet établissement). Ces médicaments ne leur ont pas été rendus lorsqu’ils sont sortis. Elle ne savait pas ce qu’elle avait fait de l’ordonnance du médecin traitant, elle ne pouvait donc pas se faire renouveler le traitement par Plavix® chez son pharmacien.

Quoi qu’il en soit, il y a eu un manque de compréhension et/ou d’information lors de cette consultation avec le médecin traitant.

Le seul principe de précaution aurait voulu que, dans ce contexte d’affection grave (coronarite nécessitant la pose d’un stent), le médecin traitant ait repris à zéro l’ensemble et la totalité du traitement administré chez le patient. Le peu de connaissance médicale de ce dernier pouvait nécessiter que le traitement nécessaire lui soit réexpliqué et remis en totalité sur une seule ordonnance. Ceci n’a pas été fait.

Le patient est rentré à son domicile et n’a donc pas pris de Plavix® jusqu’à l’apparition de la symptomatologie ayant amené à une hospitalisation et au diagnostic d’infarctus du myocarde.

Il ne reste pas moins que la faute principale revient au centre hospitalier qui n’a pas délivré d’ordonnance de sortie et n’a pas bien expliqué son traitement au patient à la suite de la première coronarographie avec pose de stent.

Ce manquement est fautif. 

Il a favorisé la constitution d’un infarctus du myocarde antérieur par thrombose de stent de l’IVA et indirectement la survenue de l’accident vasculaire cérébral lié au thrombus intracardiaque.

Le risque de thrombose de stent persiste même sous une bithérapie antiagrégante plaquettaire bien conduite : il est estimé à 0.5 % pour le type de stent, mis en place, avec un pic de survenue durant la première semaine.

En conclusion, sur le plan neurologique, on retiendra :

  • des troubles du langage,
  • un syndrome pyramidal de l’hémicorps gauche,
  • des difficultés cognitives notamment des troubles de mémoire, de l’attention, de la concentration et un ralentissement idéatoire,
  • des manifestations pseudo-bulbaires.

Ces symptômes neurologiques sont directement en relation avec les embolies multiples d’origine cardiaque dont la première manifestation était une aphasie le 11/03/2017.

La responsabilité de ces préjudices peut être attribuée pour :

  • 80 % au centre hospitalier,
  • 10 % au médecin traitant,
  • 10 % au médecin remplaçant, qui a interprété les symptômes digestifs présentés par le patient comme un pyrosis banal alors qu’il s’agissait possiblement de premiers signes de la thrombose coronaire (…)".

Avis de la CCI (Septembre 2019)

Se fondant sur le rapport d’expertise, la CCI estimait que la prise en charge du patient avait été conforme aux recommandations en cours, jusqu’à la revascularisation vasculaire, mais qu’au décours, une information détaillée aurait dû lui être délivrée et que sa sortie ne pouvait se faire sans une ordonnance de prescription de traitement.

Cette prise en charge n’a, dès lors, pas été conforme et a fait perdre une chance au patient.

"(…) Une fois constatée l’absence d’ordonnance, un contact avec le centre hospitalier était nécessaire. Certes, il est regrettable que la pharmacie n’ait pas été mise en cause, la CCI s’interrogeant sur sa responsabilité au regard des faits relatés. Lorsqu’il a consulté son médecin traitant, ce dernier était informé, en lisant le compte-rendu d’hospitalisation que le patient lui avait remis, de la réalisation d’une angioplastie coronarienne et de la nécessité d’une double anti-agrégation...Mais seule une ordonnance d’aspirine a été faite, en l’ajoutant au traitement habituel. Compte-tenu du contexte (revascularisation coronarienne), une information claire aurait dû être délivrée et une seule ordonnance avec les deux traitements aurait dû être remise au patient. En outre, le médecin devait s’assurer que le patient avait bien compris la nécessité dudit traitement. Cette prise en charge n’est donc pas conforme et engage la responsabilité du médecin traitant.

Les suites ont été marquées par la survenue au décours de la nuit du 8 mars d’une sensation de brûlure thoracique motivant le lendemain vers 16 h, une consultation avec le remplaçant du médecin traitant. En dépit d’un examen complet, ce dernier n’a pas évoqué de pathologie cardiaque mais des symptômes digestifs chez un patient n’en ayant jamais eu et ayant récemment subi une coronarographie et un stent, contexte pouvant interpeller. A tout le moins, un ECG aurait dû être demandé en urgence devant des signes évocateurs de thrombose de stent. Ce médecin aurait dû regarder le dossier médical du patient et prendre connaissance du contexte récent d’hospitalisation au regard de la lettre de sortie. Sa prise en charge n’a pas été conforme.

La survenue d’une douleur thoracique dans la nuit du 8 au 9 mars sans appel au service de secours confirme que le patient n’avait pas compris la gravité de sa maladie coronarienne, ni les consignes données par son médecin traitant lors de la consultation du 6 mars. 

L’absence de prescription du traitement antiagrégant par le centre hospitalier, non rattrapée par le médecin traitant et son remplaçant, a favorisé la constitution d’un infarctus du myocarde antérieur par thrombose du stent de l’IVA, puis la survenue d’un accident vasculaire cérébral lié à un thrombus intracardiaque.

Au regard des éléments ci-dessus, la Commission estime que ces comportements fautifs ont fait perdre une chance au patient d’éviter une thrombose du stent et donc l’infarctus du myocarde et du fait de la migration d’un thrombus intracardiaque, un accident vasculaire cérébral, évaluée à 80 %.

Cette perte de chance doit être répartie à hauteur de :

  • 40 % pour le centre hospitalier,
  • 20 % pour le médecin traitant,
  • 20 % pour son remplaçant (…)"

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