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Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE) - Fiche méthode 710
La sécurité des soins est une affaire de chaque membre de l’équipe, dont le patient fait intégralement partie. Mais aujourd’hui les soins sont plus fragmentés, chacun portant une partie des savoirs. Les patients eux-mêmes sont plus avertis et mieux informés car ils ont accès à de multiples sources, en particulier à Internet. Il est donc encore plus important de mieux communiquer et de mieux se coordonner.
La démarche PACTE permet une prise de conscience de l’importance des Facteurs Humains et Organisationnels pour rendre l’équipe plus sûre et efficace et lui permettre ainsi d’évoluer d’une équipe d’experts vers une équipe experte en y intégrant le savoir du patient !
Sommaire
Pourquoi s'intéresser à l'équipe ? Quels sons les enjeux ?
ENEIS 2009 : le facteur équipe représente 50 % des causes profondes des EIG évitables survenant durant l’hospitalisation. Près de 70 % des événements sentinelles analysés par la Joint Commission font apparaître comme cause racine un problème de communication.
Le travail d’équipe sécurise la PEC du patient et améliore la culture sécurité avec 27 % de réduction du turnover infirmier (Dimeglio, 2005)1 une diminution des erreurs médicales de 31 % à 4 % (Morey, 2002)2.
Le score moyen pour les 12 domaines de la culture sécurité augmente de 9 % des réponses positives après la formation PACTE (Jones F, 2013)3.
Enfin, la participation a un programme de team training dans un bloc opératoire diminue de 18 % la mortalité après 2 ans d’efforts (Hôpitaux des Vétérans aux Etats-Unis). "Aujourd’hui les soins sont plus fragmentés car chacun porte une partie des savoirs qu’il faut partager. Il est donc plus important de communiquer et de partager. Les patients sont plus avertis et mieux informés car ils ont accès à de multiples sources" grâce en particulier à Internet.
L’enjeux est donc de faire de la sécurité du patient, une affaire de chaque membre de l’équipe, dont le patient fera partie.
C’est aussi de faire prendre conscience de l’importance des Facteurs Humains et Organisationnels pour rendre l’équipe plus sûre et efficace.
Il faut donc évoluer d’une équipe d’experts vers une équipe experte !
LES PREREQUIS INDISPENSABLES
L'engagement
L’engagement d’une équipe sur la base du volontariat est indispensable
L’objectif principal qui doit être poursuivi par cette équipe doit être l’amélioration et la sécurisation du service rendu au patient et non le règlement de problèmes internes ou managériaux.
Il est donc nécessaire que :
- le projet principal de l’équipe soit d’améliorer la Sécurité des patients,
- la maîtrise des risques soit un enjeu collectif,
- la construction de l’équipe se fasse autour des compétences non techniques.
Il conviendra de ce fait de choisir de cristalliser (concrétiser) l’action autour d’une prise en charge à améliorer (par exemple améliorer la sécurité des soins dans l’accueil non programmé des enfants arrivés en urgence dans un service de réanimation).
Les acquis diffuseront ensuite forcément aux autres prises en charge.
L’engagement formel (rédaction d’un document d’engagement) du management de la structure : direction d’établissement mais aussi CME
Des moyens seront engagés (formation, temps libéré, parfois achat de matériel, etc.) sur la durée (au minimum 2 ans).
Un soutien institutionnel régulier financier et politique devra être assuré.
Sans cet engagement formel durable, pas de démarrage possible de PACTE qui serait voué à l’échec et au découragement des équipes.
L'organisation
La première étape consiste donc à s’assurer de l’engagement et du volontariat de l’équipe
De manière générale le projet est porté par un professionnel moteur de l’équipe. Celui-ci pourra donc être le pilote de la démarche.
Il s’agit le plus souvent d’un médecin (chef de service ou non) et en général un binôme se constitue naturellement avec un paramédical cadre de santé ou infirmier. Ce binôme pilotera la démarche et constituera autour de lui une petite équipe pluriprofessionnelle au sein du service ou de l’unité.
Une remarque : il vaut mieux commencer au sein d’équipes pas trop pléthoriques, idéalement 40 personnes maximum.
La deuxième étape est d’obtenir l’engagement formel du management institutionnel
Il est préférable de ne rien commencer réellement avant l’obtention du document d’engagement.
Outre l’engagement de la direction et de la CME il faudra s’adjoindre l’aide d’un "facilitateur".
Le facilitateur : il s’agit d’un professionnel extérieur à l’équipe, compétent en matière de démarche qualité et gestion des risques
Il est souhaitable qu’il soit formé à la démarche PACTE. La HAS a habilité un certain nombre de personnes qui ont été spécialement formées à PACTE.
Il s’agit de professionnels de la qualité et ou des risques d’établissements de santé ou de structures d’appui régionales. A défaut un membre de l’équipe qualité-risque de l’établissement peut jouer ce rôle.
Il apportera une aide méthodologique et assurera le cadencement de la démarche ainsi que le lien avec la direction de la structure.
Il intervient beaucoup au début puis régulièrement tous les mois pour des points d’étapes et des réajustements.
LES ETAPES DU PROJET4
Première étape : définir la problématique
Autrement dit, cela consiste à se mettre d’accord sur la prise en charge que l’on souhaite sécuriser.
Le champ doit en être précis, pas trop large avec des objectifs atteignables.
Il est aussi indispensable de prévoir avant même de commencer des éléments de mesure afin d’évaluer l’impact sur la sécurité du processus choisi.
Il est néanmoins possible de décider de ces indicateurs après la phase diagnostique.
Seconde étape : la phase diagnostique
Il convient de définir la problématique. Autrement dit, cela consiste à se mettre d’accord sur la prise en charge que l’on souhaite sécuriser.
Le champ doit en être précis, pas trop large avec des objectifs atteignables. Il est aussi indispensable de prévoir, avant même de commencer, des éléments de mesure afin d’évaluer l’impact sur la sécurité du processus choisi.
Il est néanmoins possible de décider de ces indicateurs après la phase diagnostique.
L'enquête culture sécurité5
Elle permet de connaitre la perception de l’équipe concernant la sécurité des soins. Son résultat sera exploité avant le CRM. Pour être efficace elle doit collecter les réponses d’au moins 80 % des membres de l’équipe.
Le CRM (Crew Ressource Management) ou MTT (Médical Team Training)
C’est une étape déterminante.
Elle doit être réalisée par un professionnel expérimenté entrainé au MTT selon la méthode strictement définie par la HAS.
Elle consiste à réunir toute l’équipe pluriprofessionnelle en une ou deux fois (en fonction de l’effectif de l’équipe mais en s’assurant toujours de la pluriprofessionnalité).
La séance de CRM dure 4 heures en huis clos et a pour objectif de se dire collectivement : "quelle type d’équipe sommes-nous ?".
Première partie |
Une banque de cas cliniques par spécialité existe : SAU, chirurgie, radiologie..., ainsi que de petits films situationnels. Le principe est de débriefer avec l’équipe autour de différents thèmes : comment sommes nous face à ?, la communication entre les professionnels, avec le patient, la coopération, l’intégration des nouveaux, la gestion de l’intérim, le portage de l’alerte, la gestion du retour d’expérience, le stress. A l’issue de chaque thème l’équipe contractualise sur des points d’amélioration. |
Deuxième partie |
Chaque professionnel est incité en petits sous-groupes homogènes à verbaliser ce qu’il attend des autres professions (ce que le médecin attend de l’IDE et vice versa) mais aussi ce que chacun pense qu’on attend de lui. Ces positions sont confrontées et discutées. Cette étape est souvent très déstabilisante mais salutaire. |
Synthèse |
Le plan d’action construit tout au long de la séance est synthétisé et validé sans oublier de le concrétiser autour du processus de prise en charge choisi. Si deux séances sont organisées, la cohérence des résultats est recherchée et le plan d’action finalisé. A ce stade il est donc possible d’identifier un ou deux indicateurs de suivi mais il est aussi important que l’équipe PACTE décrive précisément son projet sous forme de monographie ou de fiche projet. Cela aidera ensuite à tenir le cap, en particulier au grés du turn-over inévitable sur une période de 2 ans. |
Troisième étape : la phase de mise en œuvre
Le groupe de travail PACTE, animé par le binôme de pilotage et soutenu par le facilitateur, met en œuvre des actions validées à l’issue de la phase diagnostique. Il communique sur le lancement du projet au sein des différentes instances comité de pilotage qualité, CME, CSIRMT, CDU, etc.
Ces actions peuvent consister en sessions de formations (par exemple sensibilisation à la déclaration et à la gestion des EIG), des actions en vue de développer la communication entre professionnels ou avec le patients (formation en simulation au SAED6), à l’entretien d’informations avec le patient Teach back ou "Faire dire"7), etc.
Ces actions peuvent aussi concerner des modifications dans l’organisation du travail en vue d’améliorer la sécurité (par exemple la gestion de l’interruption de tâches, fiche méthode 603).
La tenue des indicateurs du processus peut aussi commencer en comportant une mesure de départ puis une périodicité définie (par exemple tous les 6 mois).
Dans le domaine de l’évaluation, la réalisation d’un ou plusieurs patients traceurs du processus considéré, est très utile pour étudier les pratiques collaboratives. Il est aussi possible d’utiliser le "module d’évaluation des pratiques collaboratives"8 dérivé du patient traceur.
Réalisé en amont et en aval du projet, il permet d’évaluer la cohésion d’équipe selon 4 axes :
- communication,
- implication du patient dans ses soins,
- synergie de l’équipe,
- gestion des risques.
Une lettre, un bulletin périodique ou un affichage actualisé peuvent être réalisés au sein de l’équipe pour maintenir l’information sur l’avancement du projet ainsi que la motivation.
Quatrième étape : la phase de mesure et de clôture
Evaluation et réajustement
A l’issue de la première années un bilan intermédiaire est réalisé et concerne :
- la dynamique du projet : engagement de l’équipe, soutien pérenne du management, aide et recours efficace du facilitateur, régularité de l’engagement des actions, satisfaction de l’équipe, des patients ;
- l'interprétation du relevé des indicateurs, identification des éventuelles difficultés ;
- la communication des résultats dans les différentes instances ;
- le réajustement du projet en fonction, en particulier des éléments dysfonctionnant ou des problèmes.
Clôture du projet
A l’issue de 18 à 24 mois le programme PACTE est considéré comme terminé. En particulier, l’outil d’évaluation des pratiques collaboratives réitéré marquera la fin du programme et permettra d’obtenir le certificat PACTE.
Les enseignements seront alors tirés de la démarche, les actions réussies d’amélioration de la sécurité sont pérennisées et éventuellement étendues aux autres prises en charge.
Exemples de démarches
Consulter le rapport intermédiaire de janvier 2016 de la HAS présentant le retour d’expérience de toutes les structures expérimentatrices9.
Commentaire
Si une équipe souhaite une reconnaissance externe par la HAS, alors elle devra le faire savoir en s’inscrivant sur la plateforme Pacte sur le site de la HAS.
Ces éléments seront pris en compte dans la procédure de certification10.
Cependant, la démarche CRM et évaluation des pratiques collaboratives peut très bien être réalisée en dehors de PACTE, le projet est alors moins lourd à mener.
Pour aller plus loin
Si vous souhaitez réaliser un diagnostic CRM et évaluation des pratiques collaboratives, la Prevention Médicale peut vous accompagner. Le Docteur Marie-Christine MOLL est habilitée animatrice PACTE. Elle a contribué au sein de la HAS et de son CHU d’origine à la mise en œuvre et à l’expérimentation PACTE et Patient traceur. Nous vous invitons à adresser votre demande à l'adresse suivante : contacts@prevention-medicale.org |
Notes