Une réponse plutôt négative venant du Royaume-Uni : Les interventions basées sur le LEAN management sont de plus en plus populaires en médecine. Cette revue de littérature essaie de mesurer l’effet réel du LEAN dans les hôpitaux anglais. 12 études sont retenues comme assez complètes. Parmi celles-ci, 5 utilisent une approche classique avant/après, une est multi-sites, une relève de la recherche-action, une porte sur les modes de défaillances, une porte sur les données des rapports annuels, et la dernière est une méta-analyse. 6 études évaluent la faisabilité sur le long terme. Malgré des succès locaux et d’un certain enthousiasme, la lecture donne plutôt l’impression d’un manque de rigueur dans l’évaluation, et la démonstration de la faisabilité et efficacité sur le long terme n’est pas acquise, aucun test statistique n’étant positif dans ce sens.

Woodnutt S., Is Lean sustainable in today's NHS hospitals? A systematic literature review using the meta-narrative and integrative methods, International Journal for Quality in Health Care, Volume 30, Issue 8, 1 October 2018, Pages 578–586, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy070

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Un cas devenu banal et qui soulève des questions :

Presque un patient US sur 5 enregistre la consultation aux USA, et plus de 3 sur 5 disent l’envisager dans le futur. Les médecins sont sans surprise plutôt gênés, même s’il se trouve quelques confrères qui encouragent la pratique. Les hommes, les jeunes et les étrangers mal à l’aise dans la langue sont les plus nombreux à le pratiquer. D’un autre côté, 28% des docteurs enregistrent aussi leur consultation. L’accès à la ré-écoute de la consultation peut aider le patient à être plus observant, et à mieux comprendre l’information délivrée, sans pression émotionnelle. Ces pratiques varient selon les spécialités médicales ; elles sont plus nombreuses en oncologie, et en médecine de rééducation, et plus rares en médecine générale. Seulement 1 patient sur 10 se voit proposer cette possibilité par son médecin.

Les médecins résistants à la pratique arguent du risque de réutilisation dans un but juridique de plaintes, mais objectivement c’est plutôt l’absence d’information ou de compréhension qui conduit à un plus grand risque de plainte. Une autre crainte est la confidentialité des propos enregistrés. Le Canadian Medical Protestive Association (CMPA) conseille de bien clarifier ce point avec le patient avant toute pratique, et d’arrêter l’enregistrement chaque fois que le patient le réclame. Moins d’un patient sur 20 dit avoir enregistré sans autorisation du médecin, mais presque 1 sur 10 dit qu’il pourrait le faire dans le futur. Les auteurs plaident pour un encadrement rapide de ces pratiques émergentes.

Vogel L., Doctors conflicted about patients recording clinical visits, CMAJ, October 18, 2018

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Un court article dans une revue infirmière US nous rappelle les chiffres des erreurs de sites en chirurgie aux USA : une fréquence de 1/ 112.000 actes chirurgicaux, dont 1225 cas ont été analysés entre 2009 et 2016.

La première cause est un défaut de communication, interruption au moment du contrôle, parfois un dossier mal rempli, ou des examens radiologiques confus ou absents. Les marquages par le chirurgien et questionnements habituels par l’équipe infirmière sont d’autres barrières. La faible fréquence ajoute à la difficulté de la prévention, car dans les procédures et barrières sont (trop ?) nombreuses, répétitives, et rapidement routinières ouvrant la voie à une sur-confiance et une plus faible efficacité de chacune d’entre elles. Malgré tous ces efforts et peut être en partie à cause de toutes ces efforts, le taux résiduel d’erreurs ne bouge plus beaucoup depuis plusieurs années.

Tena R. , League S., Brennan J., MSN Preventing wrong site, wrong procedure, wrong patient errors, Nursing Made Incredibly Easy!: May/June 2018 - Volume 16 - Issue 3 - p 10–13

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Etude Espagnole AVANT - APRES sur un CHU de Madrid de 1200 lits qui évalue l’impact de l’arrivée des dossiers patients électroniques sur la qualité des documents automatiquement disponibles pour la sortie du patient (résumé d’hospitalisation notamment), et sur le codage DIM des soins reçus (étude conduite entre 2010 et 2014).

200 documents de sorties inclus dans l’étude. Après adoption du dossier électronique, les contenus sont de meilleure qualité, mais plus longs et plus difficiles à lire (P < 0.001). Le nombre moyen de diagnostics codés par le DIM est à la hausse, 9,48 avant l’arrivée des dossiers électroniques, 10,77 après même en incluant les ajustements de données (P < 0.001).
Le bénéfice global est donc réel, même si l’usage peut être décevant à cause d’un degré moindre de synthèse.

Bernal J. , DelBusto S., García-Mañoso M.,de Castro Monteiro E., Moreno A., Varela-Rodríguez C., Ruiz-lopez P.; Impact of the implementation of electronic health records on the quality of discharge summaries and on the coding of hospitalization episodes, International Journal for Quality in Health Care, Volume 30, Issue 8, 1 October 2018, Pages 630–636, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy075

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Le NHS Anglais a mis en service des alertes envoyées aux institutions médicales quand des indicateurs clés se dégradent et signent une dégradation de la Qualité et la Sécurité. Il s’agit notamment du système national de surveillance de la mortalité. Ce système déclenche une alerte quand la mortalité d’un hôpital / groupe d’hôpitaux (trust) dépasse une valeur de risque dans un des 122 actes/ diagnostics surveillés (par une logique de traitement par courbe cumulative- CUSUM- qui intègre les variations aléatoires et détecte assez vite les sorties anormales de ces variations, le plus souvent au-delà de deux fois les résultats habituels). Avec CUSUM, l’alerte peut soit déclencher sur une dérive lente soit sur une dérive brutale.

Entre 2007 et 2016, 860 alertes ont été ainsi envoyées par le régulateur à 135 hôpitaux anglais.  L’étude se concentre sur 204 de ces alertes portant sur 85 hôpitaux en essayant de comprendre ce qui a suivi l’alerte au niveau de l’hôpital. Plus les alertes étaient multiples sur le même hôpital, moins les hôpitaux ont conduit d’actions spécifiques ; c’est surprenant, mais peut être à comprendre par le fait que les multi-alertes sont plutôt en lien avec des variations cumulées lentes et que les hôpitaux concernés ont considéré souvent comme des cas mixtes liés à l’évolution de leur recrutement patient, et donc sans obligation de changer quoi que ce soit. Une autre étude s’est penchée sur l’évolution (espérée à la baisse) de la mortalité après réception d’une alerte. La mortalité ajustée diminue effectivement de 61% dans les 9 mois suivants, avec une baisse brutale de 38% presque immédiatement (le mois suivant l’alerte) pour revenir vers la mortalité ‘normale’ dans les mois suivants. Cette réduction est sans doute liée à des actions spécifiques, ce qui sous-tend qu’il y avait bien des problèmes de qualité dans les prises en charge avant l’alerte (notamment dans les cas des infections). On doit dire aussi qu’on n’est jamais à l’abri de biais de codages qui suivent l’alerte et la réaction, par exemple avec des actions qui font déclarer plus de sepsis jusque-là peu déclarés, ce qui change plus ou moins involontairement les calculs de risque.

Marang-van de Mheen PJ, Abel GA, Shojania KG Mortality alerts, actions taken and declining mortality: true effect or regression to the mean? BMJ Qual Saf  Published Online First: 08 October 2018. doi:10.1136/bmjqs-2018-007984

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Ma Santé 2022 : Malus financiers en cas de mauvaise qualité et aides aux urgences débordées par les consultations de médecine générale (AMP news).

Les députés ont avalisé (entre autres) deux dispositions importantes pour la qualité des soins dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 :

• L’institution prévoit à compter de 2020 une pénalité sanctionnant les établissements de santé affichant des résultats insuffisants en matière de qualité des soins.
• La création d’un forfait de coordination pour inciter les services d'urgence hospitaliers à réorienter des patients vers la médecine de ville. L'amendement crée un article additionnel après l'article 29, prévoyant que "la réorientation d’un patient effectuée par un service et/ou une unité d’accueil et de traitement des urgences peut donner lieu à la facturation, par les établissements de santé [...], d’une prestation d’hospitalisation [...]". Il vise évidemment à alléger les urgences des cas les plus simples relevant de la médecine générale, et à augmenter la qualité et la sécurité des soins aux ‘vraies urgences’.

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Un pas décisif pour infléchir les pratiques :

Le modèle historique de la Qualité de Donadébian a 50 ans si l’on se réfère à sa première publication. Il a forcément vieilli en même temps que le modèle de santé changeait. Un des points qu’il faut aujourd’hui mieux prendre en compte est la disponibilité d’une information numérisée pour les indicateurs qualité, qui permet à la fois l’accès à une masse d’informations, un recueil automatisé, et surtout un recueil en continu. Dans cet éditorial, les auteurs illustrent ces changements sur deux articles publiés dans le même numéro. Un premier article, Mexicain, porte sur la mise en place de 5 indicateurs qualité recueillis par voie électronique en continu en néonatalité et qui ont permis des progrès rapides à l’échelle du pays (dont le risque reste 10 fois plus grand dans ces pays en voie de développement). Une seconde étude, Australienne, utilise aussi ces nouvelles capacités informatiques pour lutter contre la sur-prescription d’antibiotiques (bien plus élevée que dans les autres pays occidentaux) en renvoyant une image continue aux prescripteurs de leurs pratiques (appelés @referrals, - sentinelles électroniques).

Yi-Hsin Elsa Hsu, Ya-Ting Yang; Solve the problems for better health—from quality indicators to system audits, International Journal for Quality in Health Care, Volume 30, Issue 8, 1 October 2018, Pages 577, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy205

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Le Primary Care Patient Measure of Safety (PC PMOS) est conçu pour capturer le "feedback" patient sur les facteurs affectant la sécurité en soins primaires.

Les résultats portent 490 patients adultes de 9 cabinets pluri-professionnels du grand Manchester représentant 114 professionnels et une patientèle de 95844 patients.

Tous les professionnels ont d’abord été invités à répondre à un questionnaire de culture de sécurité (Agency For Healthcare Research Quality Medical Office Survey -AHRQ-MOQ), puis chaque maison polyvalente se devait de recruter 50 patients volontaires pour remplir le questionnaire PC PMOS. Ce document de 50 questions évalue les facteurs contribuant à la sécurité en soins primaires, organisés en 15 sous sections qui incluent l’accès, la communication, la continuité des soins, la dignité et respect de la personne, l’équipement, le flux d’information, l’organisation et le planning des soins, la prise en compte des facteurs propres au patient, l’environnement physique, les rapports à l’hôpital, l’équipe, les résultats médicaux, et la formation du personnel.

Les résultats montrent hélas une faible validité convergente du questionnaire de culture de sécurité vu par les soignants, et des perceptions patientes sur la structure de soins. Après filtrage et analyses segmentaires du PC PMOS, l’étude conclue à 28 items du PC PMOS raisonnablement prédictifs d’un diagnostic de bonnes pratiques sûres de soins par les patients et suffisamment discriminants entre structures de soins. Les 22 autres items ont été retirés de la forme finalement préconisée en routine (ces items retirés concernent particulièrement l’évaluation de la communication, la performance des équipes de soins, et les facteurs spécifiques aux patients).

Giles SJ, Parveen S, Hernan AL Validation of the Primary Care Patient Measure of Safety (PC PMOS) questionnaire BMJ Qual Saf  Published Online First: 18 October 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2018-007988

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Les systèmes de signalement n’ont pas été à la hauteur des attentes ; ils devaient révéler les problèmes et les risques dans le système, mais ils ont démontré leur très faible efficacité. Les auteurs suggèrent de plutôt considérer le parcours patient, et de relire les évènements de ce parcours, forcément sur une période longue, remis dans le contexte de la vie réelle et du ressenti des patients, des erreurs et des récupérations.

Trbovich P, Vincent C From incident reporting to the analysis of the patient journey

BMJ Qual Saf  Published Online First: 18 October 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008485

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Analyse rétrospective sur 4 années dans un CHU Anglais des ‘entrées de week-end’ versus ‘entrées en semaine’. Données ajustées.

Les résultats montrent un flux de patients inférieur le week-end par rapport à la semaine, (91/jour vs 120/jour en moyenne), mais une sévérité supérieure des patients, avec plus de transfert immédiat ou secondaire en réanimation (4,2% Vs 3%), une durée d’hospitalisation supérieure (3 jours en moyenne Vs 2j), et moins de sortie le même jour (avec une prise en charge ambulatoire, 17,2% contre 21,9).

Le taux de ré-hospitalisation à 30 jours n’est par contre pas significatif entre les deux conditions une fois les données corrigées. Les données manquantes dans les dossiers sont aussi plus nombreuses le week-end, avec un lien statistique avec une plus grande mortalité de ces patients, et un taux plus important d’hospitalisations (par rapport à une sortie le jour même).

Sun J, Girling AJ, Aldridge C, et al Sicker patients account for the weekend mortality effect among adult emergency admissions to a large hospital trust BMJ Qual Saf  Published Online First: 09 October 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008219

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Les docteurs en difficulté sont à risques pour le patient. L’article parle des programmes mis en place pour corriger cet état et de revenir à des pratiques sûres. Beaucoup de programmes existent avec cet objectif, mais peu ont été évalués. Les auteurs proposent un nouveau programme résultant d’un effort théorique de modélisation des raisons et contenus de ces difficultés. Le programme s’appuie sur un réseau de pairs et de parties prenantes qui assiste le médecin en difficulté en se basant sur le principe de mises en situation par des récits et de cas cliniques (Realist And Meta-narrative Evidence Syntheses—Evolving Standards (RAMESES).

Price T, Brennan N, Cleland J, et al Remediating doctors’ performance to restore patient safety: a realist review protocol BMJ Open 2018;8:e025943. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025943

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