Analyse d'un événement indésirable

Garder la mémoire des actions menées en matière de repérage, d'analyse, de plan d'action et de suivi des événements indésirable grave.

Constitue un événement indésirable associé aux soins, tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé, survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement.

La survenue d'un tel événement implique, une fois repérées, d'analyser les causes, d'atténuer ou de supprimer les effets dommageables pour le patient et de mettre en œuvre les mesures permettant d'éviter qu'il se reproduise.

La méthode ALARM (FM 431) utilisée seule, est un outil de première intention en termes de facilité de mise en œuvre dans le cadre d'une démarche collective et structurée d'analyse d'un événement indésirable. Ceci sur la base du modèle du modèle de Reason avec ses sept champs successifs (facteurs successivement liés au patient, aux tâches à accomplir, aux professionnels impliqués, à l'équipe, à l'environnement de travail, à l'organisation et au management, au contexte institutionnel). Elle permet de mener de manière exhaustive l’interview d’une équipe en s’assurant ainsi que tous les types de causes ont été explorés.

 La méthode arbre des causes est un autre outil complémentaire à ALARM qui permet en utilisant la méthode des "pourquoi" successifs et en construisant l’arbre que les causes identifiées par l’interview ALARM ont bien été explorées en profondeur (causes des causes des causes). Il permet aussi, grâce à la représentation graphique, d’identifier le positionnement le plus efficace des barrières. Cette méthode a été très utilisée seule dans le domaine des risques professionnels. La combinaison interview ALARM et arbre des causes est extrêmement performante (un enchaînement de causes peut en soit constituer une cause)

Développée par Charles Vincent et son équipe, publiée en 1998 (Vincent, Taylor-Adams et Stanhope, BMJ 1998 316 :1154-1157), cette méthode est inspirée directement du modèle des plaques ou "de fromage suisse" de Reason.